4 курс / Акушерство и гинекология / Шеманаева_Т_В_Эхографическая_и_клинико_морфологическая_оценка_плацентарной-1

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………...……………….5 ВВЕДЕНИЕ………………………………………………….……………………7 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………..14

1.1.Определение понятия и классификация плацентарной недостаточности…………………………………………………….14

1.2.Допплерометрическая оценка плацентарной недостаточности

……………………………………………………………………….21

1.3.Эхографическая оценка внутриутробной инфекции плода……….28

1.4.Эхографическая оценка плаценты и околоплодной жидкости……32

1.5.Эндотелиальная дисфункция в развитии плацентарной недостатоточности. Патогенетические особенности плацентарной недостаточности инфекционного генеза………………………………………36

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………46

2.1. Клиническая характеристика обследуемых женщин………………46

2.2.1.Клиническая характеристика первой основной группы…………………………………………………………………….49

2.2.2.Клиническая характеристика второй основной группы…………………………………………………………………….55

2.2.3.Клиническая характеристика третьей основной группы…………………………………………………………………….59

2.2. Общее обследование…........................................................................63

2

2.3. Специальные методы исследования……………………………………….65

2.3.1.Иммунохимическое исследование……………………………………….65

2.3.2.Иммунологическое исследование………………………………………..66

2.3.3.Эхографическое исследование…………………………………………..67

2.3.4.Морфологическое исследование…………………………………………78

2.3.5.Иммуногистохимическое исследование………………………………...79

2.3.6.Исследование пуповины с помощью метода электронной микроскопии……………………………………………………………………..81

2.3.7.Методы статистического анализа ……………………………………….82

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ……………...84

3.1.Оценка комплексного обследования одноплодной беременности при подозрении на внутриутробную инфекцию и плацентарную недостаточность………………………………………………..........................84

3.2.Оценка комплексного обследования многоплодной беременности при подозрении на внутриутробную инфекцию и плацентарную недостаточность……………………….............................................................138

3.3.Оценка комплексного обследования беременности на фоне ВИЧинфекции при подозрении на внутриутробную инфекцию и плацентарную недостаточность…………………………………………………………….150

3.4.Изучение показателей в околоплодных водах у пациенток основной и контрольной групп…………………………………………………………….158

3.5.Изучение показателей маркеров эндотелиальной дисфункции у пациенток основной и контрольной групп…………………………………..160

3

3.6.Метод электронной микроскопии у пациенток основной и контрольной групп…………………………………………………………………………….162

3.7.Иммуногистохимическое исследование плаценты……………………...174

Глава 4. Обсуждение результатов исследования………….............................188

ВЫВОДЫ……………………….………………………………………………209

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ….……………………………………212

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………..……………………………………….215

ПРИЛОЖЕНИЕ………………………………………………………………..250

4

Список сокращений

АП – артерия пуповины АГ – артериальная гипертензия

АГП – антенатальная гибель плода АЖ – амниотическая жидкость ВИЧ – вирус иммунодефицита ВП – венозный проток ВСД – вегето-сосудистая дистония

ВУИ – внутриутробная инфекция ГЦ – гидроцефалия

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ДЦП – детский церебральный паралич ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИЛ – интерлейкин

ИППП – инфекции, передающиеся половым путем ИР – индекс резистентности ИЦН – истмико-цервикальная недостаточность ИФН – интерферон КСК – кривая скорость кровотока КТГ – кардиотокография МА – маточная артерия

МАРК – митогенактивированная протеинкиназа ММП – матриксная металлопротеиназа НИВП – неиммунная водянка плода ОРЗ – острое респираторное заболевание ОСК – объемная скорость кровотока ПИ – пульсационный индекс

ПИОВ – преждевременное излитие околоплодных вод ПН – плацентарная недостаточность

ПНИГ – плацентарная недостаточность инфекционного генеза ППК – плодово-плацентарный кровоток ПЦР – полимеразно-цепная реакция СДО – систоло-диастолическое отношение СТБ – синцитиотрофобласт СМА – средняя мозговая артерия

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

ССС – сердечно-сосудистая система СТЦ – синцитиотрофобласт

ЦДК – цветовое допплеровское картирование ЦМВ – цитомегаловирус ЦНС – центральная нервная система ЦТБ – цитотрофобласт

5

ФНО – фактор некроза опухоли ЦДК – цветовое допплеровское картирование

ЧСС – частота сердечных сокращений УЗИ – ультразвуковое исследование ФПК – фетоплацентарный кровоток ХА – хориоамнионит

ХВГС – хронический вирусный гепатит С ЭД – эндотелиальная дисфункция ЭК – эндотелиальные клетки ЭС – эндотелиальная строма ЭТВ – эндотелий ворсин

CCL – хемокины

CCR5 – хемокиновые рецепторы CD4+ – Т-хелперы

CD8+ – Т-супрессоры, Т-киллеры

CXCR – хемокиновые рецепторы IgM – иммнуноглобулины

HUVEC – эндотелиальные клетки вены пуповины человека NO – оксид азота

Thl/Th2 – Т-лимфоциты-хелперы

TNF – фактор некроза опухоли

TORCH – Т — токсоплазмоз (toxoplasmosis); О — другие инфекции (others); R — краснуха (rubella); С — цитомегаловирусная инфекция (cytomegalovirus); H — герпес (herpes simplex virus)

Treg Т – регуляторные клетки

VCAM – молекулы клеточной адгезии vWF – фактор Виллебранда

6

Введение

Актуальность

Плацентарная недостаточность (ПН) занимает ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности и является актуальной проблемой современного акушерства. Частота плацентарной недостаточности составляет 49% в структуре акушерских осложнений [11, 81, 38, 142, 153, 159, 168, 169]. К тяжелым осложнениям беременности относится и внутриутробная инфекция (ВУИ), которая обнаруживается вместе с плацентарной недостаточностью и существенно влияет на перинатальные исходы. Одним из проявлений плацентарной недостаточности является задержка внутриутробного роста плода (ЗВУР). Этот синдром, по данным разных авторов, встречается от 2,4 - 31,1% случаев [4, 11, 32, 74, 80, 81, 84, 86, 38, 99, 142, 152, 156, 181, 162, 165]. Инфекционный генез в происхождении плацентарной недостаточности значительно осложняет течение беременности, усиливает тяжесть синдрома задержки роста плода, ухудшает прогноз здоровья новорожденного [45, 110, 112, 119, 130, 155, 132, 176, 184].

Исследования последних лет показали, что основным путем профилактики тяжелых осложнений, перинатальной заболеваемости и смертности является своевременное прогнозирование, ранняя диагностика и коррекция патологического течения беременности [2, 4, 7, 9, 149, 23, 28, 56, 106, 105, 118, 123, 124, 154, 157, 171]. В этой связи существенное значение приобретают методы лабораторного, инструментального и динамического контроля за состоянием фетоплацентарного комплекса, особенно в группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности. Методы диагностики плацентарной недостаточности инфекционного генеза в клинической практике не имеют четкого алгоритма использования и не решают важной задачи типирования варианта и тяжести процесса. По

7

настоящее время не существует единой точки зрения на патогенетические и морфологические признаки инфекции в плаценте и у плода. Отсутствуют правила применения на практике известных инструментальных и лабораторных методов обследования при беременности для выявления инфекционного влияния на плод. В литературе отсутствуют маркеры и критерии, позволяющие предполагать плацентарную недостаточность инфекционного происхождения. Диагностика внутриутробной инфекции и особенно выявление плацентарной недостаточности инфекционного генеза является сложной клинической задачей, решение которой требуют современное акушерство и перинатология [14, 17, 78, 75, 76, 81, 84, 90, 164, 37, 109, 120, 153, 159, 177, 183].

Целью исследования явилась разработка диагностических критериев выявления сочетания внутриутробной инфекции у плода и плацентарной недостаточности.

Для достижения поставленной цели сформулированы задачи. Задачи исследования:

1.Изучить современные возможности ультразвуковой диагностики в определении сочетания антенатальных инфекционных повреждений у плода с плацентарной недостаточностью инфекционного генеза.

2.Выявить ультразвуковые критерии в картине фетоплацентарного комплекса, свидетельствующие о плацентарной недостаточности инфекционного генеза.

3.Определить сроки беременности для выявления допплерометрических маркеров в плодово-плацентарной гемодинамике, указывающие на плацентарную недостаточность.

4.Изучить особенности ультразвуковой картины при беременности на фоне ВИЧ-инфекции.

8

5.Разработать алгоритм эхографического обследования беременных, при подозрении на плацентарную недостаточность инфекционного генеза.

6.Оценить возможности комплексного эхографического обследования при многоплодной беременности с возможной внутриутробной инфекцией.

7.Определить роль маркеров эндотелиальной дисфункции (фактора Виллебранда, VCAM, оксида азота), изменений в сосудах пуповины в развитии и оценке плацентарной недостаточности инфекционного генеза.

8.Оценить характер морфологических изменений в плаценте при плацентарной недостаточности инфекционного генеза.

9.Изучить уровень плацентарного апоптоза и пролиферации при неосложненной беременности и беременности на фоне плацентарной недостаточности инфекционного генеза.

Научная новизна

Впервые определены клинико-инструментальные особенности плацентарной недостаточности инфекционного генеза во время беременности. Предложены эхографические, допплерометрические и клинические критерии оценки степени ее тяжести. Впервые на основании морфологической и гистохимической оценки плацент разработана качественная эхографическая картина структуры плацентарной ткани, сопровождающая плацентарную недостаточность инфекционного генеза. Предложена новая классификация, отражающая степень тяжести плацентарной недостаточности с использованием методических приемов, которые рекомендуются ведущими международными профессиональными организациями: ISUOG, WFUMB. Использование технологии объемного ультразвука 3D/4D позволило впервые показать в работе значение исследования пуповины (ее прикрепления и степени ее извитости), а также более тщательное выявление плодовых маркеров внутриутробной инфекции

9

(кальцификатов, мелкоочаговых некрозов паренхиматозных органов). Впервые в совокупности изучены ультразвуковые, клинические и морфогистохимические особенности течения плацентарной недостаточности при наличии ВИЧ-инфекции и беременности. В работе подтверждается эффективность стандартной терапии у беременных с ВИЧ-инфекцией и показано её положительное профилактическое влияние на развитие плацентарной недостаточности. По новому проанализированы особенности течения внутриутробной инфекции при многоплодной беременности и развитии плацентарной недостаточности инфекционного генеза в зависимости от вида многоплодной беременности. Разработан новый клинико-эхографический алгоритм, позволяющий впервые выделить наличие инфекции у плода уже в сроках 18-22 нед. беременности при проведении стандартного скринингового исследования во втором триместре, и предложены показания для аргументированной госпитализации. Показана отчетливая зависимость между сроками манифестации плацентарной недостаточности при внутриутробной инфекции и тяжестью инфекционных осложнений у новорожденных. Впервые с применением иммуногистохимического исследования изучены молекулярнобиологические маркеры апоптоза, пролиферации, изменение которых, в сочетании с развивающейся эндотелиальной дисфункцией на фоне влияния инфекционного фактора, приводят к гипоксическим и морфофункциональным изменениям в плаценте, следствием которых являются гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод.

Практическая значимость

Проведенное комплексное исследование плацентарной недостаточности инфекционного генеза и внутриутробной инфекции у плода с применением современных методов допплерометрии и эхографии (3D/4D,

10