4 курс / Акушерство и гинекология / Шеманаева_Т_В_Эхографическая_и_клинико_морфологическая_оценка_плацентарной-1

2.3.6. Исследование пуповины с помощью метода электронной

микроскопии.

Проведено морфологическое исследование пуповин новорожденных с гестационным сроком 23-40 недель методом электронной микроскопии. Для минимизации внешних воздействий пуповины были получены в течение первых 10 минут после родов. Из каждой пуповины ближе к плаценте выделен участок длиной 3 см, отмыт физиологическим раствором, затем вырезан круговой сегмент толщиной 3 мм (содержащий 2 артерии и вену) и помещен во флакон с глицерофосфатом.

Процедура постановки морфологического анализа.

Кусочки ткани величиной 3×1×1 мм фиксировались забуференным 2% глютаровым альдегидом при 4ºС не менее 48 часов, далее промывались в 0,1 М какодилатном буфере в течение 1 часа. Кусочки ткани обезвоживали этанолом повышающейся концентрации, переводили в абсолютный ацетон и заливали в смесь смол эпон-аралдит 1:2. По окончании полимеризации из залитой в смолу ткани приготавливали полутонкие срезы толщиной 1-1,5 мкм. Срезы окрашивали трехцветным методом метиленовый синий – азур II

– основной фуксин. При светооптическом просмотре полутонких срезов прицельно выбирали участок стенки пуповинной артерии и приготовляли ультратонкие срезы толщиной 25 нм на ультрамикроскопе LKB (Швеция). Ультратонкие срезы контрастировали 4% спиртовым раствором уранилацетата и 0,4% водным раствором цитрата свинца. Препараты исследовали под электронным микроскопом Philips (Нидерланды) при различном увеличении.

81

2.3.7. Методы статистического анализа.

Статистическую обработку полученных данных производили по общепринятому методу вариационной статистики с вычислением средней арифметическую величины (М), ошибки средней арифметической (m), стандартного отклонения (SD).

Для определения достоверности разности средних величин использовался критерий Стьюдента (t) для выборок разного объема (n).

Для определения достоверности разности средних величин использовался критерий Стьюдента (t) для выборок разного объема (n).

m1, m2 – средние ошибки средних величин, n1, n2 – объем выборок

При величине t равной или большей 2 выявленные различия считали достоверными. При количестве наблюдений меньше 30, "t" оценивали на основании определения степеней свободы (n=n +n -2). Затем производили вычисление вероятности ошибки (р). При p<0,05 или 0,01 наблюдаемые различия достоверны.

Соотношения правильно диагностированных пациентов носят названия чувствительности и специфичности клинического исследования. Чувствительность (Se) = a/(a+c) x 100%

Специфичность (Sp) = d/(b+d) x 100%

Чувствительность (sensitivity) - доля позитивных результатов теста в группе (в популяции) больных пациентов.

Специфичность (specificity) – доля негативных результатов теста в

группе здоровых пациентов.

82

a.– больные, выявленные с помощью теста (истинно положительные)

b.– здоровые, имеющие положительный результат теста (ложно положительные)

c.– больные, не выявленные с помощью теста (ложно отрицательные)

d.– здоровые, имеющие отрицательный результат теста (подлинно отрицательные).

Прогностичность положительного результата = а разделенное на (а+b) Прогностичность отрицательного результата = d разделенное на (с+d). [47, 133, 145].

83

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Проведен проспективный анализ 1298 ультразвуковых исследований в 358 случаях одноплодной беременности, сопровождавшихся верифицированной внутриутробной инфекцией плода и плацентарной недостаточностью (первая основная группа), а также 280 случаев с физиологически протекающей одноплодной беременностью (первая контрольная группа). В анализе случаев использованы данные ультразвуковой диагностики плацентарной недостаточности и внутриутробной инфекции у плодов, клиническая оценка состояния новорожденных, морфологические характеристики последов женщин.

3.1. Оценка комплексного обследования одноплодной беременности при подозрении на внутриутробную инфекцию и плацентарную

недостаточность.

Для оценки особенности течения беременности с плацентарной недостаточностью и внутриутробной инфекцией использован комплексный ультразвуковой метод диагностики. В нашем исследовании использовались 4 различные функции современного ультразвука: 2D-сканирования, 3D/4D сканирования плода, плаценты, пуповины, ЦДК, а также спектральная допплерометрия для оценки кровотоков в фетоплацентарном комплексе.

В ходе проведенного исследования установлено, что объемный ультразвук значительно расширил диагностические возможности метода. 3D/4D ультразвуковая диагностика позволила более надежно визуализировать место отхождения пуповины от плаценты (при помощи 2D режима – в 77,6% случаев; при помощи 3D/4D режима – в 100% случаев), а также оценивать степень ее извитости (при помощи 2D режима – в 62,8% случаев; при помощи 3D/4D режима – в 100% случаев).

84

Указанная разница при использовании 2D режима обусловлена наличием маловодия, повышенным весом пациентки, расположением плаценты.

Использование трехмерного ультразвукового исследования позволило получить полную информацию о наличии объемных образований (очаги некрозов), а также мелких (1-3мм) объектов (кальцификатов), возникших у плода при наличии внутриутробной инфекции (при использовании 2D режима – в 58% случаев; при помощи 3D/4D – в 96% случаев). Особенностью объемного ультразвука явилась возможность аппаратного наведения плоскости сканирования в исследуемом объекте (части плода) в виртуальном режиме сразу после произведенного сканирования в режиме реального времени.

Для оценки особенностей эхографической и клинико-морфологической картины течения беременности женщины разделены на две подгруппы: 1-я подгруппа – 124 женщины, у которых произошло родоразрешение на сроках 23-27 недель 6 дней гестации и 2-я подгруппа – 234 женщины, у которых роды произошли на сроках 28-40 недель гестации. В первой основной группе отмечены различные исходы беременности (таблица 8).

Таблица 8. Исходы беременности в первой основной группе (n=358).

Внутриутробная инфекция является фактором риска развития перинатальной заболеваемости и смертности. В ходе проведенной работы

85

выявлен высокий процент антенатальной гибели плода и постнатальной гибели новорожденного в обеих подгруппах (30%).

Произведен анализ эхографических особенностей фетоплацентарного комплекса (рисунки 5-7) в первой основной группе (таблица 9).

Таблица 9. Состояние фетоплацентарной системы у беременных первой основной и первой контрольной групп по данным УЗИ.

Примечание: значимость различий при сравнении показателей достоверна (p<0,05): * - при сравнении показателей. Значимость различий при сравнении показателей не достоверна (p>0,05): ** - при сравнении показателей.

В проведенном исследовании отмечено, что трех случаях в 3 триместре беременности нами зафиксирована задержка роста плода 1 степени в 1-ой контрольной группе, которая не была подтверждена неонатологами после рождения.

86

Рисунок 5. Эхограмма 2D. Беременность 23 недели. Маловодие. Скопление околоплодной жидкости в области лица и груди плода.

Рисунок 6. Эхограмма 2D. Беременность 22 недели. Маловодие. Полное отсутствие околоплодных вод.

87

Рисунок 7. Эхограмма 3D. Беременность 22 недели. Маловодие. Мультиплановый стандартный режим. Отхождение пуповины от плаценты.

В нашем исследовании особенности в структуре плаценты не зависели от срока гестации и ее оценки по Grannum. Так, в ходе проведенного исследования обнаружено, что соответствие гестационному сроку степени зрелости плаценты в основной и контрольной группах не имело достоверной значимости (p>0,05). В 1-ой основной группе отмечено соответствие степени зрелости плаценты по Grannum у 278 (77,6%), в 1-ой контрольной группе у 230 (82,1%). В ходе проведенной работы не было выявлено случаев утолщения плаценты.

Отмечены сочетания включений с повышенной эхогенностью на фоне обычной средней эхогенности плацентарной ткани. В проведенном исследовании эти участки не превышали 1 см в диаметре и были множественными (5 и более мм). В редких случаях эти участки достигали 2,5

88

см в диаметре. Наилучший результат отмечен при использовании 3D-режима (в виде объемного образования). Указанные участки оценивались по материнской поверхности плаценты (рисунки 8-12).

Рисунок 8. Эхограмма 2D. Беременность 25 недель. Маловодие. Небольшой участок томбоза в плаценте.

89

Рисунок 9. Эхограмма 2D. Беременность 22 недели. Мелкие инфаркты (включения с повышенной эхогенностью) в плаценте ближе к материнской поверхности.

Рисунок 10. Эхограмма 2D. Беременность 25 недель. Мелкие инфаркты (включения с повышенной эхогенностью) в плаценте ближе к материнской поверхности.

90