4 курс / Акушерство и гинекология / Шеманаева_Т_В_Эхографическая_и_клинико_морфологическая_оценка_плацентарной-1

исследование пуповины, новая структурная оценка плаценты) и морфогистохимии позволили установить основные звенья патогенеза данного осложнения беременности. Разработан алгоритм клиникоинструментального ведения беременности, начиная с 18 недель гестации, при подозрении на ВУИ и ПН. Выделены клинико-инструментальные признаки критического состояния у плода, позволяющие проводить рациональный мониторинг женщин группы высокого риска по инфекции с обоснованными показаниями для госпитализации и формирования рациональной тактики ведения беременности и родов. Разработанные критерии тяжести плацентарной недостаточности инфекционного генеза позволяют значительно усовершенствовать акушерскую тактику ведения у беременных с подозрением на внутриутробную инфекцию. Алгоритмически обоснованные мероприятия по своевременной госпитализации и родоразрешению позволяют снизить перинатальную заболеваемость у новорожденных. Разработанная система оценки показателей маркеров эндотелиопатии (фактора Виллебранда (vWF), VCAM, оксида азота (NO)) у беременных, проводимая комплексно с ультразвуковыми и допплерометрическими исследованиями системы мать-плацента-плод, на практике позволят повысить качество мониторирования состояния фетоплацентарной системы у беременных группы риска по плацентарной недостаточности инфекционного генеза. Установлен характер морфологических изменений в плаценте при плацентарной недостаточности инфекционного генеза и их связь с гемодинамическими показателями в сосудах фетоплацентарного комплекса. Определена роль апоптоза и пролиферации в плаценте. Показана необходимость исследования плаценты при подозрении на инфекцию (забор материала из разных ее участков), позволяющая обеспечить проведение ранней обоснованной патогенетической терапии у новорожденного.

11

Положения, выносимые на защиту

1.Использование новых эхографических технологий в антенатальном мониторинге, а именно: объёмного 3D/4D сканирования, цветового допплеровского картирования, анализа степени нарушений в показателях спектрального допплера, а также характерных изображений внутренних органов плода, позволяют выделить группу беременных с наличием внутриутробной инфекции и плацентарной дисфункции, начиная с 18 недель гестации.

2.Эффективная диагностика плацентарной недостаточности инфекционного генеза основывается на ультразвуковых данных, полученных в результате количественной и качественной оценки плаценты, пуповины, околоплодной жидкости и нарушений гемодинамики на протяжении II и III триместров беременности, что позволяет предполагать тяжесть ее течения.

3.Плацентарная недостаточность инфекционного генеза, протекающая на фоне многоплодной беременности, часто является тяжелой по данным ультразвукового обследования, может сопровождаться антенатальной гибелью одного из плодов, задержкой роста плодов, высокой частотой преждевременных родов, а также тяжестью инфекционных осложнений у новорожденных.

4.Плацентарная недостаточность инфекционного генеза беременных с ВИЧ-инфекцией на фоне антиретровирусной терапии может сопровождаться маловодием и задержкой внутриутробного роста плода. При этом допплерометрические показатели демонстрируют компенсированную и, в редких случаях, декомпенсированную стадии

12

плацентарной недостаточности, что существенно не влияет на число инфицированных новорожденных.

5.Процессы апоптоза и пролиферации определяют развитие и функционирование фетоплацентарного комплекса. Их патологические изменения, а также эндотелиальная дисфункция вызывают комплекс морфофункциональных нарушений в плаценте, участвуя в развитии внутриутробной инфекции и плацентарной недостаточности, начиная со II триместра беременности.

13

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.Определение понятия и классификация плацентарной

недостаточности.

В настоящее время для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности необходимо внедрение новых технологий ведения беременности и родов, основанных на объективной оценке тяжести нарушений [11, 81, 38, 91, 142, 153, 159, 168]. Безусловно, эффективность лечения зависит от комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования с применением современных высокотехнологичных методов. Важен своевременный и дифференцированный подход в тактике родоразрешения [2, 4, 7, 24, 111, 154, 158, 167].

Плацентарная недостаточность – симптомокомплекс, при котором возникают морфофункциональные нарушения в плаценте и у плода, вследствие различных экстрагенитальных, гинекологических заболеваний и акушерских осложнений [11, 20, 77, 33, 81, 38, 91, 142, 153, 159, 168]. При этом нарушается кровообращение плаценты и плода, что сопровождается в ряде случаев задержкой роста плода. Наличие хронической гипоксии плода повышает риск реализации внутриутробного инфицирования [17]. Несмотря на различную природу плацентарной недостаточности в развитии осложнения на фоне инфекции имеются определенные особенности [43, 81, 136, 153, 168]. Действие патологических факторов способствуют активации компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте, с возможной дезорганизацией и угнетением ее функций [29, 100, 101, 142, 227]. Частота развития плацентарной недостаточности у женщин на фоне вирусо-

14

бактериальной инфекции составляет до 60% и зависит от вида возбудителя [36, 37, 58, 89, 90, 124, 177, 183]. По мнению различных авторов, выделяют факторы риска развития плацентарной недостаточности на фоне инфекции: развитие первичного инфицирования во время данной беременности; наличие нескольких инфекционных агентов; отягощенный акушерскогинекологический и инфекционный анамнез; рецидивы инфекции во время беременности и т.д. [10, 13, 15, 29, 45, 78, 62, 122, 128, 166, 161, 176, 269]. Обострение инфекции при беременности и плацентарной недостаточности в 70% случаев в раннем неонатальном периоде у новорожденных сопровождается неврологической симптоматикой, обусловленной внутриутробной гипоксией [12, 26, 71, 126, 108, 117, 69, 132].

Воздействие микробных токсинов и их метаболитов может приводить к плацентарной дисфункции, вследствие которой развиваются предпосылки для развития гипотрофии плода. В сложившихся условиях снижается сопротивляемость плода к воздействию инфекционного агента [44, 45, 48, 78, 66, 76, 84]. При доминирующем нарушении фетоплацентарного кровотока отмечается снижение кровообращения в артериях пуповины и сужение их просвета в результате воздействия вазоконстрикторных факторов, в конечном итоге снижается капиллярный кровоток, что приводит к нарушению газообмена в плаценте [172, 12, 77, 66, 84, 116, 119, 127, 134, 144, 69, 209, 230, 233].

Повышению проницаемости плацентарного барьера способствуют процессы свободнорадикального окисления [43, 81, 84, 85, 103, 115, 142, 153, 159].

Выделяют три формы плацентарной недостаточности: 1) гемодинамическую, проявляющуюся нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения; 2) плацентарно-мембранную, характеризующуюся снижением способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов; 3) клеточно-паренхиматозную, связанную с

15

нарушением клеточной активности трофобласта и плаценты [81, 84, 103, 142, 153, 159, 168].

Выделяют первичную плацентарную недостаточность, возникающую до 16 недель беременности, и вторичную, наблюдающуюся в более поздние сроки. Плацентарная недостаточность (первичная и вторичная) имеет острое или хроническое течение. Острая плацентарная недостаточность возникает как следствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы или отслойки предлежащей плаценты, в результате чего наступает гибель плода [27, 61, 72, 81, 38, 91, 95, 100, 103, 153, 159, 168, 298, 310].

Хроническая плацентарная недостаточность наблюдается у каждой третьей беременной из группы высокого риска развития перинатальной патологии. Хроническая плацентарная недостаточность протекает длительно вследствие нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами, инволютивнодистрофическими изменениями, воспалением или обострением, связанными с заболеваниями женщины во время беременности. Хроническая плацентарная недостаточность может приводить к гипоксии плода, задержке его роста, возможна внутриутробная гибель плода [172, 22, 23, 63, 66, 67, 86, 89, 103, 107, 109, 119, 144, 69, 159, 270].

С учетом степени выраженности и сохранности адаптационнокомпенсаторных реакций в системе мать-плацента-плод, выделяют три формы плацентарной недостаточности [103, 142, 168]:

1.Компенсированная форма плацентарной недостаточности, при которой имеют место начальные проявления патологического процесса в фетоплацентарном комплексе. Защитно-приспособительные механизмы активизируются и испытывают определенное напряжение. При адекватной

16

терапии и ведении родов возможно рождение здорового ребенка [103, 142, 168].

2.Субкомпенсированная форма плацентарной недостаточности характеризуется усугублением тяжести осложнения. Защитноприспособительные механизмы испытывают предельное напряжение (возможности фетоплацентарного комплекса при этом практически исчерпаны), что не позволяет обеспечить их реализацию в достаточной степени для адекватного течения беременности и развития плода. Увеличивается риск возникновения осложнений для плода и новорожденного [103, 142, 168].

3.Декомпенсированная форма плацентарной недостаточности: имеет место перенапряжение и срыв компенсаторно-приспособительных механизмов, которые уже не обеспечивают необходимых условий для дальнейшего нормального прогрессирования беременности. В фетоплацентарной системе происходят необратимые морфофункциональные нарушения. Существенно возрастает риск развития тяжелых осложнений для плода и новорожденного (включая их гибель). Клиническая картина плацентарной недостаточности проявляется в нарушениях основных функций плаценты [43, 72, 103, 142, 160, 168, 175].

Плацентарный барьер – это структурный комплекс, образованный эпителиальным покровом ворсины, базальным слоем синцитиотрофобласта и цитотрофобласта, слоем мезенхимальных клеток, представляющим строму ворсин, эндотелиоцитами прилежащего капилляра. Плацентарный барьер создает условия для проникновения необходимых веществ и препятствует прохождению инородных веществ [48, 151, 153, 154, 131, 184].

Функциональное состояние плацентарного барьера определяется его морфологическим субстратом и взаимодействием материнских, плодовых и плацентарных факторов.

17

Клинические признаки первичной плацентарной недостаточности проявляются, прежде всего, угрозой прерывания беременности, начавшимся самопроизвольным выкидышем или абортом в ходу. Возможны неразвивающаяся беременность, формирование врожденных пороков развития плода, аномальное расположение плаценты [65, 142, 148, 159, 310].

Изменение синтетической функции плаценты сопровождается дисбалансом уровня вырабатываемых ею гормонов и снижением синтеза белков, что проявляется задержкой роста плода, гипоксией, патологией сократительной активности матки при беременности и в родах (возможна длительная угроза преждевременного прерывания беременности, преждевременные роды, аномалии родовой деятельности) [143, 92, 119, 152, 158]. Снижение гормональной активности плаценты вызывает расстройство функции влагалищного эпителия, создавая благоприятные условия для развития инфекции, обострения или возникновения воспалительных заболеваний мочеполовой системы [17, 114, 177]. На фоне расстройства выделительной функции плаценты и околоплодных оболочек отмечается патологическое количество околоплодных вод, чаще всего маловодие, а при некоторых патологических состояниях (внутриутробное инфицирование и др.) – многоводие [164, 53, 185, 196].

Развитие плацентарной недостаточности инфекционного генеза может быть обусловлено различными вирусо-бактериальными ассоциациями, простейшими или грибами. Инфицирование плода или плаценты может быть обусловлено острой инфекцией или активацией хронической, персистирующей инфекции во время беременности у матери [12, 15, 16, 17, 78, 96, 114, 124, 119, 128, 177]. Важное место занимает восходящий путь. В этом случае главная роль отводится возбудителям вагинальных инфекций, вызывающих нарушения микроценоза влагалища [15, 16, 122, 128, 269]. Ведущая роль в развитии инфицирования плода отводится восходящему пути

(проникновению микроорганизмов в амниотическую жидкость с развитием

18

хориоамниотита) [53, 261, 198], в результате происходящих патофизиологических реакций через синтез простагландинов происходит деградация интерстициального коллагена I типа, дилатация шейки матки, развитие родовой деятельности [114, 132, 158, 228, 335]. Однако по данным различных авторов отмечено, что при нормальных показателях клеточного и гуморального иммунитета инфекционный фактор может не нарушать физиологическое течение беременности [157, 171].

Вирусная инфекция играет важную роль в развитии патологии беременных, плода и новорожденных [35, 75, 76, 84, 92, 108, 109, 117, 120]. По данным отечественной и зарубежной литературы первичные вирусные инфекции могут приводить как к потере беременности, так и к рождению детей с различными нарушениями в развитии [149, 26, 71, 84, 154, 131, 183, 209]. Хронические (латентные) инфекции, прогрессирующие на фоне гестационной иммуносупрессии, редко приводят к порокам развития плода, однако отмечается частота патологии беременности (синдром потери плода, плацентарной недостаточности, синдрома задержки роста плода), которая коррелирует с таковой при острых вирусных заболеваниях [23, 83, 45, 62, 104, 113]. Последнее связано со способностью вирусов поражать ткани плаценты с развитием эндотелиопатии и нарушением местного иммунитета [17, 25, 61, 88, 105, 151, 256, 225, 255, 287].

Возникновение генерализованного поражения с развитием интерстициального воспаления, васкулитов, острых дистрофических изменений и лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрации в поврежденных тканях и органах возможно, если вирусная инфекция протекает в условиях неадекватного иммунного ответа (у иммунодефицитных пациентов, у плодов и новорожденных) [17, 83, 39, 45, 126, 151]. Иммуносупрессивный эффект проявляется при различных вирусных инфекциях, особенно при развитии тяжелых клинических форм. Подавление иммунитета часто приводит к

развитию хронического инфекционного процесса и развитию тяжелых

19

осложнений вирусных инфекций. Развитие иммунодефицита, подавление специфического и неспецифического клеточного и гуморального иммунитета проявляется в виде снижения функциональной активности макрофагов, уровня взаимодействия иммунокомпетентных клеток, нарушения антителообразования и т.д. Развивается интерферонодефицит со снижением способности лейкоцитов, фибробластов и иммунных лимфоцитов вырабатывать различные виды интерферонов. Нарушение иммунитета носит как общий системный, так и местный характер: снижение мукозального иммунитета (иммунитета слизистых), интерферонообразования в очагах вирусного поражения [75, 171, 173, 186, 193, 194]. Иммунодепрессивный эффект вирусных инфекций обусловлен аффинностью (тропизмом) многих вирусов к клеткам моноцитарно-макрофагальной системы, Т-хелперам, полиморфноядерным нейтрофилам и т.д. Тяжелые иммунодефицитные состояния регистрируются при ВИЧ-инфекции, ЦМВ-инфекции, рецидивирующем герпесе, парагриппе и т.д. [83, 48, 76, 82, 37, 109, 171, 173, 194, 201, 268, 260].

Таким образом, воздействие инфекционного фактора при истощении компенсаторно-приспособительных реакций всех звеньев в функциональной системе мать-плацента-плод, способствует инфекционному поражению плаценты с последующим поражением плода. Развиваются токсинэмия, расстройства метаболизма, циркуляторные нарушения в данной системе. Системные расстройства микроциркуляции и тканевая гипоксия, взаимно усиливая друг друга, создают порочный круг, поддерживающий течение патологического процесса при плацентарной недостаточности инфекционного генеза. Клиническая картина хронической плацентарной недостаточности проявляется в нарушениях основных функций плаценты с развитием задержки роста плода [257, 273]. Отражением нарушений защитной функции плаценты при ослаблении плацентарного барьера является внутриутробное инфицирование плода под действием проникающих

20