4 курс / Акушерство и гинекология / Шеманаева_Т_В_Эхографическая_и_клинико_морфологическая_оценка_плацентарной-1

при исследовании последов при антенатальной гибели плода в 1-ой основной группе в 17 (70,8%) случаев выявлены признаки гнойного хориоамнионита. Васкулит сосудов хориальной площадки отмечен в 14 (58,3%), а фунизит – в 6 (25%) наблюдениях. Острый диффузный базальный децидуит был выявлен в 15 (62,5%) наблюдений. Проявлениями ВУИ у плода в 1-ой основной группе были: внутриутробная пневмония в 79,2%, врожденный кандидоз в 16,7%, энтероколит в 20,8% случаев. Микробиологическое подтверждение из ткани плаценты отмечено в 57,2% (Еnterobacterium spp., Enterococcus spp.), а также у 62,5% плодов при микробиологическом исследовании аутопсийного материала (E. Coli, Enterococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis).

Оценивая состояние ворсинчатого дерева, выявлено, что в 1-ой основной группе 1-ой подгруппы при антенатальной гибели плода в 20,8% наблюдениях установлено соответствие строения ворсинчатого дерева сроку беременности. Ускоренное созревание ворсинчатого дерева было отмечено в 29,2% случаев, а отставание созревания ворсинчатого дерева – в половине наблюдений, при этом в структуре ворсинчатого дерева преобладали незрелые промежуточные ворсины. В 41,7% плацентах были выявлены мелкие и крупные инфаркты ворсинчатого дерева, а в 29,2% – обнаружены крупные субхориальные тромбы, многочисленные скопления склерозированных ворсин и некрозы базальной пластинки.

В 1-ой основной группе 2-ой подгруппы при антенатальной гибели плода в 18,8% наблюдениях выявлено соответствие степени зрелости ворсинчатого дерева сроку беременности, в 53,1% – отставание созревания ворсинчатого дерева и в трети наблюдений – ускоренное созревание ворсинчатого дерева. Признаки хронической маточно-плацентарной гипоксии (многочисленные мелкие терминальные ворсины с множеством синцитиальных почек) выявлены нами в 46,9% наблюдений. Острый диффузный хориоамнионит – 34,4%, острый некротический фунизит – в 37,5%. В половине наблюдений определялись крупные и мелкие инфаркты ворсинчатого дерева и многочисленные скопления бессосудистых ворсин.

201

Множественные тромбы межворсинчатого пространства и расширение межворсинчатого пространства были выявлены в трети наблюдений.

Таким образом, наличие инфекционных осложнений в плацентарном комплексе в сочетании с аномальным отхождением сосудов пуповины (плевистым и краевым), изменение извитости пуповины при развитии гипоксических изменений, происходящих на фоне дисфункции эндотелия, возможно, приводят к срыву адаптационных процессов фетоплацентарного комплекса.

Вцелом, в основной группе отмечена высокая частота развития хориоамнионита у 242 (43,8%), фунизита – у 145 (26,3%), васкулита сосудов хориальной площадки – у 197 (35,7%), базального децидуита – у 296 (53,6%) женщин.

Внашем исследовании указанные осложнения происходят на фоне плацентарной недосаточности, определяя ее инфекционный генез.

Впроведенном исследовании отмечено, что во всей контрольной группе (n=360) в 15 случаях во II-ом и III-ем триместрах нами зафиксирована задержка роста плода 1 степени, которая не была подтверждена неонатологами после рождения у новорожденных. А также в сроках беременности 23-27 недель гестации в 10 других наблюдениях контрольной группы отмечался нулевой кровоток или резко сниженный диастоличесий кровоток в артериях пуповины, который первоначально расценивался как нарушение фетоплацентарного кровотока. В 11 других наблюдениях во II-ом

иIII-ем триместрах беременности отмечались нарушения маточного кровотока в одной из артерий, которые характеризовались наличием дикротической выемки. При дальнейшем динамическом наблюдении во всех этих случаях отмечена полная нормализация параметров кровотоков. Участки с повышенной эхогенностью подозрительные на инфаркты в плаценте в контрольной группе выявлены нами в 15 случаях. Они имели разную локализацию, были отмечены в плаценте и сочетались с

расширением межворсинчатого пространства. При этом морфологически

202

имели подтверждение в 10 случаях. Полученные результаты возможно объяснить индивидуальными особенностями фетоплацентарного комплекса или роста плода, что не противоречит данным некоторых иностранных авторов [102, 139, 205, 211].

Учитывая особенности примененных методов диагностики плацентарной недостаточности для расчета специфичности (Sp), выявлено, что специфичность метода составила 87%:

Sp=314:(46+314)х100=87%. Чувствительность метода составила 91%: Se=552:(552+52)х100=91%.

При морфологическом исследовании плаценты в основной группе в 52 случаях определены инфаркты и тромбозы ворсинчатого дерева, которые не были отмечены при эхографическом исследовании плаценты.

Избыточное количество Th-1 цитокинов и недостаточное количество Th-2 цитокинов может привести к развитию эндотелиальной дисфункции [170, 171] и к возможной потере плода. При снижении Treg наблюдается развитие патологического для беременности состояния активации цитотоксического звена иммунитета, увеличение синтеза цитотоксических цитокинов (IL-2, IL-6, ФНОа, ИФН-у). Провоспалительные цитокины, вирусы способствуют активации эндотелия и экспрессии прокоагулянтных молекул на клетках эндотелия [93, 92, 235]. Активация эндотелиальных клеток сопровождается выработкой эндотелием тканевого фактора с привлечением большого количества различных прокоагулянтных клеток.

Являясь эндотелиотропными, вирусы способны непосредственно поражать и вызывать воспаление эндотелия [235]. В результате длительного персистирования в организме, вирусы способны раздражать эндотелий на протяжении длительного времени и вызывать повышенный апоптоз эндотелиоцитов [136, 293]. Поражение эндотелия всегда сопровождается развитием тромбофилии, которая является результатом как активации протромботических механизмов на эндотелии, так и снижением естественной

203

противотромботической его защиты. На фоне вирусного поражения эндотелия происходит усиление экспрессии молекул адгезии (vWF, VCAM) и повышенное отложение фибрина на эндотелии [266].

В ходе проведенного нами исследования выявлены достоверно повышенные уровни указанных маркеров в основной группе: vWF – 187,21±32,7 и VCAM – 34,85±7,4 по сравнению с указанными показателями в контрольной группе 187,21±32,7 и 34,85±7,4 (p<0,05).

Молекулы адгезии (фактора Виллебранда, VCAM) связывают различные клетки – эффекторы воспаления, которые являются источниками дополнительной экспрессии провоспалительных цитокинов. Фактор Виллебранда является основной молекулой связывания тромбоцитов. В нашем исследовании у женщин на фоне ВИЧ-инфекции гиперкоагуляция сопровождалась гиперагрегацией тромбоцитов (АДФ-агрегация была выше на 19%, чем у здоровых беременных), а в 1-ой и во 2-ой основных группах выше на 12% и 11%, что сопровождалось снижением общего количества тромбоцитов на 32%, особенно у женщин с ВИЧ-инфекцией (на 42%), по сравнению с контрольной группой (p<0,05).

Таким образом, эндотелиопатии, происходящие на фоне инфекционных процессов, способствуют усугублению патофизиологических процессов в фетоплацентарном комплексе. Указанный факт подтверждают и проведенные нами морфологические исследования сосудов пуповины с помощью электронной микроскопии.

Оценивая состояние эндотелия артерии пуповины в основной группе, выявлена субтотальная десквамация эндотелия, разобщение клеток на уцелевших участках, разрушение межклеточных контактов. Все эндотелиоциты имеют признаки разной степени выраженности деградации внутриклеточных структур (наличие баллонной вакуолизации, отсутствие органелл, деструкция цитоскелета, резкое расширение перинуклеарного пространства, накопление лизосом и т.д.). В части клеток отмечался предапоптоз.

204

Ввене пуповины у беременных основной группы отмечались еще более выраженные изменения, касающиеся в основном резко увеличенных межклеточных промежутков, местами отсутствия контакта с подлежащей эластической мембраной (от полного оголения эластической мембраны до выраженных признаков апоптотических изменений ядер с дезорганизацией и фрагментацией элементов цитоскелета).

Ввоспалительных процессах, приводящих к активации эндотелия, задействованы ССR-5 хемокиновые рецепторы, которые экспрессируются на неактивированных Т-клетках. ВИЧ-инфицирование, а также воздействие других инфекционных факторов через ССR-5 хемокиновые рецепторы, инициируют специфический сигнал к связыванию вируса с клеткой, способствуя Т-клеточной активации.

Внашем исследовании, в результате проведенного иммуногистохимического анализа, выявлено достоверное повышение уровня экспрессии ССR-5 рецептора в плацентах основной группы по сравнению с контрольной группой (15,1±1,54) (p<0,05). Так, экспрессия ССR-5 рецепторов

в1-ой основной группе составила 25,6±2,3; во 2-ой основной группе – 27,2±3,8; и в 3 основной группе – 29,2±4,3 (без достоверной разницы в указанных основных группах).

Развивающаяся на фоне плацентарной недостаточности эндотелиальная дисфункция, сопровождается увеличением выработки провоспалительных цитокинов, которые усиливают экспрессию CCR5 рецепторов, запускает через Тh1-путь иммунный ответ с развитием выраженных деструктивных процессов в плаценте.

Во время беременности формируется плацентарный барьер, состоящий из одновременно функционирующих и потенциально уязвимых трех эндотелиальных поверхностей – эндотелия сосудов матки, эндотелия трофобласта, межворсинчатого пространства и фето-плацентарного эндотелия. При воздействии инфекционного фактора происходит

интенсивное разрушение мембран синцитиотрофобласта и эндотелия

205

сосудов. На месте десквамации синцитиотрофобласта скапливаются эритроциты, тромбоциты, фибриноген, фибрин, начинается интенсивная пролиферация ворсинчатого синцитиотрофобласта, который продуцирует адгезивный белок фибронектин. Компенсаторно, в плаценте происходит не только отложение фибрина, но и развитие хронической маточноплацентарной гипоксии (многочисленные мелкие терминальные ворсины с множеством синцитиальных почек), отмеченные в нашем исследовании в половине случаев при морфологическом исследовании плаценты.

С помощью иммуногистохимического анализа в нашем исследовании отмечено повышение степени васкуляризации сосудов терминальных ворсин. Выявлена экспрессия CD34 – маркера эндотелиальных клеток.

В результате проведенного морфометрического исследования гистологических препаратов плаценты установлено снижение показателей васкуляризации её терминальных ворсин, что отражает формирование плацентарной гипоксии. Степень васкуляризации ворсин в контрольной группе достоверно превышала показатели в основной группе (p<0,05) и соответственно составила (38,3±2,5 (%) и 29,7±5,4 (%)). При этом наименьшие значения получены в плацентах с антенатальной гибелью плода

– 25,7±2,3 (%) и тяжелой плацентарной недостаточностью (декомпенсированная и критическая форма) – 23,4±5,2 (%).

Возможно, одной из причин гипоксии является нарушение соотношения пролиферации и гибели цитотрофобласта, а именно усиление процессов апоптоза и некроза в синцитиотрофобласте. При морфологическом исследовании плаценты на препаратах выявлено увеличение числа синцитиальных узелков с изменением толщины синцитио-капиллярных мембран, через которую осуществляется газообмен между кровью матери и плода. Наличие признаков отека в части ворсин, а также увеличение эпителиально-капиллярной дистанции, в частности, за счет утолщения синцитио-капиллярных мембран и большего числа синцитиальных почек, способствует усилению гипоксии.

206

Таким образом, оценивая экспрессию CD34 в эндотелии капилляров ворсин, выявлено уменьшение количества и размеров проходящих в ворсинах капилляров в основной группе, особенно у женщин с антенатальной гибелью плода и у женщин с декомпенсированной или критической формой плацентарной недостаточности.

Экспрессия данного маркера свидетельствует об изменённой капиляризации в плаценте, происходящей в результате гипоксии, обусловленной, возможно, воздействием инфекционных агентов.

Учитывая, что апоптоз и пролиферация являются основными механизмами, регулирующими развитие плаценты, проанализированы экспрессия белка регулятора апоптоза Вах в ткани плаценты, а также пролиферация по уровню ядерного антигена пролиферирующих клеток Ki67. В результате проведенного исследования выявлена достоверно повышенная степень экспрессии Вах в 1-ой, во 2-ой и 3-ей основных группах, в цитоплазме синцитиотрофобласта, эндотелиальных клетках терминальных и зрелых промежуточных ворсин, которая по сравнению с контрольной группой увеличена в плацентарной ткани на 19% (p<0,05). Активация процессов апоптоза происходила на фоне снижения пролиферирующих клеток Ki-67 в основной группе по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, усиление апоптоза в плаценте ведет к формированию плацентарной недостаточности и различным клиническим вариантам и степени тяжести осложнений гестации. Острые или хронические инфекции, наличие в анамнезе прерывания беременности, отягощенный акушерскогинекологический анамнез повышают риск развития внутриутробной инфекции плода. На основании полученных нами результатов выявлено, что в прогнозировании тяжелых вариантов течения плацентарной недостаточности инфекционного генеза являются ультразвуковые маркеры внутриутробной инфекции у плода в сочетании с развитием маловодия,

207

синдрома задержки роста плода и начальными нарушениями фетоплацентарного кровотока и специфичными изменениями в плаценте.

Повреждающие действия инфекционных агентов приводят к снижению уровня пролиферации на фоне плацентарной гипоксии, потенцируют неблагоприятное влияние усиленного апоптоза в плаценте, нарушая ее функции.

208

Выводы

1.Объемная эхография (3D/4D) с использованием ультразвукового допплеровского картирования, а также спектральная допплерометрия позволяют диагностировать внутриутробную инфекцию и предположить плацентарную недостаточность инфекционного генеза (чувствительность 91% и специфичность 87%).

2.Наличие маркеров нейроинфекции у плода, сопровождающееся дисфункцией плаценты (показатели допплерометрии с декомпенсацией), не зависимо от сроков беременности и сочетания с инфекционными повреждениями других органов (сердце, кишечник, печень, селезенка), значительно увеличивает тяжесть состояния у новорожденного, ухудшает прогноз для жизни (младенческая смертность 14,6%), свидетельствует о тяжелом неврологическом статусе после рождения (75 %).

3.В ультразвуковой картине одноплодной беременности при наличии плацентарной недостаточности инфекционного генеза преобладают синдром задержки роста плода (62%), маловодие (60%), специфические эхографические изменения в плаценте (58%), а также аномалии прикрепления сосудов пуповины и патологические изменения её извитости (22%).

4.Оптимальными сроками для первичного допплерометрического исследования для исключения плацентарной недостаточности, вызванной инфекцией, являются 18-28 недель гестации. Эхографические маркёры инфекционного повреждения плаценты не коррелируют со сроком беременности и отличаются наличием множественных объёмных гиперэхогенных и гипоэхогенных включений, являющихся ультразвуковыми проявлениями тромбозов и инфарктов.

5.Основными эхографическими признаками плацентарной недостаточности у ВИЧ-инфицированных беременных являются синдром

задержки роста плода и маловодие. Плацентарная недостаточность у

209

беременных с наличием инфицирования вирусом иммунодефицита плода (22,7%) не сопровождается критическими состояниями его кровотока.

6.При многоплодной беременности на фоне внутриутробной инфекции и плацентарной недостаточности отмечается высокая частота преждевременных родов (90,5%) и преждевременное излитие околоплодных вод (33,3%). У каждой третьей пациентки преждевременные роды наступают на сроках 23-28 недель гестации.

7.При монохориальной диамниотической двойне плацентарная недостаточность инфекционного генеза проявляется в 1,5 раза чаще, чем при дихориальной диамниотической. При этом в 100% случаев при монохориальном типе двойни у одного из плодов развивается синдром задержки роста плода.

8.На фоне плацентарной дисфункции происходит изменение уровней молекул клеточной адгезии (VCAM, vWF) и NO в сыворотке крови беременной. При формировании критического состояния у плода отмечается прогрессирующее повышение молекул клеточной адгезии (VCAM в 2,9 и vWF в 1,9 раза), снижение NO в 3,7 раза.

9.Для плацентарной недостаточности инфекционного генеза характерно развитие эндотелиопатии, подтверждающее свое морфологическое изменение в сосудах пуповины с помощью метода электронной микроскопии. Субтотальная десквамация эндотелия в артерии и вене пуповины, разобщенность межклеточных контактов, деградация внутриклеточных структур эндотелиоцитов, накопление лизосом имеет максимальное проявление в основной группе у плодов с нарушением кровотока.

10.Морфологические особенности плацентарной недостаточности инфекционного генеза зависят от срока беременности, не являются

специфическими для конкретного возбудителя. Главным проявлением плацентарной дисфункции является степень незрелости ворсинчатого дерева. Характерной картиной для плацентарной недостаточности инфекционного

210