4 курс / Акушерство и гинекология / Шеманаева_Т_В_Эхографическая_и_клинико_морфологическая_оценка_плацентарной-1

составе липидного рафта клеточной мембраны и высокое сродство гликопротеида gp120 R5-тропных штаммов к соответствующему корецептору, высокая цитопатогенность X4-тропных вирусов [268, 223].

Выявлено участие CCR5 рецептора в иммунном ответе против других микроорганизмов: T. gondii, вируса гриппа А, вируса простого герпеса 2-го типа, Chlamydia trachomatis [259, 223, 213]. CCR5 на поверхности эффекторных Т-лимфоцитов играют роль костимуляторов, в то время как на поверхности регуляторных Т-лимфоцитов они стимулируют миграцию этих клеток с подавлением функции эффекторных Т-лимфоцитов.

Основной проблемой при хронических вирусных инфекциях (в том числе и ВИЧ-инфекции) становится поражение фетоплацентарного комплекса с нарушением иммунологической и реологической функций плаценты.

Посредством цитокинов регулируются особенности клинического течения воспаления и иммунного ответа организма. Провоспалительные цитокины ИЛ-8, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, интерфероны вместе с противовоспалительными цитокинами ИЛ-4, ИЛ-10, трансформирующими факторами роста, регулируют и отражают активность воспалительных процессов [73, 140]. Повышение уровня ИЛ-8 наряду с ИЛ-6, ИЛ-1β, α-ФНО в крови материи, в пуповинной крови является маркером хориоамнионита и осложнений у плода, когда источником инфекции является материнский организм [25]. Перинатальная инфекция ассоциирована с выраженным ростом концентрации ИЛ-8 [61]. Экспериментально установлено, что корецепторы для ИЛ-8, экспрессируемые CD8+ лимфоцитами, способствуют их разрушению и их уровень экспрессии выше при Эпштейн-Барр вирусной и ВИЧ-инфекции [267]. При нормально развивающейся беременности уровень ФНО постепенно возрастает, неравномерное повышение уровня ФНО в I триместре беременности сопряжено с самопроизвольным досрочным ее прерыванием или с формированием плацентарной недостаточности [82]. В плаценте ВИЧ-позитивных женщин при адекватной

41

вирусной супрессии антиретровирусными препаратами, уровень секреции провоспалительных цитокинов снижен по сравнению с ВИЧ-негативными, но парадоксально увеличен при высоком уровне вирусной транскрипции [286]. В эксперименте доказано, что экспозиция плаценты зидовудином снижает локальный синтез ФНО, что рассматривается в качестве механизма протекции плода. Угнетение синтеза ФНО в тканевых культурах приводит к ингибированию ВИЧ [150, 233]. Отмечается повышенное содержание провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-18) при хроническом вирусном гепатите С (ХВГС). Повышение уровня ФНО вызывает супрессию и дисрегуляцию других цитокинов, нарушает иммунный баланс и запускает апоптоз [188].

Вирусные инфекции у беременных могут сопровождаться патологией плода и новорожденных, которая развивается при прямом тератогенном действии вирусов как следствие их размножения в тканях эмбриона/плода или при непрямом влиянии вируса на развитие эмбриона/плода как следствие патологических процессов в организме беременной, плаценте. Прямое тератогенное воздействие вирусов проявляется в их способности вызывать врожденные дефекты за счет: нарушения митоза инфицированных клеток; цитопатического действия на клетки эмбриона/плода (вирусный цитолиз); повреждения хромосом клеток эмбриона/плода, инфицированных вирусами [12, 83, 196, 204]. Непрямое влияние вирусных инфекций на развитие плода происходит в виде привычного невынашивания беременности. В основе невынашивания лежит патология зиготы, эмбриона, плода, плаценты, беременной (поражение эндометрия). Возможно развитие внутриутробного инфицирования, которое происходит на разных сроках беременности или во время родов [164, 238, 242, 283].

Программированная гибель клеток (апоптоз) необходима для нормального существования многоклеточного организма, является естественным механизмом элиминации клеток, выполнивших свою биологическую программу. Согласно современным представлениям в

42

формировании и функционировании фетоплацентарного комплекса важная роль отводится оптимальному влиянию взаимозависимых ангиогенных факторов, факторов роста и запрограммированной клеточной гибели в плаценте [226].

С течением беременности отмечается нарастание апоптозных изменений в нормально функционирующей плаценте. Апоптоз вовлечен в механизмы физиологической регуляции васкулогенеза плаценты [138, 146, 205].

Описаны три модели гибели инфицированных вирусом клеток (Титов Л.П., 2007) [173]:

1.Т-киллеры синтезируют белок перфорин, повреждающий мембрану клетки-мишени и активирующий каспаз-зависимый апоптоз;

2.запуск апоптоза начинается с активации рецепторов гибели клеток – Fas (CD95+), клетка погибает в течение 4-6 часов;

3.гибель клеток опосредуется ФНО, протекает медленнее и завершается в течение 18-24 часов.

При активации клеток в наибольшей степени CD95 экспрессируются на нейтрофилах, гепатоцитах, Т-лимфоцитах CD4+, что характеризует их высокую чувствительность к Fas-индуцированному апоптозу. При острых инфекционных заболеваниях наиболее подвержены апоптозу лимфоциты. Большая чувствительность к апоптозу выявлена у CD4+лимфоцитов, чем у CD8+ лимфоцитов, хотя последние пролиферируют более интенсивно [255].

Включению апоптоза препятствуют некоторые ростовые факторы, такие как нервный ростовой фактор, инсулин-подобный фактор роста и эпидермальный ростовой фактор. Выделяют несколько путей, запускающих апоптоз. Первый путь начинается с взаимодействия мембранных рецепторов и лигандов, таких как Fas-лиганд или TNF. Второй путь включается под влиянием экзогенных факторов, таких как гипоксия, когда сигнал о гибели клетки передается через митохондрии. Механизмы 2-го пути необходимо

43

рассматривать в качестве ведущего провакационного фактора через гипоксию и вирусный процесс [255].

ФНО-зависимый апоптоз развивается медленнее, чем Fas-зависимый. Экспрессия Fas-рецептора сильнее выражена на CD8+ клетках, а на CD4+ – экспрессия рецептора фактора некроза опухолей и Fas-лиганда [49]. Апоптоз, опосредованный через Fas-систему, рассматривается как основной механизм повреждения клеток печени при инфицировании вирусами парентеральных гепатитов, причем как посредством прямого цитопатического воздействия, так и опосредованно через активацию цитотоксических клеток [18].

Сотниковой Н.Ю. установлена патогенетическая роль растворимых форм рецепторов Fas/APOs в формировании плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода у женщин без иммунодефицита [146]. Исследованием Treitinger А. с соавторами обнаружена тесная взаимосвязь между уровнем ФНО, ИЛ-8, активностью апоптоза, числом CD4+ лимфоцитов и вирусной нагрузкой у ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших антиретровирусные препараты, свидетельствующие об общих патогенетических механизмах гуморального и клеточного иммунитета при ВИЧ-инфекции [292, 236].

Изучение механизмов межклеточных взаимодействий поможет более глубокому пониманию патогенеза ВИЧ-ассоциированной беременности и может явиться фактором прогнозирования исхода для плода [83, 136].

Таким образом, вышеизложенное диктует необходимость разработки новых подходов к прогнозированию и диагностике плацентарной недостаточности и степени ее тяжести у беременных женщин, основанных на комплексной динамической оценке эндотелиальной дисфункции, децидуализации стромальных клеток и таких общебиологических энергозависимых феноменах как клеточная пролиферация и апоптоз.

В настоящее время не до конца раскрыты механизмы взаимодействия активирующих и негативных сигналов, контролирующих тот или иной

44

каскадный путь апоптоза, эндогенной регуляции роста и ангиогенеза плаценты, что может иметь значение в патогенезе формирования плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода. Процессы апоптоза тесно связаны с процессами ангиогенеза. Известно, что при плацентарной недостаточности СЗРП определяется нарушениями ангиогенеза в системе маточно-плацентарного кровообращения [162].

Важность диагностики плацентарной недостаточности инфекционного генеза заключается в раннем ее выявлении. Именно поиск маркеровпредикторов, обеспечивающих своевременную диагностику внутриутробного инфицирования и ПНИГ, позволяет выбрать необходимую тактику ведения беременности и родов, а также прогнозировать состояние новорожденного.

Оценка маркеров, характеризующих степень активации сосудистого эндотелия, готовность иммунокомпетентных клеток к апоптозу, уровней провоспалительных цитокинов, ростовых факторов и белков беременности (регулирующих в плаценте процессы ангиогенеза и васкулогенеза, воспалительные процессы, первую и вторую волны инвазии цитотрофобласта), позволяет применять указанные маркеры для оценки развития плацентарной недостаточности в сочетании с клиническими и инструментальными методами ее диагностики.

45

ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Произведено 2975 ультразвуковых (эхографических и допплерометрических) исследований у 912 женщин для выполнения поставленных в работе цели и задач. В большинстве случаев использовалась методика объемной эхографии. В ходе проведенной работы все женщины были разделены на группы. В 1-ую основную группу вошли 358 женщин с одноплодной беременностью, верифицированной внутриутробной инфекцией плода и плацентарной недостаточностью на сроках беременности 19–40 недель. Во 2-ю основную группу - 84 женщины с многоплодной беременностью, верифицированной внутриутробной инфекцией плода и плацентарной недостаточностью на сроках от 19 до 40 недель. В 3-ю основную группу вошли 110 беременных женщин с вирусом иммунодефицита. Котрольные группы сформированы из 280 женщин с одноплодной, физиологически протекающей беременностью (1-ая контрольная группа) и из 80 женщин с многоплодной, физиологически протекающей беременностью (2-я контрольная группа). Возраст всех женщин варьировался от 19 до 40 лет и составил в среднем 29,5±5,9 года без достоверных различий во всех основных и во всех контрольных группах.

2.1. Клиническая характеристика обследуемых женщин.

Исследования проводились на базе клинического родильного дома №27 (главный врач Стригалева З.М.), центра пренатальной диагностики при родильном доме №27 (заведующая центром – д.м.н., профессор Юдина Е.В.), клинического родильного дома №11 (главный врач – к.м.н., Овешникова

46

Т.З.), ЦПСиР №3 г. Москвы (главный врач Леонова И.П.), родильного дома ГКУЗ ИКБ №2 ДЗ г. Москвы (главный врач Мясников В.А.)

Лабораторные исследования проводились в экспресс-лаборатории ИКБ №2 г. Москвы (заведующая лабораторией Молотилова Т.Н.) и в клиническом отделе инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора на базе ИКБ №2 г. Москвы. В лаборатории иммунохимии Института Судебной Психиатрии МЗ РФ им. В.П. Сербского (заведующая лабораторией – д.м.н. Гурина О.И.). Патоморфологические и иммунногистохимические исследования проводились в паталогоанатомическом отделении ГКУЗ ИКБ №2 ДЗ г. Москвы (заведующий отделением – д.м.н., профессор Пархоменко Ю.Г.), во 2 паталогоанатомическом отделении ФГБУ «НЦАГиП им В.И. Кулакова» Минздрава России (руководитель отделения – д.м.н., профессор Щеголев А.И.). В НИИ молекулярной медицины ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (заведующая отделом – к.б.н. Попова О. П.).

Клинические исследования (УЗИ, доплеровское исследование, КТГ) проводились на базе родильных домов.

Для достижения поставленной цели и задач работа проводилась с использованием когортного проспективного метода исследования.

Материалом для исследования послужили случаи наблюдения беременных в период с 2006 по 2013 год.

Критерии включения в основные группы: беременные женщины с подозрением на внутриутробную инфекцию (раннее маловодие, ультразвуковые признаки инфекционного поражения внутренних органов у плода), плацентарную недостаточность (изменения структуры плаценты, изменения фето-плацентарного кровотока, синдром задержки роста плода) с наличием ультразвуковых маркёров инфекции начиная с 18 недели гестации.

47

Критерии исключения из основных групп: беременности с выявленными хромосомными заболеваниями или пороками развития у плода, тяжелой преэклампсией, наличием фето-фетального синдрома при многоплодной беременности, системными заболеваниями соединительной ткани, злокачественными заболеваниями у женщин, тяжелыми хроническими заболеваниями в анамнезе.

Критерии включения в контрольные группы: физиологически протекающие одноплодные и многоплодные беременности, родившие на доношенном сроке здоровых новорожденных.

Количество исследований, проведенных в группах, а также число обследованных беременных в связи с различием сроков, количества плодов и особенностями манифестирования внутриутробной инфекции разделены на подгруппы и представлены в таблице 1.

Таблица 1. Количество ультразвуковых обследований в группах.

48

2.2.1.Клиническая характеристика первой основной группы.

Входе проведенной работы обследовано 358 женщин с одноплодной беременностью с диагностированной внутриутробной инфекцией плода и плацентарной недостаточностью в сроках 19-40 недель гестации. Возраст обследованных женщин варьировался от 19 до 40 лет. В зависимости от гестационного срока на котором произошли роды, указанная группа разделена на 2 подгруппы. В I подгруппу вошли 124 беременне, у которых произошли преждевременные роды на сроке беременности 23-27 недель 6 дней, а во II подгруппу (234 беременные) – на сроках беременности 28-40 недель гестации.

При анализе данных инфекционного анамнеза отмечено, что для обеих подгрупп 1-ой основной группы характерен высокий процент перенесенных детских инфекций (ветряная оспа, краснуха, паротит): у 72 (58,1%) и 119 (50,8%) соответственно, что достоверно превышает показатели в 1-ой контрольной группе: у 35 (12,5%) (p<0,05). У беременных 1-ой основной группы (соответственно подгруппам) выявлена высокая частота экстрагенитальных заболеваний: органов дыхания (23,4% и 28,6%), мочевыделительной системы (25,8% и 27,7%), по сравнению с контрольной группой (11,8% и 1,1%) (p<0,05). Носительство гепатита С у 15 (4,2%), носительство гепатита В у 10 (2,8%). Особенности соматического анамнеза пациенток анализируемых групп представлены в таблице 2. Наличие хронических инфекций в анамнезе является фактором риска развития плацентарной недостаточности. Экстрагенитальные заболевания матери при определенных условиях могут отягощать течение беременности, способствуя развитию угрозы преждевременных родов, внутриутробной инфекции.

Характерна высокая частота прерывания беременности у женщин 1-ой основной группы в анамнезе в сравнении с 1-ой контрольной группой (p<0,05). У 57 (45,9%) беременных I подгруппы в анамнезе имели место

искусственные аборты, при этом более 2 абортов отмечено у 22 (17,7%)

49

женщин, у 13 (10,5%) неразвивающаяся беременность. Во II подгруппе эти показатели составили 106 (45,3%), 30 (12,8%), 23 (9,8%) соответственно. В 1- ой контрольной группе данных осложнений не выявлено.

У женщин I подгруппы в 7 (5,6%) наблюдениях в анамнезе установлено наличие самопроизвольного выкидыша на сроках 19-21 неделях беременности, у 4 (3,2%) в сочетании с гнойным хориоамнионитом (ХА).

В обеих подгруппах 1-ой основной группы достоверно чаще встречались осложнения гинекологического анамнеза в сравнении с 1 контрольной группой (p<0,05). Отмечена высокая частота хронического сальпингоофорита: 27 (21,8%) и 46 (19,7%), эктопий шейки матки 31(25%) и 44 (18,8%), инфекций передающихся половым путем (ИППП) – 65 (52,4%) и 109 (46,6%) соответственно, у 1-ой и 2-ой подгрупп основной группы. Наличие воспалительных процессов органов малого таза является предрасполагающим фактором развития плацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода, внутриутробной инфекции.

50