4 курс / Акушерство и гинекология / Шеманаева_Т_В_Эхографическая_и_клинико_морфологическая_оценка_плацентарной-1

Рисунок 3. Эхограмма 3D. Беременность 25 недель. Мультиплоскостной режим. Кальцификаты, мелкие очаги некроза в веществе головного мозга плода.

Рисунок 4. Эхограмма 3D. Беременность 29 недель. Маловодие. Поверхностный режим. Цветовое допплеровское картирование Краевое прикрепление пуповины.

71

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) использовано в отдельных случаях, всегда с минимальной экспозицией. Часто ЦДК использовали вместе с объёмным сканированием. Во всех исследованиях время проведения (без учета последующей компьютерной обработки изображения составляло не более 30 минут) (рисунок 4).

Интерпретация эхографических изображений по определению эхогенности фрагмента или структуры органа осуществлена по 5 бальной стандартной шкале (анэхогенность, пониженная эхогенность, средняя эхогенность, повышенная эхогенность, высокая эхогенность).

Измерения осуществлены при помощи встроенного в прибор измерителя на экране прибора, в момент проведения обследования или после обследования при виртуальном сканировании.

При фетометрии сопоставляли данные полученных фетометрических показателей с нормативными значениями с учетом срока беременности. Заключение о синдроме задержки роста плода ставилось при выявлении размера плода менее 10 перцентиля нормограммы. Заключение о форме и степени синдрома задержки роста плода осуществлялось на основании рекомендаций Всемирного Общества специалистов по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии (ISUOG) [220, 288]. Определялось три степени ЗВРП: I степень синдрома задержки роста плода диагностировалась при отставании основных фетометрических показателей от гестационного срока на 2-3недели (дефицит массы более 15%); II степень

— при отставании на 4 недели (дефицит массы более 22-27%); III степень — при отставании более чем на 5 недель (дефицит массы более 34%).

Ультразвуковая плацентография включала определение локализации плаценты, измерение ее толщины, степени зрелости и оценку ее структурных изменений. Степень зрелости плаценты устанавливали по классификации P. Grannum [250]. Оценка эхоструктуры плаценты включала: определение наличия участков локальных расширений межворсинчатого пространства

72

(разнообразных по эхогенности, ассоциированных с тромбозами); обнаружение очагов с повышенной эхогенностью (ассоциированных с инфарктами); наличия деформаций и утолщений базального слоя (прерывистость и нелинейность отражений).

Количество околоплодных вод оценивали путем вычисления амниотического индекса и сопоставления с нормативными показателями, а также субъективно [102]. Маловодие диагностировалось при амниотическом индексе менее 5 перцентиля (карман менее 2 см), а многоводие — при амниотическом индексе более 95 перцентиля (более 8 см). Исследования проводились на сроках: 18-21, 32-34 неделях беременности, а также по показаниям (угроза прерывания беременности, отставание в развитии плодного яйца, задержка развития плода, отслойка хориона/плаценты и др.).

Согласно рекомендациям ISUOG по безопасности проведения допплерометрических исследований в акушерстве использованы предварительные настройки, при которых тепловой индекс (TI) должны быть ≤ 1.0, а время исследования не превышало 10-15 минут. В ходе работы использовались спектральный допплер, цветовое картирование кровотока и энергетический допплер [220, 288].

Системное программное обеспечение использованных приборов предоставляло возможность оценить как максимальную систолическую скорость (МСС) и максимальную диастолическую скорость (МДС) кровотока. При этом исследование производилось, когда плод не совершал ни дыхательных, ни прочих движений. В отдельных случаях рекомендовалась кратковременная задержка дыхания беременной. Угол допплеровского сигнала во всех случаях старались получить наиболее острый. При исследовании средней мозговой артерии во всех случаях угол составлял менее 20 градусов. Во всех исследованиях первично использовался фильтр 50-60 Гц с целью устранения низкочастотных шумов от периферических кровеносных сосудов. При регулировке скорости

73

горизонтальной развертки он обычно составлял от 4 до 7 сердечных циклов, скорость устанавливалась в диапазоне от 50 до 100 мм в секунду [220, 288].

С целью полной воспроизводимости допплеровских измерений в отдельных случаях исследование повторялось. Часто для большей точности воспроизведения кривой ЦДК и 2D режима отключались после полного подтверждения правильного расположения допплеровских ворот и аудиоконтролем. Во всех случаях старались не инвертировать изображение и избегать артефактов.

Маточная артерия оценивалась нами при помощи допплера трансабдоминально по боковым поверхностям матки в парацервикальных областях. При этом датчик помещался продольно в нижнем боковом квадранте под углом медиально. Для отличия маточной артерии от дугообразной артерии или шеечно-влагалищной артерии принимались за истинную скорость значения свыше 50 см в секунду, что типично для маточной артерии, особенно в начале 2-го триместра беременности. Корректировки в оценке показателей маточного кровотока, обусловленных аномалиями развития матки, не производили ввиду отсутствия таких пациентов.

Измерения кровотока в артериях пуповины (АП) производили в средней части пуповины (свободной петле), избегая снятия сигналов на плодовых и плацентарных ее участках. Кровоток оценивали в 2-х артериях, однако всегда использовался худший показатель. При исследовании многоплодной беременности нами иногда использовался интраабдоменальный фрагмент пупочной артерии, что соответствует рекомендациям ISUOG [220, 288, 299].

Средняя мозговая артерия визуализировалась при помощи ЦДК при горизонтальном сканировании черепа плода на уровне сосудов Виллизиева круга в ближней к датчику гемисфере, на одну треть выше расстояния от внутренней сонной артерии до дистального края средней мозговой артерии. При этом угол старались использовать наиболее острый (ближе к 0 градусов).

74

При исследовании венозного протока в зависимости от положения плода (плодов) использовали 2 вида доступов. Измерение кровотока всегда начинали с сагиттального сканирования под углом в верхних отделах брюшной полости плода с учетом расположения венозного протока (между портальным синусом плода и его нижней полой веной). При отсутствии такой возможности допплеровское изображение кровотока в венозном протоке получали путем поперечного сканирования указанного сосудистого фрагмента с типичной кривой.

Исследования кривых скоростей кровотока осуществляли в маточных артериях, артериях пуповины, средней мозговой артерии, венозном протоке. Определяли качественные показатели кровотока в маточных артериях по наличию или отсутствию декротической выемки. Кровоток в артериях пуповины качественно оценивался в случаях обнаружения нулевого кровотока (отсутствия на кривой диастолического кровотока), а также при наблюдении отрицательного или ретроградного кровотока (наличия диастолического кровотока ниже базовой линии). Качественная оценка венозного кровотока осуществлялась при наличии отрицательного или ретроградного кровотока (визуализация потока ниже базовой линии). Указанные выше качественные изменения в кривых скоростей кровотока всегда оценивались нами как патологические и свидетельствовали о нарушениях в системе мать-плацента плод (за исключением маточных артерий). Количественную оценку кривых скоростей кровотоков осуществляли при исследованиях артерий пуповины, а также средней мозговой артерии. В артериях пуповины и средней мозговой артерии определяли пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР).

Расчет индексов производили по формулам: ИР = С — Д/С; ПИ = С — Д/Сср., где С – максимальная систолическая скорость кровотока, Д – конечная диастолическая скорость кровотока, Сср. – средняя максимальная скорость кровотока за кардиоцикл. В подавляющем числе наблюдений расчет

75

индексов и абсолютных скоростей кровотоков осуществляли в автоматическом режиме.

Нормативные значения для определения нормального ПИ и ИР в артериях пуповины и средних мозговых артериях нами использованы с учетом гестационного возраста на момент обследования, которые общеприняты [102, 139, 211]. Для артерий пуповины в сроках 18-28 недель крайние нормативные значения ПИ составляли 0,85-1,45, а для сроков 29-40 недель 0,65-1,20. Для ИР соответственно 0,58-0,75 и 0,43-0,68. Для средней мозговой артерии в сроках 18-28 недель крайние нормативные значения ПИ составляли 1,40-2,40, а для сроков 29-40 недель 1,35-2,30. Для ИР соответственно 0,64-0,89 и 0,62-0,85. Нарушение кровотока в АП диагностировалось при выявлении низкого значения диастолической скорости кровотока, что выражалось в увеличении численных значений ИР выше 95-го процентиля нормативных значений ИР. Нарушение кровотока в средней мозговой артерии плода диагностировалось при выявлении повышенной диастолической скорости кровотока, что выражалось в снижении численных значений ИР или ПИ менее 5-го перцентиля нормативных показателей.

При оценке КСК в артериях пуповины при отсутствии качественных признаков нарушения кровотока, патологические кривые, зафиксированные нами в значениях индексов, расценивались как легкие или компенсированные нарушения. За исключением случаев сочетания с нарушениями кровотока в СМА. При наличии патологических индексов (ИР или ПИ) в средней мозговой артерии в сочетании с любыми нарушениями кровотока в артериях пуповины оценивались как проявления централизации кровотока.

Состояние плода оценивали с помощью антенатальной кардиотокографии плода с частотой 1 раз в 10 дней, начиная с 32 недель беременности. Оценку проводили по классификации FIGO (1987 г.), включающей оценку базального ритма, вариабельности базального ритма,

76

наличие акцелераций и децелераций. Выделяли нормальный, подозрительный и патологический тип КТГ [246].

Диагноз плацентарной недостаточности устанавливали при выявлении двух и более из перечисленных ниже признаков:

•выявление задержки внутриутробного роста плода по данным эхографии;

•выявление хронической внутриутробной гипоксии плода по данным КТГ;

•выявление внутриутробной гибели плода на любом сроке беременности;

•выявление нарушения плодово-плацентарного кровотока по данным допплерографии;

•выявление маловодия по данным эхографии;

•выявление характерных изменений в структуре плаценты по данным

УЗИ: обнаружение тромбозов, инфарктов и изменения в эхогенности базальной мембраны.

Плацентарную недостаточность инфекционного генеза классифицировали как компенсированную при выявлении синдрома задержки роста плода 1-й степени и/или гемодинамических нарушениях в системе мать-плацента-плод без признаков централизации кровотока, при отсутствии признаков гипоксии плода по данным КТГ при наличии одного и более маркеров внутриутробной инфекции у плода.

Декомпенсированную форму плацентарной недостаточности диагностировали при выявлении синдрома задержки роста плода второй или третьей степени и/или гемодинамических нарушениях в системе мать- плацента-плод с явлениями централизации кровотока плода и/или выявлением выраженных признаков гипоксии плода по данным КТГ. Кровоток в венозном протоке был не нарушен.

77

Критическую форму плацентарной недостаточности определяли: нулевой кровоток в артерии пуповины и отрицательный кровоток в венозном протоке или отрицательный кровоток в артерии пуповины.

2.3.4. Морфологическое исследование.

Патоморфологические и иммунногистохимические исследования проводились в паталогоанатомическом отделении ГКУЗ ИКБ №2 ДЗ г. Москвы, во 2-ом патологоанатомическом отделении ФГБУ «НЦАГиП им В.И. Кулакова» Минздрава России.

Макроскопическое исследование последа проводили по общепринятой методике. Вначале изучали плодные оболочки и оценивали их полноценность, место разрыва оболочек, цвет и состояние, место прикрепления оболочек. После этого исследовали пупочный канатик: определяли длину и диаметр, извитость, место прикрепления, состояние сосудов, отмечали наличие патологических изменений. После отрезания экстраплацентарных оболочек и пупочного канатика анализировали плацентарный диск: определяли размеры плацентарного диска в трех плоскостях, массу плаценты (без пуповины и экстраплацентарных оболочек), оценивали материнскую поверхность. Затем производили серийные разрезы плаценты через интервал в 10 мм и определяли состояние ворсинчатого дерева.

Для гистологического исследования брали ткань плаценты без патологических изменений из центральной, парацентральной (на середине расстояния от края до центра) и краевой зоны плаценты, а также ткань пуповины и экстраплацентарных оболочек. Полученный материал фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина.

В ходе предварительного просмотра микропрепаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, отбирали те блоки, в которых были видны

78

интересующие компоненты плаценты (ткань ворсин, хориальная и базальная пластинки, клеточные островки и септы).

Гистологическую проводку вырезанных кусочков осуществляли в автоматическом режиме с использованием гистопроцессора Shandon Excelsior ES по общепринятой методике. После гистологической проводки материал заливали в парафин и при помощи роторного микротома готовили срезы толщиной 4-5 мкм. Полученные срезы депарафинировали и окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной схеме.

На гистологических препаратах оценивали степень зрелости ворсинчатого дерева и соответствие его сроку гестации, ширину межворсинчатого пространства, наличие и характер патологических изменений. Полуколичественно оценивали выраженность компенсаторноприспособительных (синцитиальные узелки, синцитио-капиллярные мембраны) и инволютивно-дистрофических процессов (отложения периворсинчатого фибриноида, солей кальция), а также степень отека ворсин. Оценивали состояние и наличие патологических изменений в пуповине и плодных оболочках.

2.3.5. Иммуногистохимическое исследование.

Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах толщиной 3-4 мкм в автоматическом режиме с использованием аппарата для иммуногистохимического окрашивания тканей «BenchMarkXT» (Ventana Medical Systems, Roshe), полимерной системы детекции ultraVIEW Universal DAB Detection Kit (производства Roshe) и антител, представленных в таблице 7. В качестве фонового красителя использовали гематоксилин.

Характер иммуногистохимических реакций с антителами к C-C хемокиновому рецептору 5 типа (CCR5), регулятору апоптоза — BAX -

79

оценивали в цитоплазме синцитиотрофобласта (СЦТ), эндотелиальных клеток терминальных и зрелых промежуточных ворсин (ЭКВ), маркеру эндотелиальных клеток – CD34 – в цитоплазме эндотелия сосудов (ЭС) терминальных ворсин, ядерному белку пролиферирующих клеток – Ki-67 – в ядрах СЦТ и эндотелиальных клетках терминальных и зрелых промежуточных ворсинах.

Количественную оценку выраженности экспрессии продукта реакции проводили по уровню оптической плотности при помощи системы анализа изображения на базе микроскопа «Nicon Eclipse 80» с использованием программы «Nis Elements 3.2».

Морфометрический анализ препаратов проводили при помощи системы анализа изображения на базе микроскопа «Аxio Imager M1» с использованием программы AxioVision (Carl Zeiss). Определяли средние значения площади терминальных ворсин, среднюю площадь их капилляров, а также среднее количество этих капилляров в одной ворсине. Статистическую оценку количественных данных проводили с использованием программного пакета «Statistica 8.0».

Таблица 7. Первичные антитела, использованные при иммуногистохимическом исследовании.

80