4 курс / Акушерство и гинекология / Шеманаева_Т_В_Эхографическая_и_клинико_морфологическая_оценка_плацентарной-1

Таблица 19. Состояние фетоплацентарной системы у беременных женщин с ВИЧ-инфекцией и первой контрольной группы по данным УЗИ.

Примечание: значимость различий при сравнении показателей достоверна (p <0,05): * - при сравнении показателей. Значимость различий при сравнении показателей не достоверна (p>0,05): ** - при сравнении показателей.

При оценке особенностей фетоплацентарного кровотока у беременных с ВИЧ-инфекцией обращает на себя внимание отсутствие критического состояния плода у беременных в данной группе по сравнению с 1-ой основной группой (таблица 20).

151

Таблица 20. Особенности фетоплацентарного кровотока в первой и третьей основной и первой контрольной группах.

Примечание: значимость различий при сравнении показателей достоверна (p<0,05): * - при сравнении показателей.

У беременных с ВИЧ инфекцией обращает на себя внимание высокий процент встречаемости нормального кровотока в артерии пуповины в большинстве наблюдений (91 (82,7%) случай), а также незначительные проявления эхографических маркеров внутриутробной инфекции по сравнению с 1-ой основной группой (p<0,05).

Данные маркеры реализованы в 3 основной группе в виде: НИВП – в 3 (2,7%), гиперэхогенного кишечника – в 5 (4,5%), минерализационной васкулопатии – в 4 (3,6%), субэпендимальных кист – в 2 (1,8%), кардиопатии и кардиомегалии – в 2 (1,8%), кальцификаты в веществе мозга – в 1 (0,9%), кальцификаты в паренхиматозных органах – в 2 (1,8%) наблюдениях.

В 89 (80,9%) наблюдениях у беременных с ВИЧ-инфекцией выявлено центральное расположение сосудов пуповины, краевое – в 21 (19,1%)

152

наблюдении. Плевистого отхождения сосудов пуповины у ВИЧинфицированных беременных не выявлено.

Наличие узлов пуповины диагностировано у 5 (4,5%) плодов. Изменения извитости выявлено в 9 (8,2%) случаях в виде гиперизвитости, в 8 (7,3%) случаях – в виде гипоизвитости. Нормоизвитость отмечена в 93 (84,5%) наблюдениях.

Таким образом, плацентарная недостаточность у ВИЧинфицированных беременных выявлена в 29 (26,4%) случаях, эхографические проявления внутриутробной инфекции выявлены в 12 (10,1%) наблюдениях.

К особенностям течения беременности у ВИЧ-инфицированных женщин относится риск развития фиброза. В результате нашего исследования с помощью дискриминантной шкалы М. Bonacini c использованием 3 параметров (количество тромбоцитов, протромбинового времени, соотношения АЛТ и АСТ, таблица 21), в 3 основной группе подсчитан индекс фиброза (по бальной шкале). В результате проведенного подсчета, индекс фиброза 5 баллов выявлен у 48 (43,6%) женщин, индекс фиброза 6 баллов – у 34 (30,9%) женщин, индекс фиброза 7 баллов – у 28 (25,5%) женщин.

Интенсивность фиброзообразования в печени при хроническом вирусном гепатите зависит от активности воспалительного процесса. Так, у беременных с 7 бальным индексом фиброза отмечались достоверно повышенные показатели цитолитической активности (АЛТ, АСТ, уровни тромбоцитов, АЛТ/АСТ) в сравнении с женщинами, у которых индекс фиброза составил 5 баллов.

153

Таблица 21. Основные лабораторные показатели у беременных женщин с ВИЧ-инфекцией, M ± SD.

Примечание: значимость различий при сравнении показателей достоверна (p < 0,05): * - при сравнении тромбоцитов, **- показателей АЛТ,

***- показателей АСТ, ×- показателей АЛТ/АСТ.

Одним из важных факторов риска в отношении развития печеночной дисфункции при ВИЧ-инфекции является ко-инфекция вирусом гепатита B и/или С (34,5%). Избавление организма от вируса не означает полного излечения, так как остается фиброз, интенсивность развития которого определяет прогноз заболевания. Для хронических процессов, протекающих на фоне вирусных гепатитов В и С, характерны холестатические заболевания печени, что обусловлено нарушениями цитоскелета гепатоцитов, разрушение которых происходит под воздействием вирусов, цитокинов. Анализ биохимических маркеров показал, что у беременных с индексом фиброза 7 баллов в 1,5 раза снижены тромбоциты, в 1,5 раза повышены показатели АСТ и достоверно повышены показатели АЛТ по сравнению с указанными показателями у женщин с индексом фиброза 5 баллов. У беременных с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией необходимо обязательно проводить коррекцию внутрипеченочного холестаза, воздействуя на основные патогенетические механизмы – восстановление нарушенных механизмов транспорта желчи из гепатоцитов в кишечник и купирование

симптомов заболевания с помощью гепатопротекторов.

154

С целью профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду применялись различные препараты. Врачом-инфекционистом, в ходе консультативного приема беременных с ВИЧ-инфекцией, осуществяется индивидуальный подбор антиретровирусной терапии. ВИЧ-инфицированные беременные принимали следующие антиретровирусные препараты: Калетра

– в 73 (66,4%) случаях, Эпивир – в 37 (33,6%), Ретровир – в 41 (37,3%), Комбивир – в 67 (60,9%) случаях.

Очевидно, препараты, используемые в качестве антиретровирусной терапии (калетра, эпивир, комбивир, ретровир), не оказывали прямого воздействия на процесс фиброзирования в печени, так как пациентки во всех группах использовали единые препараты. Комбинация препаратов у ВИЧинфицированных женщин зависела от стадии ВИЧ-инфекции. У беременных женщин с ВИЧ-инфекцией 2А стадия выявлена в 8 (7,3%) случаях; 2Б – в 12 (10,9%) случаях; 3 стадия – у 67 (60,9%) женщин; 4А – у 17 (15,5%) женщин; 4Б стадия – у 6 (5,5%) женщин. Терапия ВИЧ-инфекции зависела также от вирусной нагрузки (в 3 основной группе она составила в среднем 987±328 КОП/мл).

У женщин 3 основной группы отмечается высокая частота преждевременного излития околоплодных вод, которая произошла в половине наблюдений (в 48 (43,6%) случаях).

При исследовании отделяемого из цервикального канала методом ПЦР у беременных с ВИЧ-инфекцией выявлены следующие возбудители бактериальной инфекции: Mycoplasma hominis в 7 (6,4%) случаях; Ureaplasma urealyticum – в 14 (12,7%); Gardnerella vaginalis – в 12 (10,9%); Chlamydia trachomatis – в 8 (7,3%). Вирусоносительство ВПГ 1 или 2 типа выявлено в 52 (47,3%), ЦМВИ – в 97 (88,2%), а папилломавируса – в 85 (77,3%) случаях.

При бактериологическом исследовании соскоба из цервикального канала в 3 основной группе выявлен рост Staphylococcus epidermidis 7 Log в 9 (8,2%), Enterobacterium spp. 6 Log – в 8 (7,3%); E.Coli 8 Log – в 11 (10%); Candida glabrata 9 Log – в 17 (15,4%); Enterococcus faecalis 8 Log – в 12

155

(10,9%); Klebsiella pneumoniae 9 Log – в 7 (6,4%); Streptococcus agalactiae 7 Log – в 8 (7,3%) случаях.

При исследовании соскоба из ануса у живых новорожденных 3 основной группы выявлен рост Streptococcus spp. 6 Log в 7 (6,4%); Streptococcus agalactiae 7 Log – в 8 (7,3%); Staphylococcus hominis 6 Log – в 8 (7,3%); E.Coli 8 Log – в 7 (6,4%); Staphylococcus epidermid 8 Log – в 9 (8,2%); Enterococcus faecalis 8 Log – 7 (6,4%); Candida glabrata 6 Log – в 12 (10,9%) случаях.

При заборе материала из зева новорожденного 3 основной группы выявлен рост Staphylococcus hominis 7 Log в 8 (7,3%); Staphylococcus epidermidis 8 Log – в 7 (6,4%); Enterococcus faecalis 7 Log – в 8 (7,3%); Streptococcus spp. 8 Log – 6 (5,4%); E.Coli 8 Log – в 5 (4,5%); Candida glabrata 6 Log – в 8 (7,3%) случаях.

При исследовании буккального соскоба новорожденных 3 основной группы методом ПЦР обнаружены: Staphylococcus aureus – в 6 (5,4%); Staphylococcus haemolyticus – в 5 (4,5%) случаях.

В 3 основной группе выявлено наличие инфицирования новорожденного вирусом иммунодефицита в 25 (22,7%) случаях.

Оценивая результаты морфологического исследования отмечено, что в 3 основной группе выявлены различные морфологические признаки инфекции и гипоксии. Так, признаки хориоамнионита выявлены в 22 (20%) наблюдениях. Васкулит сосудов хориальной площадки отмечен в 19 (17,3%) случаях, а фунизит – в 18 (16,4)% наблюдениях. Острый диффузный базальный децидуит был выявлен в 86 (78,2%) наблюдениях (рисунки 61а, б).

156

(а)

Рисунок 61(а). Базальный децидуит. Увеличение 200.

(б)

Рисунок 61(б). Старый инфаркт. Увеличение 100.

157

В 3 основной группе в 67 (60,1%) наблюдениях выявлено соответствие степени зрелости ворсинчатого дерева сроку беременности, в 14 (12,7%) – отставание созревания ворсинчатого дерева и в 19 (17,2%) наблюдениях – ускоренное созревание ворсинчатого дерева. Признаки хронической маточно-плацентарной гипоксии (многочисленные мелкие терминальные ворсины с множеством синцитиальных почек) выявлены нами в 42 (38,2%) наблюдениях. В 22 (20%) наблюдениях определялись крупные и мелкие инфаркты ворсинчатого дерева и многочисленные скопления бессосудистых ворсин, в 25 (22,7%) случаях – множественные тромбы межворсинчатого пространства и его расширения.

3.4. Изучение показателей в околоплодных водах у пациенток основной и контрольной групп.

При персистенции инфекционного агента происходит преобладание Th-1 типа иммунного ответа с возможной воспалительной реакцией в эндометрии. Персистенция бактерий и вирусов характеризуется привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т-хелперов, синтезирующих провоспалительные цитокины. Таким образом, целесообразным является проведение иммунологического исследования уровней провоспалительных цитокинов в амниотической жидкости. С целью изучения активности иммуновоспалительного процесса в амниотической жидкости беременных с риском внутриутробного инфицирования плода определены уровни показателей IL-1β, IL-12, IL-4, ИФН-γ, IgA в основной и контрольной группах. Выявлено, что у пациенток основной группы определяются достоверно высокие уровни изучаемых показателей в амниотической

158

жидкости. Риск внутриутробного инфицирования сопровождается активацией иммуновоспалительного процесса (таблица 22).

Таблица 22. Уровни изучаемых показателей в околоплодных водах у пациенток основной и контрольной групп.

Примечание: значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей основной и контрольной групп: * - IL-1β; ** - показателей IL-12; *** - показателей IgA; ×× - показателей ИФН-γ; × - показателей IL-4.

Уровни изучаемых показателей (IL-1β, IL-4, IL-12, IgA) в амниотических водах пациенток основной группы достоверно превышают показатели у пациенток контрольной группы (р<0,05). Данные изменения у пациенток основной группы характеризуют активность воспалительного процесса, протекающего в фетоплацентарном комплексе, связанного с реализацией риска внутриутробного инфицирования. Учитывая роль изучаемых провоспалительных цитокинов в активации родовой деятельности, их повышение является одним из пусковых механизмов преждевременных родов у женщин основной группы. Диагностическими критериями внутриутробной инфекции плода явились: повышение уровней интерлейкинов (IL-1β, IL-12, IL-4), IgA и подавление синтеза ИФН-γ. Повышение уровня IL-4 характеризует активацию иммунного ответа по Т- хелпер-2 опосредованному пути в связи с антигенной стимуляцией, а также

159

свидетельствует о компенсаторных возможностях, направленных на ослабление провоспалительного процесса.

Наличие внутриутробной инфекции во время беременности в сочетании с хронической инфекцией, а также воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе являются фактором риска угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода, синдрома задержки роста плода и маловодия. Исследование различных показателей в АЖ на фоне урогенитальной инфекции выявило достоверное повышение уровней IL-1β, IL-12, IL-4, IgA, а также снижение уровня ИФН-γ по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе.

3.5. Изучение показателей маркеров эндотелиальной дисфункции у пациенток основной и контрольной групп.

Воспалительный процесс является одной из причин развития эндотелиальной дисфункции, при этом патологический процесс охватывает артерии, вены и все структурные компоненты системы микроциркуляции.

Внашем исследовании проведен анализ маркеров эндотелиальной дисфункции (VCAM, NO, vWF) в сыворотке крови в основной и контрольных группах. Полученные результаты приведены в таблице 23.

Врезультате проведенного исследования выявлено достоверное увеличение уровней маркеров эндотелиальной дисфункции в основной группе по сравнению с контрольной группой (p<0,05). В основной группе у пациенток выявлено носительство различных вирусных инфекций (ВПГ, ЦМВ, ВВЗ), вирусов гепатита В и С, а также ВИЧ-инфицированные женщины. Вследствие длительного персистирования в организме беременной женщины, вирусы способны раздражать эндотелий сосудов. При

160