4 курс / Акушерство и гинекология / Шеманаева_Т_В_Эхографическая_и_клинико_морфологическая_оценка_плацентарной-1

Из 22 (26,2%) женщин с дихориальной диамниотической двойней, у которых не диагностировался синдром задержки роста плода, в 14 (16,7%) случаях визуализировалось маловодие и наблюдались преждевременные роды на сроках 23–29 недель гестации (в 15% отмечалось преждевременное излитие околоплодных вод). В 8 (9,5%) случаях произошли преждевременные роды на сроках 23-29 недель. В 2 случаях у плодов отмечалось нарушение кровотока в фетоплацентарном комплексе без ультразвуковых признаков маловодия, при этом у новорожденных диагностировалась внутриутробная пневмония, энтероколит.

Входе проведенной работы выявлено, что во 2-ой контрольной группе

всроках беременности 23-27 недель гестации в 6 наблюдениях отмечался нулевой кровоток или резко сниженный диастоличесий кровоток в артериях пуповины, который первоначально расценивался как нарушение фетоплацентарного кровотока. В 8 других наблюдениях во II и III триместрах беременности отмечались нарушения маточного кровотока в одной из артерий, которые носили характер резкого снижения скорости кровотока в диастолу. При дальнейшем динамическом наблюдении во всех этих случаях отмечена полная нормализация параметров кровотоков.

Истончение плаценты отмечено в 4 наблюдениях 2-ой контрольной группы. Инфаркты в плаценте во 2-ой контрольной группе выявлены нами в 14 (17,5%) случаях, которые имели разную локализацию, были отмечены в плаценте как у первого, так и у второго плода и сочетались с расширением межворсинчатого пространства. Визуализация области расширения и эхогенности зависела от кровотока в лакуне и степени агрегации крови.

У 71,7% первых плодов и у 80% вторых плодов из дихориальной диамниотической двойни выявлено центральное расположение сосудов пуповины. У беременных с монохориальной диамниотической двойней указанные изменения встречались в 66,7% и 79,2% соответственно (таблица 17).

141

Таблица 17. Варианты отхождения сосудов пуповины от плаценты в группе с многоплодной беременностью.

Изменение извитости пуповины при многоплодной беременности представлены в виде нормоизвитости, гипоизвитости, гиперизвитости.

Оценка степени извитости пуповины при ультразвуковом исследовании оказалась доступной при наличии нормального или увеличенного количества околоплодных вод и диагностировалась нами после 22 недель гестации.

Гипоизвитость пуповины нами диагностировалось в случаях наблюдения отсутствия явления изгибов сосудов пуповины на протяжении 5см и более при продольном сканировании. Гиперизвитость определялось как отсутствие при исследовании пуповины участков без завитков (таблица 18).

Таблица 18. Частота встречаемости различной извитости пуповины при многоплодной беременности.

142

Антенатальная гибель плодов выявлена в 6 (10%) наблюдениях (у беременных женщин из дихориальной диамниотической двойни). В половине случаев у первых плодов из двойни на сроках 23, 24, 30 недель гестации и в половине случаев у вторых плодов из двойни на сроке 19-22 недель беременности.

В основной группе диагностированы различные изменения плаценты, а именно: расширение межворсинчатого пространства с локализацией по плодовой поверхности плаценты, неоднородность плаценты с участками повышенной эхогенности (расцененные нами как инфаркты) и размерами от 0,5 см до 3,5 см в диаметре, истончение плаценты для данного срока гестации.

При проведении эхографического исследования у плодов 2-ой основной группы определялись различные сочетания ультразвуковых признаков, характерных для внутриутробной инфекции у 3 беременных женщин. У первой беременной на сроке 26 недель у первого плода из двойни выявлены внутренняя гидроцефалия, кальцификаты в веществе головного мозга в сочетании с инфекционной кардиопатией. У второго плода из двойни не выявлены эхографические признаки инфекции. У второй беременной на сроке 28 недель (без эхографических признаков инфекции у первого плода из двойни) у второго плода из двойни выявлены гидроторакс, гиперэхогенный кишечник, маловодие. У третьей беременной на строке 31 неделя у первого плода из двойни выявлены кальцификаты в печени и селезенке, а у второго плода из двойни выявлена инфекционная кардиопатия (рисунки 58, 59).

143

Рисунок 58. Эхограмма. 2D сканирование. Беременность 31 неделя. Двойня. Минимальные признаки нейроинфекции у плода с фронтальным сканом мозга (септа внутри полости прозрачной перегородки).

Рисунок 59. Эхограмма. 2D сканирование. Беременность 21 неделя. Двойня. Выраженный отек кожи головы у одного из плодов (неимунная водянка).

144

У 24 (28,6%) женщин произошли преждевременные роды на сроках 2328 недель гестации, у 60 (71,4%) – на сроках 29-38 недель. При этом в половине случаев у 52 (61,9%) беременных женщин преждевременные роды произошли на сроках 29-36,6 недель гестации. Только в 8 (9,5%) случаях произошли своевременные роды. Преждевременное излитие околоплодных вод наблюдалось у 28 (33,3%), оперативные роды – у 52 (61,9%) женщин.

При исследовании отделяемого из цервикального канала методом ПЦР у беременных 2-ой основной группы выявлены различные возбудители бактериальной инфекции. Mycoplasma hominis выявлена в 6 (7,1%) наблюдениях; Ureaplasma urealyticum – в 7 (8,3%); Gardnerella vaginalis – в 14 (16,7%); Chlamydia trachomatis – в 4 (4,8%) наблюдениях. Вирусоносительство ВПГ 1 или 2 типа выявлено в 21 (25%) наблюдении; ЦМВИ – в 28 (33,3%); а папилломавируса – в 12 (14,3%) наблюдениях.

При бактериологическом исследовании соскоба из цервикального канала выявлен рост Staphylococcus epidermidis 7 Log в 14 (16,7%); Enterobacterium spp. 6 Log – в 6 (7,1%); E. Coli 6 Log – в 23 (18,5%); Candida glabrata 6 Log – в 17 (20,2%); Enterococcus faecalis 7 Log – в 8 (9,5%); Klebsiella pneumoniae 6 Log – в 4 (4,8%); Streptococcus haemolyticus 7 Log – в 6 (7,1%); Enterobacter cloacae 6 Log – в 6 (7,1%); Streptococcus agalactiae 6 Log

–в 12 (14,3%); Staphylococcus hominis 8 Log – в 9 (10,7%); Streptococcus spp. 7 Log – в 8 (9,5%); Enterococcus spp. 8 Log – в 14 (16,7%) наблюдениях. Данные показатели достоверно превышали (p<0,05) значения, полученные во 2-ой контрольной группе.

Так, при бактериологическом исследовании соскоба из цервикального канала во 2-ой контрольной группе выявлен рост Staphylococcus epidermidis 3 Log в 3 (3,6%); Candida glabrata 2 Log – в 2 (2,4%); Enterococcus faecalis 3 Log

–в 2 (2,4%) наблюдениях. Указанный рост микробной флоры не вызывал воспалительных изменений во влагалище и не требовал лекарственной коррекции у беременных женщин данной группы.

145

При исследовании соскоба из ануса живых новорожденных 2-ой основной группы (первого новорожденного из двойни) выявлен рост Streptococcus spp. 6 Log в 6 (7,1%); Staphylococcus haemolyticus 6 Log – в 7 (8,3%); E.Coli 8 Log – в 4 (4,8%); Staphylococcus epidermidis 8 Log – в 10 (11,9%); Enterococcus faecalis 8 Log – в 4 (4,8%); Enterobacter cloacae 8 Log – в 4 (4,8%); Klebsiella pneumonia8 Log – в 5 (5,9%); Enterococcus spp. 7 Log – в 7 (8,3%); Candida glabrata 6 Log – в 12 (14,3%); Streptococcus pyogenes 6 Log – в 8 (9,5%); Enterobacter aerogenes 6 Log – в 8 (9,5%); Enterobacterium spp. 6 Log

– в 6 (7,1%) наблюдениях.

При заборе материала из зева новорожденных 2-ой основной группы (первого новорожденного из двойни) выявлен рост Enterobacter cloacae 8 Log в 3 (3,6%); альфа гемолитического стрептококка 6 Log – в 10 (11,9%); Staphylococcus aureus 8 Log – в 4 (4,8%) наблюдениях.

При исследовании буккального соскоба методом ПЦР новорожденных 2-ой основной группы (первого новорожденного из двойни) обнаружены: Staphylococcus spp. – в 4 (4,8%); Streptococcus spp. – в 5 (5,9%); Staphylococcus haemolyticus – в 5 (5,9%); Ureaplasma urealyticum – в 8 (9,5%) наблюдениях.

При исследовании аспирата из трахеи методом ПЦР новорожденных 2- ой основной группы (первого новорожденного из двойни) обнаружены Ureaplasma urealyticum в 5 (5,9%); Enterobacterium spp. – в 16 (19%) наблюдениях.

При исследовании мочи методом ПЦР новорожденных 2-ой основной группы (первого новорожденного из двойни) обнаружена Ureaplasma urealyticum в 4 (4,8%) наблюдениях.

В результате проведения посева с кожных высыпаний новорожденных 2-ой основной группы (первого новорожденного из двойни) выявлен рост Streptococcus spp. 6 Log в 3 (3,6%); Candida glabrata 6 Log – в 4 (4,8%) наблюдениях.

146

При исследовании соскоба крови методом ПЦР новорожденных 2-ой основной группы (первого новорожденного из двойни) обнаружены Streptococcus spp. в 1 (1,2%); Staphylococcus haemolyticus – в 2 (2,4%) наблюдениях.

При исследовании соскоба из ануса у живых новорожденных 2-ой основной группы (второго новорожденного из двойни) выявлен рост Streptococcus spp. 6 Log в 6 (7,1%); Staphylococcus haemolyticus 6 Log – в 8 (9,5%); E.Coli 8 Log – в 6 (7,1%); Staphylococcus epidermidis 8 Log – в 7 (8,3%); Enterococcus faecalis 8 Log – в 20 (23,8%); Enterococcus faecium7 Log – в 2 (2,4%); Enterobacter cloacae 8 Log – в 8 (9,5%); Klebsiella pneumonia 8 Log

– в 5 (5,9%); Enterococcus spp. 7 Log – в 7 (8,3%); Candida glabrata 6 Log – в 5 (5,9%); альфа гемолитический стрептококк 6 Log – в 5 (5,9%); Enterobacter aerogenes 6 Log – в 4 (4,8%); Streptococcus pyogenes 6 Log – в 4 (4,8%) наблюдениях.

При заборе материала из зева новорожденных 2-ой основной группы (второго новорожденного из двойни) выявлен рост Staphylococcus hominis 7 Log в 3 (3,6%); Streptococcus agalactiae 8 Log – в 2 (2,4%); Staphylococcus haemolyticus 7 Log – в 14 (16,7%); Staphylococcus epidermid 8 Log – в 27 (32,1%); Enterococcus faecalis 7 Log – в 1 (1,2%); Streptococcus spp. 8 Log – в 7 (8,3%); Enterococcus faecium 6 Log – в 4 (4,8%); E.Coli 8 Log – в 4 (4,8%); Klebsiella pneumonia 7 Log – в 7 (8,3%); Candida glabrata 6 Log – в 5 (5,9%); Enterobacter cloacae 8 Log – в 5 (5,9%); Streptococcus pyogenes 6 Log – в 6 (7,1%); Staphylococcus aureus 8 Log – в 5 (5,9%); Enterobacter aerogenes 8 Log

– в 3 (3,6%) наблюдениях.

При исследовании буккального соскоба методом ПЦР новорожденных 2-ой основной группы (второго новорожденного из двойни) обнаружены: Staphylococcus spp. – в 8 (9,5%); Staphylococcus aureus – в 4 (4,8%); Streptococcus spp. – в 2 (2,4%); Staphylococcus haemolyticus – в 3 (3,6%);

147

Ureaplasma urealyticum – в 5 (5,9%); Enterobacteriaceae spp. – в 7 (8,3%); Mycoplasma hominis – в 3 (3,6%) наблюдениях.

При исследовании аспирата из трахеи методом ПЦР новорожденных 2- ой основной группы (второго новорожденного из двойни) обнаружены Ureaplasma urealyticum – в 2 (2,4%); Streptococcus spp. – в 4 (4,8%); Enterobacterium spp. – в 16 (19%); Streptococcus pneumoniae – в 2 (2,4%); Enterobacteriaceae spp. – в 3 (3,6%) наблюдениях.

При исследовании мочи методом ПЦР новорожденных 2-ой основной группы (второго новорожденного из двойни) обнаружены Ureaplasma urealyticum в 3 (3,6%); E.Coli – в 2 (2,4%) наблюдениях.

В результате проведения посева с кожных высыпаний новорожденных 2-ой основной группы (второго новорожденного из двойни) выявлен рост Streptococcus spp. 6 Log в 2 (2,4%); Staphylococcus spp. 8 Log – в 2 (2,4%) наблюдениях.

При исследовании соскоба крови методом ПЦР новорожденных 2-ой основной группы (второго новорожденного из двойни) в 1 (1,2%) наблюдении обнаружен рост Staphylococcus haemolyticus.

При исследовании последов 2 основной группы отмечены различные морфологические признаки инфекции и гипоксии. Так, признаки хориоамнионита выявлены в 47 (55,9%) наблюдениях. Васкулит сосудов хориальной площадки выявлен в 37 (44%) наблюдениях, а фунизит – в 42 (50%) наблюдениях. Острый диффузный базальный децидуит был выявлен в половине случаев (в 50 (59,5%) наблюдениях).

По данным молекулярно-генетических методов исследований в ткани плаценты были обнаружены Еnterobacterium spp. в 17,9% и Enterococcus spp.

– в 21,4% случаев.

Во 2-ой контрольной группе в 61 (86,3%) наблюдении установлено соответствие строения ворсинчатого дерева сроку беременности. Ускоренное созревание ворсинчатого дерева было отмечено в 14 (17,5%), а отставание

148

созревания ворсинчатого дерева – в 5 (6,3%) наблюдениях, при этом в структуре ворсинчатого дерева преобладали незрелые промежуточные ворсины. Признаки хронической маточно-плацентарной гипоксии не выявлены. В 4 случаях выявлены мелкие инфаркты ворсинчатого дерева, а также обнаружены расширения межворсинчатого пространства.

Во 2-ой основной группе в 27 (32,1%) наблюдениях установлено соответствие строения ворсинчатого дерева сроку беременности. Ускоренное созревание ворсинчатого дерева было отмечено в 19 (22,6%), а отставание созревания ворсинчатого дерева – в 38 (45,2%) наблюдениях, при этом в структуре ворсинчатого дерева преобладали незрелые промежуточные ворсины. Признаки хронической маточно-плацентарной гипоксии (многочисленные мелкие терминальные ворсины с множеством синцитиальных почек) были выявлены в 35 (41,7%) наблюдениях.

Рисунок 60. Продуктивный виллозит. Увеличение 200.

149

В 32 (38,1%) случаях выявлены мелкие и крупные инфаркты ворсинчатого дерева, а в 36 (42,9%) наблюдениях обнаружены расширение межворсинчатого пространства, крупные субхориальные тромбы, а также многочисленные скопления склерозированных ворсин и некрозы базальной пластинки (рисунок 60).

3.3. Оценка комплексного обследования беременности на фоне ВИЧинфекции при подозрении на внутриутробную инфекцию и плацентарную недостаточность.

При оценке фетоплацентарного комплекса обращает на себя внимание отсутствие высокой частоты проявления плацентарной недостаточности в 3 основной группе у беременных с ВИЧ-инфекцией (таблица 19).

При эхографическом исследовании беременных женщин с ВИЧинфекцией не выявлены случаи утолщения плаценты. Особенности в структуре плаценты не зависели от срока гестации и ее оценки по Grannum. Так, в ходе проведенного исследования соответствие гестационному сроку степени зрелости плаценты в 3-ей основной группе не имело достоверной значимости по сравнению с 1-ой контрольной группой (p>0,05). В 3-ей основной группе отмечено соответствие степени зрелости плаценты по Grannum в 89 (80,9%), в 1-ой контрольной группе в 230 (82,1%) наблюдениях.

Основными эхографическими признаками плацентарной недостаточности у беременных женщин с ВИЧ-инфекцией являются синдром задержки роста плода и маловодие, однако указанные маркеры имеют меньшую частоту проявления по сравнению с 1-ой основной группой.

150