4 курс / Акушерство и гинекология / Практические_навыки_по_гинекологии_Пахомов_С_П_,_Киселевич_М_Ф_

1

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

(НИУ «БелГУ»)

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО

ГИНЕКОЛОГИИ

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов, интернов и клинических ординаторов

Белгород - 2013

2

УДК 618.1 ББК 57.1я 73

К 44

Печатается по разрешению редакционно-издательского совета Белгородского национального исследовательского университета

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Карпов П.А. − к.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета НИУ БелГУ

Алтухова О.Б. − к.м.н., заведующая отделением оперативной гинекологии Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа

Киселевич М.Ф. , Пахомов С.П.

Практические навыки по гинекологии: учеб.-метод. пособие для студен К44 тов, интернов и клинических ординаторов /М.Ф. Киселевич, С.П Пахо-

мов – Белгород: Изда-во БелГУ, 2013. – 172 с.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских учебных заведений, изучающих предмет «Гинекология». В доступной форме изложены основные практические навыки по гинекологии согласно программе, утвержденной МЗ РФ (Москва ВУНМЦ, 1997). Учебное пособие способствует лучшему усвоению практических знаний по гинекологии на переводных и государственных экзаменах.

Киселевич М.Ф., Пахомов С. П. 2013

©Белгородский национальный

исследовательский университет

Белгород 2013.

3

ВВЕДЕНИЕ

Практические навыки по гинекологии подготовлены доцентом,

кандидатом медицинских наук Киселевичем М.Ф., и доктором медицинских наук, профессором Пахомовым С.П. кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского национального исследовательского университета.

Практические навыки являются учебным пособием, в котором изло-

жены навыки по консервативной и оперативной гинекологии с целью луч-

шего понимания и усвоения материала, сдачи переводного и государствен-

ного экзаменов студентами старших курсов медицинских вузов (факуль-

тетов), интернов и клинических ординаторов.

В учебном пособии в доступной форме, четко и ясно изложены прак-

тические навыки при обследовании гинекологических больных, а также необходимые навыки при оказании экстренной помощи гинекологическим больным. Это особенно важно не только врачам акушерам-гинекологам, а

также врачам других специальностей.

Следует отметить, что во всех учебниках практические навыки изло-

жены кратко, в сжатой форме и разбросаны по разным темам, а мы поста-

рались их объединить и построили их строго по учебному плану необходи-

мых для студентов.

Авторы надеются, что учебно-методическое пособие «Практические навыки по гинекологии» будет полезным не только студентам, интернам,

клиническим ординаторам, а также врачам гинекологических отделений и других специальностей.

5

гаются возрастным изменениям. В связи с этим некоторые данные,

представляющие нормальное явление для одного возраста, могут иметь патологическое значение для другого. Так, аменорея в детском и стар-

ческом возрасте физиологическое явление, а в период половой

зрелости свидетельствует о нарушениях в организме (беременность,

лактация и др.). Появление белей в юношеском возрасте бывает связано с общими истощающими заболеваниями (туберкулез и др.), в молодом возрасте – с воспалительными процессами и эндометриозом, в

переходном и старческим возрасте – с злокачественными опухолями.

Различные заболевания половых органов нередко свойственны определенному периоду жизни женщины. Инфантилизм и аномалии развития половых органов выявляются в период полового развития. В

период половой зрелости возникают опухоли матки и яичников, воспа-

лительные заболевания, кровотечения и т.д. В переходном и в пост-

климактерическом возрасте возникают нарушения менструальной функции, опущения и выпадения половых органов, чаще встречаются злокачественные заболевания гениталий.

1.3. Жалобы больной. Это субъективные симптомы заболевания,

заставившие больную обратиться к врачу. Наиболее частыми и харак-

терными жалобами гинекологических больных являются: боли, бели,

нарушения менструальной функции, бесплодие, зуд в области выльвы и влагалища, сексуальные расстройства и нарушение функций смежных органов.

Боли – это наиболее частая жалоба при гинекологических заболе-

ваниях. Степень болевого ощущения зависит от состояния высшей нервной деятельности женщины, а также от конституциональных осо-

бенностей организма.

6

Причинами болей являются:

1) механическое раздражение болевых рецепторов половых орга-

нов вследствие:

а) растяжения, давления, перемещения органа или тканей с инфильтратами, опухолями, рубцами, спайками и т.д.;

б) интенсивной сократительной деятельностью матки (выкидыш,

рождающийся миоматозный узел) или маточных труб (трубный аборт);

в) разрывы внутренних половых органов (разрыв маточной трубы,

яичника и т.д.);

г) болезненное половое сношение.

2) химическое раздражение болевых рецепторов половых органов вследствие воспалитеьного процесса и нарушения химических реакций в тканях.

Чувствительность к болям у различных людей неодинакова: она может быть повышенной (гипералгезия, гиперстезия), пониженной (ги-

поалгезия, гипостезия), а в некоторых случаях чувство боли может отсутствовать (аналгезия). Это зависит от индивидуальных особенно-

стей организма (тип высшей нервной деятельности) и эмоционального состояния женщины.

В клинической практике различают два типа болевых ощущений:

индуцированные кратковременные и стойкие. Последний имеет выра-

женный диффузный характер, часто сопровождается эмоциональной реакцией страха, депрессией. Также различают "реальную" боль, кото-

рая ощущается в самом больном органе, и отраженную (рефлекторную),

которая может ощущаться в отдельных от больного органа участках тела.

7

При гинекологических заболеваниях боль может иметь разно-

образный характер: постоянная или периодическая, локализованная или разлитая, ноющая, давящая, пекучая, схваткообразная, "колющая", "режущая", "грызущая" и др.

Болевой синдром имеет определенные особенности, в зависимости от характера гинекологической патологии. Так, при сальпингоофорите боль локализуется в боковых отделах нижней части живота, чаще носит тупой ноющий характер. Боль возникает или усиливается под воздей-

ствием различных факторов: переохлаждения, острой респираторно-

вирусной инфекции, физического или умственного перенапряжения,

стрессовых ситуаций, полового сношения и т. д. Нередко боль возни-

кает во время менструации (альгоменорея) или перед ней.

При хронических сальпингоофоритах характерны боли, ирради-

ирующие в гипогастральную, пояснично-крестцовую области, во влага-

лище, прямую кишку, икроножные мышцы.

Для параметрита или пельвиоцеллюлита характерна постоянная боль, локализующаяся в левой или правой части влагалища. При раз-

витии хронического параметрита больные жалуются на периодические тупые боли внизу живота, в области поясницы или копчика.

При эндометриозе боль тянущая, постоянная, значительно усили-

вается перед или во время менструации, часто сопровождается тошно-

той, рвотой, головными болями, потерей работоспособности. Особенно сильную боль вызывают ретроцервикальный эндометриоз и "шоколад-

ные" кисты яичников. Поэтому часто возникают перитонеальные явле-

ния и вегетативные нарушения – охлаждение конечностей, общая слабо-

сть, холодный пот.

8

При фибромиоме матки характер болей зависит от расположения миоматозных узлов. При субсерозном и межмышечном расположении узлов возникновение боли обусловлено растяжением серозной оболочки матки, нарушением кровоснабжения, связанного с быстрым ростом или перекрутом ножки узла. Боли носят ноющий, периодический характер,

усиливаются при позывах к дефекации, мочеиспусканию, при физи-

ческой нагрузке. При нарушении питания или перекруте ножки фибро-

матозного узла боль может иметь разлитой характер и сопровождаться клиникой «острого живота».

При субмукозном расположении узла характерны схваткообраз-

ные боли, возникающие во время менструации и они обусловлены сокращенииями миометрия и недостаточностью кровоснабжения узла.

При опухолях яичников, в большинстве случаев, боль отсутствует.

Только при значительном увеличении объема опухоли возникают тупые ноющие боли и ощущение тяжести внизу живота. При перекруте ножки кисты или разрыве кисты возникает боль, которая сопровождается кли-

никой "острого живота". Боль может иррадиировать в прямую кишку.

При злокачественных новообразованиях боли носят постоянный,

тупой, ноющий или "грызущий" характер, который является поздним симптомом.

При неправильных положениях матки боль, как правило, ноющего характера, может значительно усиливаться во время менструации, всле-

дствие нарушения оттока менструальной крови при загибах матки.

При спаечной болезни боль носит нелокализованный характер,

может появляется после физической нагрузки, изменений метеорологи-

ческих условий. Для апоплексии яичника, или разрыва кисты яичника,

характерна внезапно возникающая острая "кинжальная" боль, которая

9

сопровождается ощущением давления на прямую кишку, чаще возникает после полового акта или нагрузки в периовуляторный период.

При внематочной беременности по типу трубного выкидыша боли носят периодический схваткообразный характер, часто возникают на фоне задержки менструации или других нарушениях менструального цикла,

при разрыве маточной трубы – острая внезапная "кинжальная" боль.

К редким причинам тазового болевого синдрома следует отнести расхождение лобковых костей после родов крупным плодом, тромбо-

флебитах вен параметрия и таза, синдром "яичниковой вены". Причи-

нами тазовых болей могут быть также различные экстрагенитальные заболевания (остеохондроз позвоночника, заболевания кишечника и мочевыводящих путей, миозиты и миалгии).

Бели. Многие гинекологические заболевания сопровождаются нарушениями секреторной функции и появлением патологических бе-

лей.

При патологическом процессе бели могут приобретать необычный цвет, неприятный запах, появляется жжение, зуд в области наружных половых органов. По происхождению выделяют бели: вестибулярные,

влагалищные, шеечные, маточные и трубные.

Вестибулярные бели чаще обусловлены воспалительными процес-

сами наружных половых органов или раздражением патологическим секретом из влагалища и матки.

Наиболее часто наблюдаются влагалищные бели. У здоровых женщин во влагалище содержится 0,5–1 мл жидкого содержимого,

которое представляет собой смесь транссудата из кровеносных и лимфатических сосудов подэпителиального слоя и секрета желез шейки матки. Это содержимое высыхает или всасывается обратно оболочкой

10

слизистой влагалища, поэтому здоровые женщины выделений из влагалища не ощущают.

При массивном занесении во влагалище патогенных микробов,

нарушении гормонального и иммунологического гомеостаза происхо-

дит нарушение биоценоза влагалища, изменяется секреция и появляются влагалищные бели.

Причиной их возникновения могут быть также экстрагенитальные заболевания (туберкулез легких, острые инфекционные болезни, гипер-

тиреоз), в результате которых понижаются гормональная функция яичников и процесс гликогенообразования в слизистой оболочке влага-

лища. Повышение секреции влагалища может быть обусловлено местной инфекцией и глистной инвазией, наличием инородного тела во

влагалище, опущением половых органов, возникновением мочеполовых и

кишечно-половых свищей.

Влагалищные бели появляются вследствие механических

(инородные тела, частый коитус), химических (нерациональное исполь-

зование химических противозачаточных средств), термических (сприн-

цевания горячими растворами), аллергических факторов.

По характеру влагалищные бели могут быть гнойными (при гоно-

рее, неспецифической бактериальной инфекции, уреаплазмозе), творо-

жистыми (инфицирование грибами рода Candida), пенистыми (при трихомониазе, анаэробной микрофлоре), слизистыми (при вирусной инфекции), слизисто-гнойными или серозно-гнойными (при хлами-

диозе). Бели могут быть без запаха (при уреаплазмозе, хламидиозе, ви-

русной инфекции), иметь кислый запах (при поражении дрожжевыми грибами), запах «гнилой рыбы» (при анаэробной инфекции).

Шеечные бели возникают при нарушении секреции желез шейки матки, и наблюдаются при воспалении шейки матки, эрозиях, разрывах,