4 курс / Акушерство и гинекология / Практические_навыки_по_гинекологии_Пахомов_С_П_,_Киселевич_М_Ф_

151

Диагностика основана на данных жалоб больной, имеющей в анамнезе указания на наличие миомы матки. У беременной это заболевание дифферен-

цируют с угрозой прерывания беременности.

Из дополнительных методов для диагностики широко применяют УЗИ матки, а также дагностическую лапароскопию.

Лечение – оперативное, объем операции решается индивидуально. При множественной миоме матки в перименопаузальном периоде – ампутация или экстирпация матки.

При вторичных перитонеальных явлениях и интоксикации также целе-

сообразно удаление матки. У молодых женщин, особенно у не рожавших, а

также во время беременности показано проведение пластической органо-

сохраняющей операции (консервативной миомэктомии). У беременных при выраженных перитонеальных явлениях и развивающейся интоксикации по-

казано удаление матки.

7.8. Образец описания операции.

Дата______ часы___________

Операция: Лапаротомия. Беременность 23 недель. Консервативная миомэктомия. Множественная узловатая миома матки. Нарушение питания узла миомы матки.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Под общим обезболиванием операционное поле обработано спиртом и йодом и обложено стерильным бельем. Брюшная полость вскрыта нижним срединным разрезом послойно. Рана дополнительно обложена стерильными салфетками и раздвитута ранорасширителем. При осмотре брюшной полости обнаружена беременная матка соответственно сроку и на ее передней поверхности имеются два субсерозных мииоматозных узла размерами с гре-

цкий орех, без патологических изменений. В области дна матки обнаружен третьий субсерозный миоматозный узел размерами с куриное яйцо с

152

явлениями воспалительного процесса. Матка в области узла дна матки захвачена крепкими зажимами и выведена в рану. Брюшина над узлом рассечена и узел величиной куриное яйцо вылущен с помощью ножниц и тупфера. Таким же путем удалены и два узла на передней стенке матки.

Кровоточащие сосуды захвачены зажимами Кохера и перевязаны кетгутом.

Ложе миоматозных узлов тщательно прошито узловатыми кетгутовыми швами с сопоставлением краев раны. Избыток брюшного покрова иссечен,

оставшимеся листком закрыта линия швов (перитонизация). Из брюшной полости извлечены салфетки, осушена брюшная полость. Потеря крови во время операции около 200 мл. Рана зашита послойно. На кожу раны нало-

жена стерильная наклейка.

Продолжительность операции – 40 минут.

Хирург______________

Ассистенты __________ Фамилия Операционная сестра__________

Анестезиолог______________

Описание удаленного препарата. Опухоль является тонкостенной серозной кистомой с прозрачной коричневой жидкостью. Внутренняя поверхность гладкая, блестящая. Материал направлен для гистологического исследования.

Подпись хирурга.

7.9. Острые гнойные заболевания придатков матки

К острым гнойным заболеваниям придатков матки относятся пиосаль-

пинкс и тубоовариальный абсцесс. Пиосальпинкс – скопление гноя в маточной трубе при сальпингите. Тубоовариальный абсцесс – полость в области маточной трубы и яичника, содержащая гной и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной.

153

Клиника заболевания развивается с момента разрыва гнойных образо-

ваний и попадания гноя в брюшную полость.

Основными симптомами заболевания являются:

-резкая «кинжальная боль» в момент разрыва гнойной опухоли;

-генерализованная боль по всему животу; -иррадиация боли в верхний квадрант живота, поясницу;

-усиление болей при движении;

-вынужденное положение тела;

-озноб, тахикардия, слабость, потеря аппетита;

-тошнота, рвота, понос;

-лихорадка до 38 – 40º С;

-гнойные выделения из влагалища;

-положительные симптомы раздражения брюшины;

-усиление болей при смещении шейки матки.

Диагностика основывается на данных анамнеза, жалоб больной, дан-

ных общего, гинекологического и лабораторных методов исследований.

Широко применяются дополнительные методы диагностики:

-клинический, биохимический анализ крови;

-лапароскопия;

-гистероскопия;

-УЗИ органов малого таза;

-бактериологическое исследование перитонеальной жидкости.

Принципы лечения. Лечение зависит от общего состояния больной, воз-

раста и т. д. На первом этапе рекомендуется активно-выжидательная тактика с проведением консервативного лечения в течение 4 – 6 ч.

Основные мероприятия консервативной терапии при пельвиоперито-

ните:

-инфузионно-трансфузионная;

-дезинтоксикационная;

154

-антибактериальная;

-противовоспалительная;

-десенсибилизирующая;

-антиагрегатная;

-иммунокорригирующая;

-симптоматическая.

При улучшении состояния больной рекомендуется продолжение консе-

рвативной терапии.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии или ухудшении состо-

яния больной, появление признаков перитонита показано срочное хирурги-

ческое вмешательство. Во время операции удаляют гнойное образование,

проводят санацию и дренирование брюшной полости, профилактику перито-

нита.

7.10. Образец описания операции

Дата______ часы___________

Операция: Левосторинняя сальпингостомия. Дренирование брюшной полости.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Под общим обезболиванием брюшная полость обработана спиртом и йодом и обложена стерильным бельем. Брюшная полость вскрыта послойно и края раны разведены ранорасширителем, кишечник огражден салфетками.

При осмотре органов малого таза слева спереди от матки обнаружена тубоовариальная опухоль величиной с мужской кулак, а справа придатки без особенностей. Опухоль выведена в рану и осмотрена. Она почти шаровидной формы, состоящая из заполненных густой гноедидной жидкостью с измене-

нием яичника и трубы. На воронко-тазовую связку наложен зажим Кохера, а

второй зажи Кохера на верхний отдел широкой маточной связки. Пережатое образование рассечено ножницами и оно осечено от матки. На угол матки наложен узловатый кутгутовый шов. Проведена перитонизация круглой

155

маточной связкой с помощью непрерывного кетгутового шва. Салфетки удалены из брюшной полости, проведен тщательный туалет. В задний дугла-

сов карман введена резиновая трубка с боковыми отверствиями. Передняя брюшная полость ушита послойно. На кожу стерильная наклейка. Во время операции кровотечения не было.

Продолжительность операции – 45 минут.

Хирург______________

Ассистенты __________Фамилия Операционная сестра__________

Анестезиолог______________

Описание удаленного препарата. Препарат представляет собой тубо-

овариальную опухоль является толстой фиброзной оболочкой, содержимое опухоли – густой гной с характерным колибацилярным запахом. Материал направлен для гистологического исследования.

Подпись хирурга..

7.11. Перфорация матки.

Перфорация матки– ятрогенное заболевание. Перфорация (от лат.Perforatio; «пробуравливание»; синоним – прободение) – возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.

Перфорацию матки вследствие внутриматочных вмешательств диагно-

стируют у 1% больных. У 0,7% – следствие искусственного аборта, диагно-

стического выскабливания, гистероскопии, у 0,3%– следствие введения ВМК.

Перфорация матки может быть:

Полная (повреждается вся стенка матки):

-неосложнённая (без повреждения органов малого таза и брюшной полости);

156

-осложнённая (с травмами кишечника, сальника, мочевого пузыря,

придатков матки и других органов).

-Неполная (при этом серозная оболочка матки остается неповре-

ждённой).

Причина перфорации матки – несоблюдение техники внутриматочного оперативного вмешательства. Факторами риска возникновения перфорации матки могут быть острое и хроническое воспаление матки, рубец на матке после оперативных вмешательств, частые или недавние (до 6 мес) операции на матке, в т.ч. медицинские аборты и диагностические выскабливания.

Наиболее опасна перфорация матки кюреткой и абортцангом, имеющими острые края, при этом часто наблюдают повреждения внутренних органов.

Расширитель Гегара имеет закруглённый конец, поэтому вероятность повре-

ждения внутренних органов минимальна.

Клиника. Пациенты обычно предъявляют жалобы на резкие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей,

повышение температуры (обычно до 37,5°С), слабость и головокружение.

При значительной кровопотере отмечают снижение АД, тахикардию, блед-

ность кожи. Если перфорационное отверстие прикрыто какимнибудь сосе-

дним органом малого таза или брюшной полости (например, большим сальником), клиническая картина заболевания имеет стёртые клинические симптомы.

Диагностика. Прежде всего необходимо учитывать анамнез больной.

Исходя из анамнеза (искусственный аборт, введение ВМК), клинических данных, у больных легко заподозрить перфорацию матки. При подозрении на перфорацию проводят оценку общего состояния больной: цвет кожного покрова и видимых слизистых оболочек, измерение пульса, АД, осмотр и пальпацию живота. Как правило, отмечают бледность кожи и видимых слизистых, холодный пот, тахикардию, АД может быть нормальным или пониженным. Живот напряжённый, болезненный в нижних отделах, могут

157

быть симптомы раздражения брюшины. Дополнительно выполняют трансвагинальное УЗИ органов малого таза, при котором определяют свободную жидкость в малом тазу.

Поскольку внутриматочные манипуляции (искусственный аборт,

гистероскопия) производят чаще всего под наркозом, и пациенты не могут предъявить жалобы, то о перфорации матки следует думать, когда во время выполнения манипуляции инструмент внезапно уходит на большую глубину,

не встречая сопротивления стенок матки. Внимательное отношение врача ко всем манипуляциям при проведении аборта почти полностью исключает возможность не заметить перфорацию стенки матки.

При подозрении на перфорацию матки показана немедленная госпитализация в гинекологический стационар. На догоспитальном этапе обязательны: холод на низ живота, инфузионная терапия, объём и компо-

ненты которой будут зависеть от общего состояния больной.

Методы лечения. Основной метод лечения – хирургический. Немеди-

каментозные методы лечения не проводят. Во всех случаях перфорации матки с целью диагностики и лечения показана лапароскопия, во время которой хирург проводит ревизию органов малого таза и брюшной полости для оценки состояния внутренних органов.

Объём оперативного вмешательства, как правило, минимальный:

сшивание краёв раны и промывание брюшной полости. В послеопера-

ционном периоде всем больным показана превентивная антибактериальная терапия.

При перфорации маточным зондом (инструмент небольшого диаметра),

а также в случае отсутствия клинических (тахикардия, снижение АД,

симптомы раздражения брюшины) и ультразвуковых признаков внутреннего кровотечения возможна выжидательная тактика: холод на живот, назначение сокращающих матку средств, динамическое наблюдение, ультразвуковой контроль.

158

При перфорации матки во время проведения аборта расширителем большого размера, абортцангом или кюреткой во всех случаях показано хирургическое лечение (лапароскопическим, либо лапаротомическим досту-

пом).

При повреждении органов брюшной полости показана консультация хирурга и/или уролога в зависимости от локализации повреждения.

Женщины с рубцом на матке после перфорации должны быть постав-

лены на диспансерный учёт по месту жительства. В последующем при наступлении беременности требуется особенно тщательное наблюдение за беременной.

Прогноз. При своевременно диагностированной перфорации матки и адекватно оказанной медицинской помощи прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Контрольные вопросы к главе 7

1.Перечислите факторы, способствующие возникновению «острого живота» в гинекологии.

2.Назовите классификацию внематочной беременности.

3.Клиника прогрессирующей внематочной беременности.

4.Клиника внематочной беременности по типу «трубного аборта».

5.Клиника внематочной беременности по типу разрыва маточной

трубы.

6.Методы диагностики внематочной беременности.

7.Какие методы лечения применяюься для лечения внематочной беременности?

8.Факторы, способствующие возникновению апоплексии яичника.

9.Клиника апоплексии яичника.

159

10.Методы лечения апоплексии яичника.

11.Что такое анатомическая и хирургическая ножка при перекруте

опухоли?

12.Клиника перектута опухоли яичника.

13.Осложнения каких заболеваний могут вызвать пельвиоперитонит.

160

Рекомендуемая литература

1. Абрамченко В.В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии /В. В. Абрамченко, Д. Ф. Костючек, Э. Д. Хаджиева. – Спб.:

СпецЛит. – 2005. – 459 с.

2. Айламазян Э. К. Кольпоскопия: учебное пособие / Э. К. Айламазян,

О. О. Орлова, Е. А. Михнина и др. – СПб: «Изд.Н-Л». − 2002. – 22 с.

3. Айламазян Э. К. Гинекология: учебник для медицинских вузов / Э.

К. Айламазян. − СПб.: СпецЛит. − 2008. − 415 с.

4. Айламазян Э. К., Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии / Э. К. Айламазян, И. Т. Рябцева − Н. Новгород.:

НГМА. – 2003. − 180 с.

5. Баскаков В. П. Эндометроидная болезнь / В. П. Баскаков, Ю. В.

Цвелев, Е. Ф. Кира. – СПб: ЭЛБИ, 2002. – 160 с.

6. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. / Я. В. Бохман.−

СПб.: Фолиант. – 2002. −540 с.

7. Василевская Л. Н. Гинекология. Учебник / Л. Н. Василевская, В. И.

Грищенко, Н. А. Щербина, В. П. Юровская. − Ростов н/Д «Феникс». − 2004. − 576 с.

8. Вихляева Н. М. Руководство по эндокринной гинекологии / Н. М.

Вихляева – М.: ГЭОТАРМедиа. – 2005. – 431 с.

9. Вихляева Е. М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки /Е. М. Вихляева. – М.: Медпресс, 2004.