4 курс / Акушерство и гинекология / Практические_навыки_по_гинекологии_Пахомов_С_П_,_Киселевич_М_Ф_

131

поочередно с обеих сторон. Придатки отсекают от матки для удобства дальнейшего выполнения операции. Для лучшего доступа к клетчатке и лимфатическим узлам, брюшину между культями лигированных связок надрезают и в образовавшийся разрез вводят зеркало. При этом хорошо обнажаются наружная подвздовшная артерия и вена, бифуркация общей подвздовшней артерии, лимфоузлы и клетчатка боковой стенки таза.

Тонкую фасцию и рыхлую клетчатку, покрывающую наружную под-

вздовшную артерию, рассекают на всем протяжении, после чего клетчатку с лимфатическими узлами довольно легко отделяют от сосудов и мышц боковой стенки таза до уровня пупартовой связки и места вхождения верхней пузырной артерии в стенку мочевого пузыря. Клетчатку с лимфоузлами из запирательной ямки (ffossa obturatoria) выделяют концом сомкнутых тупоконечных ножниц после отведения подвздовшных сосудов в латераль-

ную сторону. В образовавшееся пространство с целью профилактики крово-

течения и лимфореии вводят марлевую полоску, пропитанную спиртом.

Перед перевязкой маточной артерии мочеточник тупо отделяют от заднего листка широкой маточной связки и прослеживают его ход до пересечения с маточными сосудами. Под маточные сосуды проводят иглу Дешана и лига-

туру, сосуды перевязывают и пересекают. Затем проводят обработку рук хирургов и смену инструментов. В такой же последовательности все манипу-

ляции производят с другой стороны.

Для отделения мочевого пузыря между культями круглых связок пересекают пузырно-маточную складку. Между шейкой матки и влагалищем спереди и мочевым пузырем сзади продольно вводят сомкнутые тупоко-

нечные ножницы. В глубине раны бранши разводят и извлекают инструмент в раскрытом состоянии. Этим действием мочевой пузырь отделен в средних отделах от шейки матки и верхней трети влагалища. Отводя матку кзади, а

мочевой пузырь кпереди, обнажают пузырно-маточные связки, перерезают на зажимах и лигируют. Мочеточники выделяют тупым путем.

132

Следующим этапом является отделение прямой кишки от влагалища.

Для этого хирург производит надрез брюшины и вводит два пальца между влагалищем и прямой кишкой и отделяет крестцово-маточные связки от боковых отделов параметрия. Связки пересекают на зажимах ближе к крест-

цу и лигируют. Марлевый тампон удаляют из влагалища.

Затем, отводя матку поочередно влево и вправо, пересекают на мощных зажимах боковые отделы параметрия и паракольпия и их проши-

вают лигатурами.

На влагалище с обеих сторон накладывают изогнутые под прямым углом зажимы. На уровне средней трети влагалища и параллельно им накла-

дывают еще два изогнутых зажима. Влагалище пересекают между эажимами и в его просвет вводят марлевую полоску, смоченную антисептиком,

которую удаляют после окончания операции. Переднюю и заднюю стенки культи влагалища фиксируют длинными зажимами Кохера, пересекают и лигируют.

Просвет культи влагалища оставляют открытым. Для этого узловатыми швами соединяют переднюю стенку влагалища с брюшиной мочевого пузы-

ря, а заднюю – с брюшиной прямой кишки (бестампонное дренирование по Брауде).

Перитонизацию зияющего просвета влагалища осуществляют от угла разреза брюшины справа до конца этого разреза слева непрерывным швом с использованием культей связочного аппарата. Брюшная стенка зашивается послойно. Извлекают постоянный катетер и марлевый тампон из влагалища.

В послеоперационном периоде проводят обработку влагалища с целью удаления раневого отделяемого.

6.13. Образец описания операции.

Дата______ часы___________

Операцияия: Лараротомия. Расширенная экстирпация матки по Верт-

гейму.

133

Показания: рак шейки матки I стадии.

Обезболивание: эндотрахеальный наркроз.

Операционное поле обработано спиртом и йодом и обложено стериль-

ным бельем. Брюшная полость вскрыта послойно нижним срединным разре-

зом, рана дополнительно обложена стерильным бельем и раздвинута рано-

расширителем. Кишечник отодвинут к диафрагме и огражден салфетками.

Производят тщательную ревизию органов брюшной полости и малого таза.

Осматрена париетальная и висцеральная брюшина, большой сальник, печень,

желчный пузырь, тазовые и парааортальные лимфатические узлы, матку с придатками.

На боковые отделы матки паралельно ее ребрам накладывают два мощных зажима с захватом труб, собственных связок яичника и участков широких маточных связок. Эти зажимы используют в качестве фиксаторов для перемещения и удержания ее в нужном положении. Далее пересекают на зажимах и лигируют круглые связки и связки, подвешивающие яичники поочередно с обеих сторон. Придатки отсекают от матки для удобства дальнейшего выполнения операции. Для лучшего доступа к клетчатке и лимфатическим узлам, брюшину между культями лигированных связок над-

резают и в образовавшийся разрез вводят зеркало. При этом хорошо обна-

жаются наружная подвздовшная артерия и вена, бифуркация общей подвз-

довшней артерии, лимфоузлы и клетчатка боковой стенки таза.

Тонкую фасцию и рыхлую клетчатку, покрывающую наружную под-

вздовшную артерию, рассекают на всем протяжении, после чего клетчатку с лимфатическими узлами довольно легко отделяют от сосудов и мышц боковой стенки таза до уровня пупартовой связки и места вхождения верх-

ней пузырной артерии в стенку мочевого пузыря. Клетчатку с лимфоузлами из запирательной ямки (ffossa obturatoria) выделяют концом сомкнутых тупоконечных ножниц после отведения подвздовшных сосудов в латераль-

ную сторону. В образовавшееся пространство с целью профилактики крово-

134

течения и лимфореии вводят марлевую полоску, пропитанную спиртом.

Перед перевязкой маточной артерии мочеточник тупо отделяют от заднего листка широкой маточной связки и прослеживают его ход до пересечения с маточными сосудами. Под маточные сосуды проводят иглу Дешана и лига-

туру, сосуды перевязывают и пересекают. Затем проводят обработку рук хирургов и смену инструментов. В такой же последовательности все мани-

пуляции производят с другой стороны.

Для отделения мочевого пузыря между культями круглых связок пересекают пузырно-маточную складку. Между шейкой матки и влагалищем спереди и мочевым пузырем сзади продольно вводят сомкнутые тупоко-

нечные ножницы. В глубине раны бранши разводят и извлекают инструмент в раскрытом состоянии. Этим действием мочевой пузырь отделен в средних отделах от шейки матки и верхней трети влагалища. Отводя матку кзади, а

мочевой пузырь кпереди, обнажают пузырно-маточные связки, перерезают на зажимах и лигируют. Мочеточники выделяют тупым путем.

Следующим этапом является отделение прямой кишки от влагалища.

Произведен надрез брюшины и введены два пальца между влагалищем и прямой кишкой и отделяют крестцово-маточные связки от боковых отделов параметрия. Связки пересекают на зажимах ближе к крестцу и лигируют.

Марлевый тампон удаляют из влагалища.

Затем, отводя матку поочередно влево и вправо, пересекают на мощ-

ных зажимах боковые отделы параметрия и паракольпия и их проши-вают лигатурами.

На влагалище с обеих сторон накладывают изогнутые под прямым углом зажимы. На уровне средней трети влагалища и параллельно им накла-

дывают еще два изогнутых зажима. Влагалище пересекают между эажимами и в его просвет вводят марлевую полоску, смоченную антисептиком, кото-

рую удаляют после окончания операции. Переднюю и заднюю стенки куль-

135

ти влагалища фиксируют длинными зажимами Кохера, пересекают и лиги-

руют.

Просвет культи влагалища оставляют открытым. Для этого узловатыми швами соединяют переднюю стенку влагалища с брюшиной мочевого пузы-

ря, а заднюю – с брюшиной прямой кишки (бестампонное дренирование по Брауде).

Перитонизацию зияющего просвета влагалища осуществлена от угла разреза брюшины справа до конца этого разреза слева непрерывным швом с использованием культей связочного аппарата. Брюшная стенка зашита по-

слойно. Извлечен постоянный катетер и марлевый тампон из влагалища.

Моча выведена катетером светлая.

Продолжительность операции − 1 час 40 минут.

Хирург______________

Ассистенты __________Фамилия Операционная сестра__________

Анестезиолог______________

Описание удаленного препарата. Удаленный препарат представляет собой матку с верхней третью влагалища и придатками. На верхней губе шейки матки разрастания тканей напоминают цветную капусту. Матка и при-

датки макроскопически не изменены. Препарат направлен на гистологичес-

кое исследование.

Подпись хирурга.

Контрольные вопросы к главе 6.

1.Какая подготовка больной проводится к брюшностеночным опера-

цииям?

136

2. Методы хиругических доступов к органам малого таза, и их особен-

ности.

3.Цистовариоэктомия и этапы техники выполнения этой операции.

4.Что такое тубэктомия и этапы выполнения операции?

5.Резекции яичника. Показания к выполнению операции резекции яичника.

6.Перечислите консервативно-поластические методы операций на

матке.

7.Что такое надвлагалищная ампутация матки и показания к этой операции?

8.Простая экстирпация матки: показания и этапы техники операции.

9.Показания к расширенной экстирпации матки по Вертгейму.

10.Основные этапы техники операции по Вертгейму.

137

Глава 7. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Острые заболевания брюшной полости у гинекологических больных часто возникают внезапно среди кажущегося полного благополучия.

Поэтому при клинике острых заболеваний брюшной полости диагностика должна быть правильной и своевременной, так как от этого зависит не только здоровье, но и жизнь самой женщины.

В зависимости от патогенеза, клиническая картина «острого живота» у

гинекологических больных может быть обусловлена тремя группами забо-

леваний:

1) острые внутрибрюшные кровотечения из внутренних половых органов (прервавшаяся внематочная беременность, разрыв кисты яичника,

апоплексия яичника); 2) внезапные нарушения кровообращения внутренних половых органов

(перекрут кист и опухолей внутренних половых органов, некроз миоматоз-

ного узла); 3) острые гнойные заболевания придатков матки (разрыв пиосальпин-

кса или пиоовара).

7.1. Внематочная (эктопическая) беременность

Внематочная беременность – это беременность, при которой оплодо-

творенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки.

По локализации выделяют: трубную до 98-99% (ампулярная, истмиче-

ская, интерстециальная) и реже – яичниковую, брюшную, шеечно-переше-

ечную и в маточном роге внематочную беременность (рис. 28).

138

Рис. 28. Локализация внематочной беременности

По клиническому течению выделяют: прогрессирующая, трубный аборт, разрыв маточной трубы; замершая.

Причины внематочной беременности:

1. Рубцово-спаечные изменения органов малого таза в следствие прене-

сенных ранее воспалительных заболеваний половых органов, абортов и др.

2.Нарушение гормональной функции яичников.

3.Генитальный инфантилизм.

4.Эндометриоз.

5.Длительное использование ВМС.

6.Нарушение здорового образа жизни (алкоголизм, курение, нарко-

мания).

Клиническая картина внематочной беременности характеризуется смпптомокомплекосом основного заболевания и развивающихся следующих осложнений:

139

-беременность (задержка менструации, нагрубание молочных желез,

симптомы раннего гестоза (тошнота, рвота), изменение вкусовых, обонятель-

ных и других ощущений);

-нарушение менструального цикла (мажущиеся кровянистые выделе-

ния из половых путей);

-болевой синдром (односторонние схваткообразные или постоянные боли внизу живота; внезапные интенсивные боли в нижней части живота;

перитонеальные симптомы в нижних отделах живота различной степени выраженности; иррадиация болей в прямую кишку, промежность, поясницу);

-признаки внутрибрюшного кровотечения (тахикардия, снижение АД,

притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота; симптом

«ваньки-встаньки» (в горизонтальном положении больной – положительный двухсторонний «френикус-симптом», а в вертикальном положении – головокружение, потеря сознания);

-снижение показателей гемоглобина, эритроцитов, гематокрита;

-признаки нарушения общего состояния (слабость, головокружение,

кратковременная потеря сознания; тошнота, однократная рефлекторная рво-

та; метиоризм, однократный жидкий стул).

Диагностика внематочной беременности основана на данных:

анамнеза, гинекологического исследования, лабораторных и инструменталь-

ных методов исследования.

Из анамнеза выясняют, что у больной имеется задержка менструации и признаки беременности (сомнительные и вероятные).

При гинекологическом исследовании обнаруживавют: -цианоз слизистой влагалища и шейки матки;

-величина матки меньше предполагаемого срока беременности;

-одностороннее увеличение и болезненность придатков матки;

-нависание свода влагалища;

-«крик Дугласа» или положительный «симптом банки»;

140

-положительный симптом Промтова (болезненность при движении шейки матки в сочетании с болезненным пальцевым исследованием прямой кишки).

Для диагностики внематочной беременности применяют лабораторные методы исследования;

-определение ß– субединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови больной;

Инструментальные методы исследования:

УЗИ:

-отсутствие плодного яйца в полости матки;

-наличие эмбриона вне полости матки;

-наличие образования неоднородной структуры в проекции маточных

труб;

-наличие значительного количества свободной жидкости в дугласовом пространстве.

Диагностическое выскабливание стенок полости матки:

-отсутствие в соскобе элементов плодного яйца;

-наличие в соскобе децидуальной ткани.

Пункция заднего свода влагалища:

-наличие в пунктате темной крови (жидкой или со сгустками).

Лапароскопия:

-ретортообразное утолщение маточной трубы багрово-синей окраски;

-разрыв маточной трубы;

-продолжающееся кровотечение из ампулярного отверствия или из участка разрыва маточной трубы;

-наличие в брюшной полости и в дугласовом пространстве свободной крови в виде сгустков или в жидком состоянии;

-наличие в брюшной полости элементов плодного яйца.