4 курс / Акушерство и гинекология / Практические_навыки_по_гинекологии_Пахомов_С_П_,_Киселевич_М_Ф_

51

риска. В настоящее время кольпоскопию необходимо применять при каждом углублённом гинекологическом исследовании.

Противопоказания: первые 6–8 нед после родов и лечения заболеваний шейки матки деструктивными и хирургическими методами. Для проведения расширенной кольпоскопии — непереносимость уксусной кислоты и препаратов йода

Рис. 8. Кольпоскоп Кольпоскопия позволяет решить следующие задачи:

-оценить состояние эпителия вульвы, влагалища и влагалищной части шейки матки;

-выявить возможный очаг поражения;

-оценить характер изменений (доброкачественный или злокачествен-

ный);

52

-осуществить прицельное взятие материала для цитологического иссле-

дования и биопсии.

Различают несколько видов кольпоскопии: простую (обзорную), рас-

ширенную, с цветными фильтрами и кольпомикроскопию.

При простой кольпоскопии проводят общий осмотр слизистой влагали-

ща и шейки матки, после удаления отделяемого с её поверхности, при этом определяют форму, величину шейки матки и наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителия, особен-

ности сосудистого рисунка.

Известно, что влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием, тонким, практически бесцветным.

Цервикальный канал (эндоцервикс) в норме выстлан однослойным цилин-

дрическим эпителием красного цвета из-за просвечивающихся подлежащих сосудов. В экзоцервиксе и эндоцервиксе истинных желез нет.

При кольпоскопии нормальный многослойный эпителий имеет бледно-

розовй цвет, гладкую блестящую поверхность, а цилиндрический эпителий имеет сосочковую поверхность. Место стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия меняется на протяжении всей жизни женщины.

Смещение стыка происходит за счет плоскоклеточной метаплазии, т.е. за счет превращения цилиндрического эпителия в многослойный плоский.

Участок, на котором происходит метаплазия, называется зоной превращения,

или трансформации (рис.9).

53

Рис. 9. Кольпоскопическая картина псвевдоэрозии шейки матки

Для расширенной кольпоскопии применяют пробу с 3% уксусной кислотой или 0,5% раствором салициловой кислоты основанных на их способности вызывать кратковременный отек эпителия, набухание клеток,

коагуляцию белков, сокращение субэпителиальных сосудов, анемизацию тканей. При этом реакция нормальных и измененных клеток эпителия неодинакова.

Нормальный многослойный плоский эпителий остается бледно-

розовым. Цилиндрический эпителий контурируется и выглядит как «вино-

градные кисти». Нормальные сосуды после обработки раствором уксусной кислотой сокращаются и становятся невидимыми в течение 1 мин.

Если после обработки участки многослойного плоского эпителия окрашиваются в белый цвет разной интенсивности (положительная проба),

то это указывает на дисплазию и карциному. Если сосуды, не исчезают в

54

ответ на обработку уксусной кислотой, то это также говорит о возможной атипии клеток.

Таким образом, расширенная кольпоскопия позволяет предположить начало фоновых, предраковых заболеваний и рака шейки матки; дает возможность сделать мазки и произвести биопсию прицельно из наиболее

“подозрительного” участка.

Необходимая аппаратура и инструменты для кольпоскопии: кольпо-

скоп, зеркала, корнцанг, 3%-й р-р уксусной кислоты или 0,5% р-р сали-

циловой кислоты, марлевые шарики.

Техника манипуляции. Кольпоскопию производят в незатемненной комнате. Исследуемую женщину укладывают в гинекологическое кресло.

Шейку матки обнажают зеркалами и протирают тампоном. Кольпоскоп уста-

навливают на расстоянии 25 см от поверхности влагалищной части шейки матки, пучок света направляют на шейку и, передвигая головку кольпоскопа,

стремятся получить четкое изображение. Изучая отдельные участки влагали-

щной части шейки матки, следует пользоваться микроскопом. Осмотр шейки матки производится по часовой стрелке, либо осматривают вначале перед-

нюю, а затем заднюю губу. Необходимо обращать внимание на размеры шейки, поверхность, наличие разрывов, на особенности наружного зева и стыка плоскоклеточного и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизи-

стой, особенности сосудистого рисунка.

Затем приступают к расширенной кольпоскопии. На влагалищную часть шейки матки наносят 3%-ный раствор уксусной кислоты, которая приводит к кратковременному отеку эпителия, набуханию клеток шиповид-

ного слоя, сокращению подэпителиальных сосудов, уменьшению кровоснаб-

жения тканей, благодаря чему более четко выявляются патологические изме-

нения на поверхности шейки.

Действие раствора проявляется через 3-5 секунд и продолжается 3-4

минуты.

55

Затем тампоном осушают шейку матки и смазывают ее 3% раствором Люголя (проба Шиллера). Под действием раствора Люголя зрелый нормаль-

ный плоский эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темно-корич-

невый цвет. При предраковых и раковых заболеваниях клетки бедны глико-

геном и не окрашиваются (йоднегативны). Кроме того, не окрашиваются участки истонченного плоского эпителия (вследствие уменьшения толщины промежуточного, богатого гликогеном слоя), воспаленная слизистая оболоч-

ка, рубцовая ткань.

3.4.2.2. Образец записи расширенной кольпоскопии.

Во влагалище введены зеркала и обнажена шейка матки. Шейка матки конической формы, покрыта многослойным плоским эпителием. На передней и задней губе выявлены наботовы яички. Проба Шиллера положительная.

Диагноз: Наботовы яички.

Необходима скарификация наботовых яичек.

Подпись врача.

3.4.2.3. Хромокольпоскопия – разновидность расширенной кольпо-

скопии после обработки эпителия эктоцервикса красителями (гематоксилин,

метиленовый синий и др.), в основе которой лежит различная окрашивае-

мость нормальных и патологически изменённых тканей.

3.4.2.4. Кольпомикроскопия – гистологическое исследование влага-

лищной части шейки матки. Производится контрастным люминисцент-

ным кольпомикроскопом или кольпомикроскопом Hamou (типа гистеро-

скопа). Метод позволяет исследовать эпителий под увеличением в 160–280

раз (прижизненное гистологическое исследование эпителия шейки матки) с

применением различных красителей. При проведении кольпомикроскопии тубус микрокольпоскопа подводят непосредственно к шейке матки. Иссле-

дуют особенности строения ядер и цитоплазмы поверхностных слоев эпителия. Метод очень информативен, но его использование ограничивают

56

стеноз влагалища, некротические изменения и значительная кровоточивость тканей эктоцервикса. Кроме того, метод требует специальной подготовки и не даёт возможности проведения диагностики карциномы in situ и инва-

зивного рака (поскольку для этого информации о морфологии поверхностно-

го слоя многослойного плоского эпителия недостаточно.

3.4.2.4. Кульдоскопия – осмотр органов брюшной полости через разрез стенки заднего свода влагалища с помощью эндоскопа. Недостатком кульдоскопии является то, что обзор органов брюшной полости и возмож-

ность манипуляций при этом методе исследования значительно меньше,

чем при лапароскопии. Поэтому она применяется сейчас крайне редко.

3.4.2.5. Лапароскопия – осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введённого через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия – один из эндоскопических методов, используемых в гинекологии. Впервые лапароскопическую гинекологическую операцию выполнил в 1944 г. R.

Palmer.

Операция выполняется с помощью специального эндоскопического комплекса, который включает в себя:

-монитор или телевизор;

-эндовидеокамеру;

-осветитель;

-волокнистый световод;

-лапароскоп;

-инсуффлятор СО2 с анатомической регулировкой давления;

-аквапуратор (аспиратор-ирригатор);

-блок электрокоагуляции;

-набор инструментов.

Подготовка больной к лапароскопии проводится также как и к черево-

сечению. Применяется общее обезболивание для выполнения необходимых

57

манипуляций в условиях операционной. В зависимости от показаний лапа-

роскопия может быть диагностической или операционной.

Применение лапароскопической методики позволяет снизить частоту чревосечений при плановых гинекологических операциях, продолжитель-

ность госпитализации, облегчить течение послеоперационного периода, сни-

зить риск послеоперационных осложнений.

Показания к диагностической лапароскопии в плановом порядке:

-бесплодие;

-уточнение диагноза склерокистоза яичников;

-подозрение на наличие опухолей внутренних половых органов;

-туберкулез гениталий;

-наличие хронических тазовых болей неясной этиологии;

-стерилизация.

Показания для хирургической лапароскопии:

-внематочная беременность;

-миома матки;

-кисты и доброкачественные новообразования яичников;

-генитальный эндометриоз;

-подозрение на перфорацию матки;

-апоплексия яичника;

-перекрут ножки опухоли;

-разрыв кисты яичника;

-пиосальпинкс.

Противопоказаниями к проведению лапароскопического вмешатель-

ства являются:

-разлитой перитонит;

-повторные оперативные вмешательства (рубцы на передней брюшной стенке);

-ожирение или истощение;

58

-тяжелые сердечно-сосудистые заболевания;

-геморрагический шок;

-острая и хроническая почечно-печеночная недостаточность;

-объемные процессы в малом тазу;

-антикоагулянтная терапия;

-выраженная спаечная болезнь;

-необходимость ревизии брюшной полости и забрюшинного прост-

ранства.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз или перидуральная анестезия.

Техника операции. Больную укладывают на операционный стол в горизонтальном положении или положение для влагалищных операций.

После влагалищного исследовавния устанавливают маточный манипулятор

(зонд Любке) для мобилизации матки и хромогидротурбации. Наиболее подходящим место для прокола передней брюшной стенки является точка,

располагающаяся по средней линии в области нижнего края пупка. После пункции брюшной полости иглой Вереша в брюшную полость посредством инсуффлятора вводят 4-5 л углекислого газа. Затем иглу Вереша заменяют троакаром (диаметром 10-12 мм). Через который вводят лапароскоп. Под контролем последнего в брюшную полость вводят 2 манипуляционных троакара через симметрические точки, располагающиеся на 3-4 см выше лона и на 3-4 см латеральнее средней линии живота. Направление введения – прямокишечно-маточное углубление. Таким образом, лапароскопия в техни-

ческом плане предполагает вхождение в брюшную полость посредством трех

«слепых» действий: введение иглы Вереша, наложение пневмоперитонеума и введение торакара. Далее в зависимости от заболевания выполняют конкрет-

ную операцию.

К наиболее частым лапароскопическим операциям относятся: эндокоа-

60

По своей цели гистероскопия делится на диагностическую и оператив-

ную. Дигностическая гистероскопия представляет собой осмотр полости матки для установления внутриматочной патологии. Хирургическая гистеро-

скопия – это внутриматочное хирургическое вмешательство.

Гистероскопия осуществляется либо под непосредственным контролем через оптическую систему гистероскопа, либо присоединением к телескопии системы видеоконтроля.

Для осуществления этой операции специальный эндоскопический комплекс снабжается гистерорезектоскопом, который оснащен 4-миллимет-

ровым телескопом со специальной керамической изоляцией, пункционной иглой, режущей петлей, игольчатым и шаровидными электродами.

Специальное устройство автоматически регулирует силу тока, что позволяет избежать глубоких ожогов тканей.

Растяжение полости матки может обеспечиваться газом (СО2) или жидкими средами: высокой вязкости – 32% (декстраны) или низкой 0,9%

физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, манитол, фурациллин,

сорбитол, 1,5% рапствор глицина). При проведении гистероскопии с приме-

нением электрохирургичепских методик обязательно должны использоваться неэлектролитные растворы.

Показаниями к проведению диагностической гистероскопии служат:

-подозрение на внутренний эндометриоз;

-подозрение на субмукозную форму миомы матки;

-подозрение на внутриматочные сращения (синехии);

-подозрение на остатки плодного яйца;

-подозрение на наличие инородного тела;

-подозрение на рак эндометрия;

-подозрение на пузырно-маточный свищ;