4 курс / Акушерство и гинекология / Практические_навыки_по_гинекологии_Пахомов_С_П_,_Киселевич_М_Ф_

111

широкой маточной связки, маточная труба); 5) пересечение хирургической ножки между зажимами и последующая замена их на кетгуговые лигатуры; 6) осмотр придатков другой стороны; 7) перитонизация культи круглой маточной связкой; 8) ревизия и туалет брюшной полости, подсчет инстру-

ментов и материала; 9) послойное восстановление передней брюшной стенки; 10) асептическая повязка.

6.2. Образец описания операции.

Дата ___________часы_________

Операция: Лапаротомия. Правосторонняя цистовариоэктомия.

Показания: Киста правого яичника.

Обезболивание: Интубационный закиснокислородный наркоз.

В асептических условиях передняя брюшная стенка вскрыта послойно срединным разрезом между лоном и пупком длиной около 10 см. По вскрытии брюшной полости произведена ревизия органов малого таза. Матка нормальных размеров, брюшинный покров ее блестящий. Слева яичник

3х2,5см, здоровый. Левая маточная труба извитая, длиной около 10 см,

фимбриальный конец свободен. Справа от матки определяется опухоль размером 12х10 см, тонкостенная, заполненная жидким содержимым, на ножке. По передне – верхней поверхности опухоли распластана маточная труба. На ножку опухоли, состоящую из собственной связки яичника, трубы и воронкотазовой связки, наложены два зажима Кохера. Между зажимами ножка опухоли пересечена, опухоль удалена. Зажимы на культе заменены лигатурами из кетгута. Перитонизация культи кисетным швом. Удалены сал-

фетки, туалет брюшной полости, подсчет материалов и инструментов – все в наличии. Передняя брюшная стенка послойно восстановлена. На рану нало-

жена полуспиртовая повязка.

Моча выведена катетером – светлая.

Продлолжительность операции – 35 минут.

Хирург:

112

Ассистент: Фамилии Операционная сестра:

Анестезиолог:

Описание удаленного препарата: Опухоль представляет собой одно-

камерную тонкостенную кисту, с жидким светлого цвета содержимым.

Поверхность ее гладкая. Препарат отправлен на гистологическое исследо-

вание.

6.3. Тубэктомия

Цель операции – удаление маточной (беременной) трубы.

Показания: прервавшаяся трубная беременность с разрывом трубы и обильным кровотечением, мешотчатые образования воспалительного генеза

(sactosalpinx).

Обезболивание – интубационный наркоз.

Техника операции. Операция выполняется в несколько этапов (рис. 23):

Рис. 23. Тубэктомия

а– наложение зажимов на брыжейку трубы; б – петельный шов на брыжейку трубы;

в– перитонизация круглой маточной связки; г – законченный вид после операции

113

1) послойное вскрытие передней брюшной стенки нижним срединным или поперечным разрезом по Пфанненштилю; 2) ревизия органов малого таза; 3) фиксирование матки окончатым зажимом или берут на лигатуры и выведение ее в рану; 4) наложение зажимов: один − на трубу у угла матки,

другой − на брыжейку беременной трубы (мезосальпинкс) со стороны ампулярного отдела; 5) отсечение беременной трубы между зажимами; 6)

замена зажимов на кетгутовые лигатуры; 7) осмотр придатков другой сторо-

ны; 8) перитонизация культи круглой маточной связкой; туалет брюшной полости, подсчет инструментов и материала; 10) послойное восстановление передней брюшной стенки, асептическая наклейка.

6.4. Образец описания операции.

Дата_________ часы __________

Операция: Лапаротомия. Правосторонняя тубэктомия.

Показания: Нарушенная трубная беременность.

Обезболивание: Закисно – кислородный интубационный наркоз.

В асептических условиях передняя брюшная стенка послойно вскрыта срединным разрезом от лона до пупка. По вскрытии в брюшной полсти обнаружено около 500 мл. жидкой крови. Брюшная полость осушена марле-

выми тампонами. Правая маточная труба ретортообразно расширена, разме-

рами 10х3,5см. В истмическом отделе имеется отверстие в месте разрыва стенки плодовместилища. На мезосальпинкс наложены зажимы. Беременная маточная труба иссечена на уровне угла матки между зажимами. На угол матки и брыжейку трубы наложены узловые кетгутовые лигатуры. Культя перитонизирована круглой связкой. Правый яичник не изменен. Левый яичник мелкокистозно перерожден, размерами 3,5х2,5см Мелкие кисты про-

колоты иглой. Левая труба не изменена. Серозный покров матки блестящий.

Произведен туалет брюшной полости, подсчет инструментов и материалов, все в наличии. Передняя брюшная стенка послойно восстанов-

114

лена. Моча выведена катетером – 15мл, светлая. Продолжительность опера-

ции – 25 минут.

Хирург:

Ассистенты: Фамилии Операционная сестра:

Анестезиолог:

Описание улаленного препарата. Удаленный препарат представляет собой беременную маточную трубу размерами 12х5 см; ближе к истмиче-

скому отделу – разрыв 0,3 х 0,2 см. Препарат отправлен на гистологическое исследование.

Подпись хирурга

6.5. Резекция яичника

Цель − иссечение (клиновидное) ткани яичника.

Показания: апоплексия яичника, синдром поликистозных яичников,

при наличии кистозных образований (фолликулярная киста, киста желтого тела).

Обезболивание − итубационный наркоз.

Техника операции состоит из следующих этапов: 1) вскрытие брюшной полости разрезом по Пфанненштилю; 2) выведение патологически изменен-

ного яичника в рану и обкладывание марлевой салфеткой; 3) иссечение скальпелем клиновидно части яичника, подлежащего удалению; 4) ушивание раны яичника тонким кетгутовым обвивным швом; 5) перитонизация путем наложения кисетного шва на края брюшины; 6) послойное ушивание перед-

ней брюшной стенки; 7) асептическая повязка.

6.6. Образец описания операции.

Дата___________ часы___________

115

Операция: Лапаротомия по Пфанненштилю. Клиновиднася резекция правого яичника.

Показания: Синдром поликистозных яичников.

Обезболивание: Закисно – кислородный интубационный наркоз.

В асептических условиях передняя брюшная стенка послойно вскрыта разрезом по Пфанненштилю. После вскрытия передней брюшной стенки произведена ревизия брюшной полсти. Из брюшной полости в рану выведен правый яичник и обложен марлевыми салфетками. Скалпельем клиновидно иссечена часть праваго яичника. Рана на яичнике ушита тонким обвитым кетгутовым швом. Передняя брюшная стенка ушита послойно, на кожу асеп-

тическая повязка. Произведен туалет брюшной полости, подсчет инструмен-

тов и материалов, все в наличии.

Передняя брюшная стенка послойно восстановлена. Моча выведена катетером – 15мл, светлая.

Продолжительность операции – 35 минут.

Хирург:

Ассистенты: Фамилии Операционная сестра:

Анестезиолог:

Описание макропрепарата. Удаленный препарат представляет собой кусочек ткани яичника размерами 2 х 0,5 см. Препарат отправлен на гистоло-

гическое исследование.

Подпись хирурга

6.7. Консервативно-пластические операции на матке.

Женщинам репродуктивного возраста до 37 – 40 лет при наличии небольших миоматозных узлов с целью сохранения генеративной или мен-

струальной функции применяют органосохраняющие консервативно-пласти-

ческие операции. К этим операциям относятся: консервативная миомэктомия

116

(энуклеация миоматозного узла), дефундация и высокая надвлагалищная ампутация матки. Однако применение этих методов оперативного лечения достаточно ограничено, так как возникает обширная раневая поверхность,

что осложняет течение послеоперационного периода и возможен рецидив узлов миомы матки. Все эти операции проводятся брюшностеночным доступом.

6.7.1. Консервативная миомэктомия.

Показаниями для консервативной миомэктомии (энуклеация миома-

тозного узла) является наличие отдельных (до 3) субсерозных или интер-

стециальных миоматозных узлов (рис. 24).

Рис. 24. Энуклеация субсерозного узла

а – разрез капсулы над узлом; б – узел рассечен на две половины; в, г – кетгутовые швы на ложе

опухоли

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Техника операции состоит из следующих этапов: 1) вскрытие брюшной

117

полости по Пфанненштилю; 2) выведение матки в рану и фиксация ее крепкими зажимами; 3) рассечение капсулы узла в продольном или попере-

чном направлении; 4) удаление тупо или с помощью куперовских ножниц

(энуклеация) миоматозного узла; 5) гемостаз, швы мышечно-мышечные и серозно-мышечные; 6) послойное ушивание брюшной стенки; 7) на кожу наклейка.

Рис. 25. Дефундация матки

а – отсечение придатков от матки; б – иссечение дна матки; в – наложение швов на рану

118

6.7.2. Дефундация матки.

Показания: расположение миоматозных узлов в дне матки и перекры-

тие ими устьев маточных труб (рис. 25)

Обеболивание: эндотрахеальный наркоз

Техника операции состоит из следующих этапов: 1) вскрытие брюшной полости по Пфанненштилю; 2) выведение матки в рану и фиксация ее крепкими зажимами; 3) наложение зажимов Кохера на собственные связки яичников и концы маточных труб; 4) отсечение придатков от тела матки; 5)

лигирование сосудов; 6) удаление дна матки с миоматозными узлами клино-

видно в глубь раны; 7) гемостаз, швы мышечно-мышечные и серозно-мыше-

чные на матку; 8) перитонизация листками широкой маточной связки; 9)

послойное ушивание брюшной стенки; 10) на кожу наклейка.

6.7.3. Высокая надвлагалищная ампутация матки.

Показания: расположение миоматозных узлов в дне и в верхней части тела матки.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Техника операции состоит из следующих этапов: 1) вскрытие брюшной полости по Пфанненштилю; 2) выведение матки в рану и фиксация ее крепкими зажимами; 3) наложение зажимов Кохера на собственные связки яичников и концы маточных труб; 4) отсечение придатков от тела матки и лигирование сосудов; 5) удаление матки с миоматозными узлами в нижнем сегменте матки строго поперечно; 6) гемостаз маточных артерий; 7) швы мышечно-мышечные и серозно-мышечные на матку; 8) перитонизация лист-

ками широкой маточной связки; 9) послойное ушивание брюшной стенки; 10) на кожу наклейка.

119

6.7.4. Эмболизация ветвей маточных артерий.

Цель – полная окклюзия сосудистого русла миоматозных узлов, что достигается введением эмболизата. При прекращении кровоснабжения мио-

матозных узлов в них происходят дегенеративные процессы, что приводит к необратимому уменьшению размера самих узлов.

Показания. Единичные и множественные миоматозные узлы любого размера интрамуральной, интрамуральносубсерозной, интрамуральносубму-

козной (до 8 см в диаметре), субмукозной и перешеечной локализации.

Крупные узлы (более 8 см) при множественной миоме, субсерозные узлы при множественной миоме – в качестве подготовки к консервативной миомэкто-

мии. Менометроррагия. Адекватный кровоток в узлах. Отказ пациентки от оперативного лечения.

Противопоказания. Гигантские миомы матки – более 20–25 нед с множеством разнокалиберных узлов, практически полным отсутствием неизменённого миометрия. Единичные субсерозные узлы на тонком основа-

нии, интрамуральные, но не субмукозные узлы, размер которых приближа-

ется к 10 см и более, при эмболизации уменьшаются несущественно, поэтому эмболизировать такие узлы можно либо перед консервативной, Любые пограничные и злокачественные процессы в половых органах. Воспали-

тельный процесс любой локализации, особенно в гениталиях. Плохое крово-

снабжение миоматозных узлов. Непереносимость йода.

Подготовка. За 5–7 дней до операции приём антианаэробных анти-

бактериальных препаратов. Коррекция патологии щитовидной железы (при ее наличии). За 2 ч до эмболизации маточных артерий проводится внутри-

венное введение цефтриаксона в дозе 500 мг. Использование этого препарата позволяет предотвратить развитие инфекционных осложнений вследствие нарушений асептики/антисептики в процессе проведения процедуры

120

За сутки до эмболизации маточных артерий больным проводят очисти-

тельную клизму. Непосредственно перед процедурой катетерезируется моче-

вой пузырь.

Техника. Больную транспортируют в рентгеноперационную. Эмболи-

зацию маточных артерий выполняют интервенциальные радиологи с уча-

стием анестезиолога.

Доступ к маточным артериям осуществляется посредством пункции правой бедренной артерии по стандартной методике Сельдингера. На следующем этапе под флюороскопическим контролем катетер проводится максимально дистально сначала в левую маточную артерию и, после оконча-

ния процесса эмболизации, в правую, где осуществляется тот же процесс.

Перед непосредственным введением эмболизата проводится селективная ангиография маточной артерии. Ангиография показывает аномально сформи-

рованную сосудистую сеть, состоящую из штопорообразно извитых сосудов,

обильно васкуляризирующих ткань миомы. Конфигурация миомы опреде-

ляется этой аномальной сосудистой сетью.

Наиболее часто для эмболизации используют частицы из поливинил-

алкоголя (размер 355–710 мкм). Также для эмболизации можно использо-

вать микросферы «Embosphere», золотые шарики. Двигаясь с током крови,

эмболизат заклинивает просвет сосудов миомы. После эмболизации кровоток по тонким и извитым сосудам миомы прекращается (видно на контрольных ангиограммах), появляется ретроградный ток во внутреннюю подвздошную артерию. В маточных артериях остается медленный остаточный кровоток.

Нормальные миометриальные ветви маточных артерий остаются проходи-

мыми.

Процедура занимает 20–60 мин (в среднем 35 мин). Длительность процедуры определяется особенностью ангиоархитектоники сосудов малого таза, а также квалификацией врача, выполняющего данное вмешательство.