4 курс / Акушерство и гинекология / Практические_навыки_по_гинекологии_Пахомов_С_П_,_Киселевич_М_Ф_

81

матки из-за меньшей травматизации тканей и возможного повторного

применения в течение менструального цикла.

4.2. Малоинвазивные методы лечения.

4.2 1. Гидротубация.

Цель – введение лекарственных растворов в полость матки с лечебной целью.

Гидротубация обеспечивает непосредственный контакт лекарственных средств с патологически измененными тканями; производит расширяющее действие на просвет яйцевода; обеспечивает раздражающее рецепторы шееч-

ного канала действие и стимуляцию овуляции.

Инструменты – ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, аппарат либо приспособление для продувания труб, состоящее из шприца, банки Боброва,

манометра и резиновой груши. Выполнять гидротубацию только шприцем Брауна с обтуратором не рекомендуется.

Лучшими сроками гидротубации при 28-дневном менструальном цикле является время с 8-го по 24 день, а при 21-дневном цикле – с 7-го по 17-й

день. Противопоказана манипуляция при обострении воспалительного процесса гениталий, при III – IV степени чистоты влагалищной микрофлоры.

Методика гидротубации: пациентку укладывают в гинекологическое кресло, фиксируют шейку матки пулевыми щипцами, производят зондиро-

вание матки, затем в шеечный канал вводят металлический наконечник.

Через резиновую трубку, надетую на наконечник, порциями вводят лекар-

ственную смесь в матку. После введения первой порции начинают медленно поднимать давление в системе на 30 мм рт.ст., прекращая введение раствора на 15-30 сек. После достижения давления 160 мм рт.ст. его удерживают в течение 5 мин., а затем снижают до 130 мм рт.ст. Для герметизации матки на обе губы шейки накладывают пулевые щипцы. Через 2 часа щипцы снимают.

82

4.2.2. Введение внутриматочных контрацептивов (ВМК).

ВМК вводятся с целью профилактики беременности. Противопоказана внутриматочная контрацепция при острых и подострых воспалительных заболеваниях любой локализации, беременности, новообразованиях любой локализации, в том числе придатков, тела и шейки матки; при гиперполи-

менорее, дисфункциональных маточных кровотечениях.

ВМК вводят на 4-5-й день менструации и не позднее 6-го дня цикла.

Накануне введения рекомендуется настойка валерианы с пустырником.

Женщину укладывают на гинекологическое кресло, обрабатывают наружные половые органы антисептиком, во влагалище вводят ложкообраз-

ное зеркало и подъемник. Шейка матки обрабатывается спиртом. Передняя губа шейки захватывается пулевыми щипцами, маточным зондом опреде-

ляют длину полости матки. Размер ВМК определяется длиной матки по зонду. В шприц - проводник помещают ВМК соответствующего размера, при этом контрольная длинная нить располагается вне проводника, затем шприц вводится в шеечный канал за внутренний зев до упора. Движением поршня проводника ВМК медленно продвигается в полость матки и должен распола-

гаться в ней во фронтальной плоскости. Шприц-проводник медленно извле-

кается, свисающая из цервикального канала нить отрезается на уровне 2-3 см.

от наружного зева.

Удаляется ВМК во время менструации потягиванием за нить или специальным крючком.

4.2.3. Инстилляция в матку.

Цель – ведение в полость матки лекарстенных средств с лечебной целью. Для процедуры необходимы ложкообразные зеркала, пулевые щипцы,

шприц Брауна или металлический катетер с резиновой трубкой, шприц 2 мл,

корнцанг. Для инстилляции применяют 0,5% – 1%-ный раствор диоксидина,

эктерицид, грамицидин в разведении 1:100 или 1:200.

83

Рекомендуется выполнять процедуру через день, на курс–10 инстил-

ляций. Противопоказана инстилляция при остром воспалительном процессе в половых органах.

Методика: после теплой ванночки из отвара трав (шалфей, календула,

зверобой) шейка матки фиксируется пулевыми щипцами. В цервикальный канал вводят наконечник Брауна или металлический катетер с резиновой трубкой. В последнюю шприцем вводят 1 мл подогретого диоксидина или другого лекарства. После процедуры женщина принимает вертикальное по-

ложение, тампон во влагалище не вводят.

Контрольные вопросы к главе 4

1.Перечислите малые гинекологические операции применяемые в гинекологии.

2.Показания и техника зондирования матки.

3.Раздельное диагностическое выскабливание и ее цели.

4.В каких случаях применяется прицельная биопсия?

5.Что такое биопсия эндометрия?

6.Перечислите показания к пункции заднего свода влагалища.

7.Особенности техники выполнения пункции заднего свода влагалища.

8.Что такое гидротубация и показания к ней?

9.ВМК: показания, противопоказания и техника.

10.В каких случаях применяется инстилляция в матку?

84

Глава 5. ОПЕРАЦИИ НА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ,

ШЕЙКЕ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩЕ

5. Операции на наружных половых органах

5.1. Вскрытие абсцесса бартолиниевой железы

Абсцесс большой железы преддверия влагалища (бартолиновой железы) – нагноение, возникающее при проникновении инфекции в парен-

химу железы и окружающую клетчатку (истинный абсцесс). При наличии кисты бартолиниевой железы возможно инфицирование и нагноение содержимого кисты (ложный абсцесс).

Показания к операции: абсцесс большой железы преддверия, рецидиви-

рующие абсцессы большой железы преддверия, наличие незаживающего свищевого хода после вскрытия ложных абсцессов, киста большой железы преддверия влагалища и её протока с нагноением.

Обезболивание: внутривенный наркоз. Местная анестезия нежелатель-

на, поскольку введение анестетика в инфильтрированные ткани само по себе может оказаться очень болезненным.

Техника операции состоит из нескольких этапов: 1) положение больной Тренделенбурга; 2) обработка наружных половых органов в области абсцес-

са; 3) продольный разрез кожи по выпуклой части абсцесса; 4) удаление содержимого полости железы и промывание ее раствором антисептика; 5)

дренирование полости абсцесса марлевой полоской или химическая коагуля-

ция капсулы 30% раствором азотнокислого серебра.

5.2. Вылущивание кисты бартолиниевой железы

Показания: киста бартолиниевой железы.

Обезболивание: общий наркоз.

Техника операции. Операция проводится в «холодный» период (отсут-

ствие воспалительной реакции в железе) и состоит из следующих этапов

(рис. 17):

85

Рис. 17. Этапы вылущивания бартолиниевой железы предверия влагалища

1) положение больной Тренделенбурга; 2) обработка наружных поло-

вых органов дезраствором (спирт, йод); 3) разрез кожи и подкожной клетчат-

ки над кистой параллельно малой половой губе; 4) вылущивание кисты и остатков железы; 5) лигирование сосудов; 6) ушивание ложа железы; 7) швы на кожу.

5.3. Образец описания операции

Дата ________________ час __________

Операция: Вылущивание кисты бартолиниевой железы.

Показания: киста левой бартолиниевой железы с частыми рецедивами.

Обезболивание: общий наркоз.

Под общим обезболиванием наружные половые органы и промежность обработаны спиртом и йодом и обложены стерильным бельем. По наиболее выпуклой части бартолиниевой железы произведен разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно левой малой половой губе длиной около 6 см. Края раны широко раздвинуты. Киста вместе с железой вылущена тупым и острым способом. Сосуды лигированы, клетчатка ложа кисты пришита узловатыми

86

кетгутовыми швами. Кожа ушита отдельными шелковыми швами, стериль-

ная наклейка.

Продолжительность операции 20 минут.

Описание препарата. Удаленная киста величиной с куриное яйцо с тягучим слизистым содержимым коричневого цвета; на одном из его полю-

сов − ткань железы. Препарат направлен на гистологическое исследование.

5.4. Операции на девственной плеве

Показаниями к операции является регидность девственной плевы или атрезия геминального отверствия с началом менструальной функции, когда кроь сначала скапливается во влагалище (hematocolpos), затем в матке

(hematometra) или трубах (hematosalpinx).

Обезболивание: внутривенный наркоз (кетамин) или местная инфиль-

трационная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Техника операции: больную укладывают в положение Тренделенбурга.

Проводят крестообразый разрез девственной плевы до ее основания. В даль-

нейшем медленно проводят опорожнение влагалища от старой крови и слизи,

чтобы перерастянутые половые органы сокращались постепенно. Затем нож-

ницами удаляют четыры треугольных лоскута девственной плевы и края слизистой обшивают отдельными швами по кругу.

Отток содержимого гематокольпоса продолжается и после операции,

поэтому тампоны вводить запрещено. Для лучшего оттока содержимого из полости и профилактики слипания стенок могут применяться дренажные трубки, которые фиксируют к внутренним поверхностям бедер.

Если участок атрезии расположен выше входа во влагалище, ход операции дополняется предварительным рассечением между двумя зажи-

мами Кохера участка соединительной ткани в поперечном направлении до купола гематокольпоса. Это рассечение следует выполнять осторожно, чтобы не поранить мочеиспускательный канал или прямую кишку. После эвакуации содержимого края слизистой влагалища подтягивают к слизистой вульвы и

87

отдельными швами сшивают циркулярно. Этим восстанавливается проходи-

мость влагалищной трубки и непрерывность стенок влагалища.

5.5. Операции на шейке матки.

На шейке матки операции проводятся в основном при наличии разрывов и деформаций, возникающих после родовых травм или в результате патологических изменений влагалищной части шейки матки (псевдоэрозия),

связанных с опущением гениталий.

К операциям на шейке матки относятся: электрокоагуляция (диатермо-

коагуляция) шейки матки, диатермоконизация шейки матки, криодеструкция шейки матки, лазерная деструкция, удаление полипа цервикального канала,

пластика шейки матки, ампутация шейки матки (клиновидная и конусови-

дная).

5.5.1. Электрокоагуляция (диатермокоагуляция) шейки матки

Цель – оздоровление шейки матки.

Подготовка больной состоит из выполнения следующих мероприятий:

1) анализы крови, мочи; 2) бактериоскопическое исследование мазков из уретры, влагалища, цервикального канала; 3) цитологическое исследование поверхностного соскоба с шейки матки; 4) расширенной кольскоскопии и прицельной биопсии измененного участка шейки и выскабливания слизистой канала шейки матки.

Для диатермокоагуляции используют универсальный аппарат ЭН-57М.

Манипуляцию выполняют в конце второй фазы менструального цикла.

Больную укладывают на гинекологическое кресло. Шейка матки обнажается в зеркалах, обрабатывается раствором спирта, а затем пуговча-

тый электрод прикладывается к поврежденной поверхности. Сначала коагу-

лируют переднюю губу, затем – заднюю, в конце процедуры коагулируются края струпа. Сила тока − 0,2 ампера.

88

В случае появления после диатермокоагуляции серозно-кровянистых выделений, необходима ежедневная обработка струпа 5% раствором перман-

ганата калия 3-4 дня. Для ускорения процесса отторжения струпа с 5-го дня после коагуляции следует применять тампоны с 10%-ной метилурациловой мазью, которые вводят на 8-10 часов

После отторжения струпа шейку матки однократно ежедневно смазы-

вают синтомициновой эмульсией. Для ускорения эпителизации можно пользоваться лококортеном в виде мази, эмульсии, крема, обрабатывая шей-

ку матки 2 раза в день, комбинируя с десенсибилизирующей терапией.

5.5.2. Диатермоконизация шейки матки

Цель − оздоровление шейки матки.

Подготовка больной к операции состоит из выполнения следующих мероприятий: 1) анализы крови, мочи; 2) бактериоскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала, влагалища; 3) цитологическое ис-

следование поверхностного соскоба с шейки матки; 4) расширенной кольпо-

скопии и прицельной биопсии измененного участка шейки и выскабливания слизистой канала шейки матки. Шейка матки обнажается в зеркалах

Для выполнения операции используется специальный электрод-кони-

затор, состоящий из тонкоизолирующей и тонкопроводящей части.

Больную укладывают на гинекологическое кресло. Шейка матки обна-

жается в зеркалах, обрабатывается раствором спирта. Электрод вводят в

цервикальный канал, после чего производят его поворот на 360° и удаляют конус шейки. Образовавшаяся поверхность воронки оказывается коагули-

рованной и не требует гемостаза. Материал из шейки матки направлен на гистологическое исследование.

После отторжения струпа шейку матки однократно ежедневно сма-

зывают синтомициновой эмульсией. Для ускорения эпителизации можно пользоваться лококортеном в виде мази, эмульсии, крема, обрабатывая

89

шейку матки 2 раза в день, комбинируя с десенсибилизирующей терапией.

Эти манипуляции выполняют в конце второй фазы менструального цикла.

5.5.3. Криодеструкция шейки матки (криотерапия).

Цель — разрушить патологическую ткань шейки матки путём крионекроза

Криодеструкция — метод разрушения биологической ткани путём её замораживания с помощью различных хладагентов. Для этого используют сжиженные газы с чрезвычайно низкими температурами кипения (жидкий азот — 196о С, закись азота — 89,5о С, углекислый газ — 78,5о С). Быстрое охлаждение наконечника криодеструктора основано на эффекте Джоуля– Томпсона. Во время процедуры газ, находясь в жидком виде, переходит из узкого канала в широкий наконечник криозонда, и быстро расширяется,

переходя в газообразное состояние, что приводит к снижению температуры.

Температура наконечника при использовании в системе закиси азота составляет примерно 65–75 С. Большинство амбулаторных криогенных систем разработано для закиси азота. Ткань под действием криодеструктора подвергается некрозу при температуре менее –20о С. Глубина промерзания ткани до такой температуры при использовании систем с закисью азота составляет 5 мм. Криотерапия проводится в амбулаторных или стационарных условиях после подготовки больной (см. электрокоагуляцию шейки матки).

Техника операции: после обработки шейки матки раствором Люголя с глицерином© визуализируют границы поражения. Слизистая шейки матки должна быть влажной. Тёплый крионаконечник прижимают к поверхности шейки так, чтобы поражение было полностью покрыто. Если поражение выступает за край наконечника, есть риск неудачи, если выступает более чем на 3–5 мм, поражение не будет удалено. Далее активируют циркуляцию хладагента, после чего спустя несколько секунд наконечник примерзает к шейке. Время экспозиции должно быть не менее 3 мин (3–5 мин). После

90

окончания криогенного воздействия наконечник оттаивает и его извлекают.

Более быстрого оттаивания можно добиться орошением тёплым изотонии-

ческим раствором натрия хлорида. После манипуляции больной дают совет в течение месяца соблюдение личной гигиены, запрещается коитус и исклюю-

чить тяжелый физический труд.

5.5.4. Лазерная деструкция (вапоризация, аблация).

Лазерная хирургия шейки матки – воздействие на шейку матки высокоэнергетическим лазерным лучом, позволяющее произвести точное и полное удаление ткани путём её вапоризации (испарения). Наиболее широ-

кое применение в хирургии шейки матки имеет СО2 лазер 10,6 мкм. Проце-

дура может быть проведена в амбулаторных условиях.

Перед проведением лазерной деструкции пациентке необходимо объя-

снить суть метода.

Методы обезболивания: процедура обычно выполняется под местной анестезией 2,0 мл 1–2% раствором лидокаина, можно добавить адреналин

(сосудосуживающий эффект), но возможно выполнение без обезболивания при небольших поражениях. Инъекции выполняют тонкой иглой соответ-

ственно 3, 6, 9 и 12 часам, начиная с задней губы шейки матки. Желательно использовать зеркала с каналом для эвакуации дыма.

Техника операции:

Удаляют выделения и излишек слизи из цервикального канала. Марки-

руют зону поражения раствором Люголя с глицерином. Вапоризацию произ-

водят под контролем кольпоскопа с адаптированным лазерным аппаратом на малом увеличении. Оптимальный диаметр луча – 2-2,5 мм при мощности 20–

25 Вт. Всю зону поражения маркируют по периметру, отступя на 2–3 мм от края. Далее производят последовательную вапоризацию, начиная с задней губы шейки матки. Глубина вапоризации должна составлять от 2–3 мм по периферии эктоцервикса до 5–7 мм в области цервикального канала. Если поражение переходит на влагалище, глубина деструкции не должна