4 курс / Акушерство и гинекология / Практические_навыки_по_гинекологии_Пахомов_С_П_,_Киселевич_М_Ф_

91

превышать 1,5 мм. Очень важно, чтобы при вапоризации были разрушены железы и их протоки в толще шейки матки. При выполнении операции об этом говорит отсутствие пузырьков в зоне вапоризации. После операции пациентке дают совет.

5.5.5. Удаление полипа цервикального канала

Полип слизистой оболочки цервикального канала – патологическая пролиферация эпителия эндоцервикса на фоне хронического воспалитель-

ного процесса – соединительнотканные выросты, покрытые эпителием. Выделяют истинные и децидуальные (псевдополипы), по строению

различают железистые (покрыты однорядным цилиндрическим эпителием) и эпидермизированные (покрыты метапластическим многослойным эпители-

ем) полипы.

Показания: полип в цервикальном канале.

Противопоказания: онкологические заболевания шейки матки. Методы обезболивания: общий наркоз (при полипэктомии и раздель-

ном лечебнодиагностическом выскабливании), местная анестезия (при использовании радиоволновых методов).

Техника операции: в асептических условиях шейку матки обнажают в зеркалах. Переднюю губу захватывают пулевыми щипцами, окончатым зажи-

мом откручивающими движениями удаляют полип цервикального канала. Кюреткой № 2 производят выскабливание цервикального канала с тщатель-

ным удалением ножки полипа. Далее по показаниям (изменения эндометрия по данным УЗИ) выполняют диагностическое выскабливание стенок полости матки. Обработка антисептиком. Снятие пулевых щипцов. Материал отправ-

ляют на гистологическое исследование. Пациентке рекомендуется соблюде-

ние личной гигиены, воздержание от половой жизни в течение 1 мес.

.5.5.6. Пластика шейки матки по Т. Эммету

Показания: Применяется с целью ушивания старых разрывов (чаще боковых) и ликвидации эктропиона. Впервые Т. Эмметом (T. Emmet) была

92

предложена операция пластика влагалищной части шейки матки с целью восстановления целостности ее.

Обезболивание: общий наркоз.

Техника операции состоит из следующих этапов: 1) дезинфекция наружных и внутренних половых органов; 2) обнажение шейки матки в зеркалах; 3) низведение шейки матки пулевыми щипцами ко входу из влагалища; 4) иссечение скальпелем краев старых разрывов; 5) восстановле-

ние нормальной шейки матки.

Продолжительность операции 40 минут.

5.5.7. Ампутация шейки матки

У молодых женщин с целью сохранить физиологическую функцию шейки матки при последующем вынашивании беременности применяется клиновидная или конусовидная ампутация. Показаниями к этим операциям относятся: изолированная элонгация шейки матки, хронический эндоцерви-

цит, дисплазия или обширная эктопия шейки матки.

5.5.8. Клиновидная ампутация шейки матки по Шредеру (K.

Schroder)

Обезболивание: общий наркоз.

Техника операции состоит из следующих моментов (рис. 18): 1)

дезинфекция наружных и внутренних половых органов; 2) обнажение шейки матки в зеркалах; 3) фиксация передней и задней губы шейки матки пулевыми щипцами и низведение ее ко входу из влагалища; 4) измерение маточным зондом длины полости матки; 5) рассечение скальпелем шейки матки в поперечном направлении на две половины; 6) клиновидное иссечение на передней и задней губе участков ткани через слизистую церви-

кального канала; 7) восстановление нормальной шейки матки. Материал из шейки матки направлен на гистологическое исследование.

93

Рис. 18. Поэтапная клиновидная ампутация шейки матки по Шредеру

А-разметка и иссечение патологического участка; Б, В –наложение швов

5.5.9. Образец описания операции.

Дата ________________ час __________

Операция: Клиновидная ампутация матки (по Шредеру).

Показания: деформация шейки матки старыми боковыми разрывами,

гипертрофия шейки.

Обезболивание: общий наркоз.

Под общим обезболиванием операционное поле обработано спиртом и йодом и обложено стерильным бельем. Влагалище раскрыто зеркалами.

Каждая губа шейки матки захвачена щипцами Дуайена. Шейка рассечена скальпелем по бокам почти до боковых влагалищных сводов. Передняя губа клиновидно иссечена; край раны, прилегающий к переднему своду влагали-

ща, отсепарован кверху на 0,5 см и двумя узловатыми кетгутовыми швами соединен со слизистой шеечного канала. Клиновидно иссечена и задняя губа шейки: края раны соединены также двумя узловатыми кетгутовыми швами,

после чего по бокам от самоделированного наружного зева дополнительно

94

наложено по два узловатых кетгутовых шва, которыми соединены боковые

разрезы.

Продолжительность операции − 20 минут.

Хирург

Анестезиолог

Операционная медсестра

5.5.10. Конусовидная ампутация шейки матки (по А. Штурмдорфу)

Обезболивание: общий наркоз.

Техника операции состоит из следующих моментов: 1) дезинфекция наружных и внутренних половых органов; 2) обнажение шейки матки в зеркалах; 3) фиксация передней и задней губы шейки матки пулевыми щипцами и низведение ее ко входу из влагалища; 4) измерение маточным зондом длины полости матки; 5) конусовидное иссечение шейки матки; 6)

отсепаровка краев раны по всей окружности; 7) наложение швов и формиро-

вание наружного зева.

5.5.11. Образец описания операции

Дата ________________ час __________

Операция: Конусовидная ампутация шейки матки (по А. Штурмдорфу).

Показания: гипертрофия и удлинение шейки матки

Обезболивание: общий наркоз.

Под общим обезболиванием операционное поле обработано спиртом и йодом и обложено стерильным бельем. Влагалище раскрыто зеркалами.

Шейка матки захвачена щипцами Дуайена и выведена во вход влагалища.

Острым скальпелем иссекают ткань в виде конуса, острие которого направ-

лено в шеечный канал и иссеченный конус удаляют. Оставшуюся влагали-

щную часть шейки матки со стороны шеечного канала захватывают зажимами. На границе разреза отсепаровывают спереди и сзади на 2 см

95

слизистую оболочку влагалища и сшивают ее с иссеченной шейкой матки с помощью специального шва. Шов накладывают на передний край отсе-

парованной слизистой оболочки влагалища (на расстоянии 0,5 см от края).

Прошив край слизистой оболочки, лигатуру проводят из цервикального канала через всю толщу шейки на переднюю стенку влагалища на 2 см выше переднего вкола. Конец шва берут на зажим, а в ушко иглы вводят противо-

положный конец кутгутовой нити и повторяют ход шва рядом с преды-

дущим. На заднюю стенку шейки матки накладывают аналогичный шов,

затем связывают верхние и нижние лигатуры, при этом формируется шееч-

ный канал, а лоскут отсепарованной слизистой оболочки влагалища вворачи-

вают в него. По бокам справа и слева шейку матки дополнительно ушивают.

Продолжительность операции − 30 минут.

Хирург

Анестезиолог Операционная медсестра

5.5.12. Хирургическая коррекция истмико – цервикальной недоста-

точности (ИЦН).

ИЦН – патологическое состояние шейки матки, при котором она неспособна противостоять возрастающему внутриматочному давлению и удерживать в полости матки увеличивающееся плодное яйцо до срока родов.

Различают ИЦН травматического и функционального генеза. Наиболее частой причиной ИЦН является хирургическая и акушерская травма шейки матки. Функциональная ИЦН обусловлена врожденной неполноценностью соединительной и мышечной ткани шейки матки при вегетогормональных нарушениях, инфатилизме, гипоплазии и пороках развития матки.

У пациенток с ИЦН весьма типичен анамнез: привычные поздние выкидыши или преждевременные роды, которые протекали быстро и малоболезненно, плод при этом рождался живым.

96

Вне беременности для диагностики используют рентгеногистероцер-

викографию. Во время беременности на ИЦН указывают следующие симп-

томы: зияние наружного зева, укорочение шейки матки при наблюдении за ее длиной в динамике, дряблая консистенция шеечной ткани, центральная пози-

ция шейки матки в малом тазу задолго до срока родов.

Цель хирургического лечения ИЦН – сужение внутреннего зева

(операции В. Широкарда, С. Мак-Дональда, Вюрма, А. И. Любимовой) или закрытие наружного зева (операции Б. Сценди, Бадена). Наилучшие исходы наблюдаются при выполнении вмешательства в 12 – 14 нед. беременности и по методике А. И. Любимовой и С. Мак-Дональда.

Операция противопоказана при эрозии, эндоцервиците, кольпите,

хориоамнионите, преждевременном разрыве плодных оболочек, неразвива-

ющейся беременности, кровянистых выделениях, при выраженных сокраще-

ниях матки, резус - иммунизация, многоводии, уродствах плода, декомпенси-

рованных экстрагенитальных заболеваниях. Оперируют в стационаре при 1-

11 степени чистоты цервикального и влагалищного мазков.

Подготовка к операции. За три дня до операции – орошение влагалища антисептическим раствором 2 раза в день или введение во влагалище свечей с антисептиками 2 раза в день, накануне – нейролепсия и полноценный сон,

утром в день операции – очистительная клизма.

Для коррекции ИЦН рекомендуется циркулярный подслизистый шов.

Обезболивание: проводниковая или общая анестезия.

Техника операции: Переднюю и заднюю губы шейки матки захваты-

вают вместе пулевыми щипцами и подтягивают на себя и сзади. Спереди на уровне цервиковлагалищного соединения, отступив на 1 см вправо от средней линии, круглой иглой с лавсановой (капроновой) лигатурой делают первый вкол под слизистую оболочку шейки матки, не прокалывая при этом эдоцервикс. Затем иглу выкалывают и следующий вкол делают точно в место предыдущего выкола. Таким образом, обкалывают всю шейку циркулярно,

97

при этом вся лигатура располагается под слизистой оболочкой, последний выкол иглы делают примерно в 1 см слева от средней линии.

Лигатуру туго затягивают, завязывают хирургическим узлом и обре-

зают, оставляя концы длиной 2 см. Узел располагается на передней поверх-

ности шейки. После окончания действия наркоза пациентке разрешают ходить. В случае появления угрозы маточных сокращений, назначают токо-

литики. При отсутствии угрозы прерывания беременности ее выписывают домой. Категорически запрещается половая жизнь, тяжелый физический труд. После 38 недель шов снимают. Немедленно снимают шов при полном преждевременном разрыве плодных оболочек, хориоамнионите, гибели пло-

да.

5.5.13. Образец записи операции.

Дата ________________ час __________

Операция. Наложение циркулярного подслизистого шва на шейку матки.

Показания. Истмико – цервикальная недостаточность.

Обезболивание. Наркоз внутривенный (кетамин).

В асептических условиях шейка матки обнажена зеркалами, захвачена пулевыми щипцами за обе губы и низведена. По периферии внутреннего маточного зева наложен циркулярный подслизистый лавсановый шов, туго затянутый узлом. Шейка матки и влагалище обработаны раствором Люголя.

Фамилии хирурга и анестезиолога.

Хирург

5.6. Операции на влагалище

Это группа операций, которые применяются при опущении гениталий и недостаточности мышц тазового дна. Наиболее частыми операциями являя-

ются: передняя пластика влагалища (кольпорафия), задняя пластика влага-

лища с леваторопластикой (кольпоперинеорафия) и срединная кольпорафия.

98

5.6.1. Передняя пластика влагалища (кольпорафия).

Операция выполняется при опущении передней стенки влагалища и опущение мочевого пузыря (рис. 19). Техника ее выполнения разработана А.

Мартином (A. Mаrtini).

Рис. 19. Передняя кольпорафия (отдельные швы на слизистой влагалища)

После обработки операционного поля спиртом и йодом его обкла-

дывают стерильным бельем. Влагалище раскрывают зеркалами и тщательно обрабатывают спиртом и настойкой йода. Шейку матки захватывают пуле-

выми щипцами и подтягивают к входу во влагалище и кзади. На передней стенке влагалища скальпелем намечают овальной формы лоскут слизистой оболочки. Произведен гемостаз. Верхний его край должен находиться на 1,5

– 2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, а нижний – на 1,5 – 2 см не доходить до наружного маточного зева.

Верхний край лоскута захватывают зажимами, частично острым, части-

чно тупым путем постепенно отсепаровывают и иссекают выкроенный лос-

кут ткани. При правильной анатомической отсепаровке лоскут удаляется сравнительно легко. Проводят тщательный гемостаз.

99

После удаления лоскута на значительном расстоянии обнажается выпя-

чивающаяся стенка мочевого пузыря с покрывающей ее влагалищно-пузыр-

ной перегородкой, это выпячивание следует уменьшить непрерывным кетгутовым швом либо при помощи кисетного шва. Благодаря этому мочевой пузырь получит добавочную опору в ушитой апоневротической пластинке,

после чего непрерывным кетгутовым швом соединяют края влагалищной раны, линию шва обрабатывают настойкой йода. Моча выпущена катетером,

чистая (без видимой примеси крови).

5.6.2. Образец описания операции

Дата ________________ час __________

Операция: Передняя кольпорафия.

Показания: опущение передней стенки влагалища и стенки мочевого пузыря (цистоцеле).

Обезболивание: общий наркоз Больная уложена для влагалищной операции, произведена дезинфекция

кожи внутренней поверхности бедер, промежности, наружных половых орга-

нов, влагалища и шейки матки спиртом и йодом.

Шейка матки обнажена с помощью зеркал, захвачена пулевыми щипца-

ми и низведена к входу во влагалище и несколько книзу. На передней стенке влагалища выкроен и отсепарован с помощью скальпеля и тупым путем овальный лоскут. Произведен гемостаз. Края разреза влагалищной стенки острым и тупым путем отсепарованы на 1,5 − 2 см. Ножницами рассечены соединительнотканные волокна, идущие от шейки матки к мочевому пузырю, последний острым и тупым путем отделен от шейки до пузырно-

маточной складки брюшины и отодвинут подъемником в сторону лона. На ножки фасции, идущей от пузыря к шейке матки, наложены 3 узловатых кетгутовых шва. Фасция над мочевым пузырем ушита с помощью кисетного шва, подкрепленного двумя узловатыми кетгутовыми швами. Рана влагали-