4 курс / Акушерство и гинекология / Практические_навыки_по_гинекологии_Пахомов_С_П_,_Киселевич_М_Ф_

141

Трубную внематочную беременность следует дифференцировать с клинической картиной острого живота в хирургии и терапии:

-острым аппендицитом; -острым сальпингооофоритом;

-почечной, печеночной и кишечной коликой; -панкреатитом и холециститом;

-пищевым отравлением; -инфарктом миокарда и др.

Лечение. Основным методом лечения внематочной беременности является хирургический. С этой целью применяют лапароскопический и лапаротомический хирургические методы.

В настоящее время наиболее широко применяется хирургическая лапароскопия. Ее используют при удовлетворительном состоянии больной

(прогрессирующая трубная беременность, трубный аборт, геморрагическом шоке I степени). К разновидностям этих операций относят: салпингостомия;

выдавливание (осторожно) плодного яйца из ампулярного отдела трубы;

резекция трубы с анастомозом «конец в конец» при истмической беремен-

ности.

При массивном кровотечении и геморрагическом шоке 11-111 степени применяется только лапаротомическая операция, которая проводится в три этапа. На первом этапе проводят обезболивание и лапоротомию с остановкой кровотечения. Для остановки кровотечения на кровоточащую маточную трубу накладывают зажимы (рис. 29). На втором этапе продолжают реани-

мационные мероприятия и постепенно выводят больную из шокового состояния. На третьем этапе при удовлетворительном состоянии больной приступают к продолжению оперативного вмешательства (удаление маточ-

ной трубы) и продолжению реанимационных мероприятий в послеопераци-

онном периоде.

142

Рис. 29. Резекция истмического участка маточной трубы

В послеоперационном периоде намечается индивидуальный план реабилитации с целью профилактики спаечного процесса и восстановление функции оставшейся маточной трубы.

С 4–5 –го дня после операции при сохраненной маточной трубе приступают к лечебным гидротубациям (25% раствор новокаина, гидрокор-

тизон, протеолитические ферметы). Короткий курс гидротубаций составляет

1-2 процедуры.

Через 2 месяца в женской консультации назначают физиотерапев-

тическое лечение (индуктотермия, протеолитические ферменты, повторно проводят курс гидротубаций). Через 3–4 мес повторяют курс лечения. Это позволяет сохранить репродуктивную функцию женщины.

143

Некоторые авторы на малых сроках трубной прогрессирующей бере-

менности (4–6 недель) рекомендуют применять консервативное лечение с

использованием метотрексата и других препаратов с целью рассасывания

плодного яйца и сохранения репродуктивной функции девочки под контро-

лем общего состояния больной, ХГЧ и УЗИ.

7.2. Образец описания операции.

Дата______ часы___________

Операция: Лапароскопия. Эктопическая прогрессирующая левосто-

роння трубная беременность в интерстициальной части малого срока (6

недель). Аденомиоз.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

В асептических условиях под эндотрахеальным наркозом создан пневмоперитонеум в объеме 3 литра. В брюшную полость введено три троакара диаметром 5 и 10 мм., введена оптическая система лапароскопа.

При осмотре брюшной полости обнаружено: тело матки 6 х 7 х 5 см без патологических изменений. Слева в области трубного угла на матке про-

грессирующая интерстициальная трубная беременность 5 х 4 х 3 см.

Аденомиоз. Придатки справа – фаллопиева труба обычного цвета длиной 10

см не расширена. Фимбрии сохранены. Яичник – размером 2 х 3 см, капсула гладкая, фолликулярный аппарат выражен. Придатки слева: фаллопиевая труба обычного цвета, длиной до 12 см, расширена в истмическом отделе,

синюшного цвета, размерами 5 х 4 х 3 см. Фимбрии сохранены. Яичник размером 2 х 3 см, капсула яичника гладкая с наличием желтого цвета.

В ходе операции произведено удаление левой маточной трубы, иссе-

чение левого трубного угла матки с беременностю сроком 6 недель и ушивание матки викрилом. Произведена санация брюшной полости, гемо-

стаз. Дренаж в дуглассово пространство. Последовательно удалены троакары из брюшной полости. На кожу наложены отдельные шелковые швы, асепти-

144

ческая наклейка. По катетеру выделено 150 мл светлой мочи. Кровопотеря

300 мл. Длительность операции 1 ч. 40 мин.

Хирург______________

Ассистенты __________Фамилия Операционная сестра__________

Анестезиолог______________

Описание удаленного препарата. Удаленный препарат представляет собой маточную трубу с беременностью малого срока и фрагментами матки.

Препарат направлен на гистологическое исследование.

Подпись хирурга.

7.3. Апоплексия яичника.

Апоплексия яичника – разрыв яичника в середине или во второй фазе менструального цикла. Частота апоплексии яичника составляет от 0,3% до

5% сучаев.

По клиническому течению выделяют три формы апоплексии яичника:

болевая, анемическая и смешанная. По степени тяжести выделяют: легкую,

среднюю и тяжелую.

Причинами возникновения апоплексии яичника являются:

-воспалительные процессы половых органов; -нейроэндокринные нарушения; -аномалии внутренних половых органов; -физическое напряжение; -половой акт; -нервно-психические стрессы; -персистенция желтого тела.

Клиника апоплексии яичника зависит от ее формы.

При болевой форме женщина отмечает только боли внизу живота,

которые возникают чаще во время овуляции или после нее. Общее состояние

145

больной остается удовлетворительным, так как отсутствует внутреннее кровотечение.

При анемической и смешанной форме клиническая картина характери-

зуется следующими симптомами:

-острые боли в нижних отделах живота и нарастающая симптоматика внутрибрюшного кровотечения при ненарушенной менструальной функции;

-внезапно наступившие боли, преимущественно односторонние, часто с иррадиацией в эпигастральную область;

-положительный френикус-симптом;

-слабость, холодный пот, тошнота, рвота;

-признаки нарастающей анемии (тахикардия, акроцианоз, бледность);

-нарастание симптомов геморрагического шока.

Диагностика апоплексии яичника основана на данных: анамнеза;

оценки характера жалоб; проведения общего и гинекологического обследо-

вания; дополнительных методов исследований (УЗИ органов малого таза,

пункции заднего свода влагалища и лапароскопии).

Дифференциальный диагноз апоплексии яичника проводят со следующими заболеваниями:

-острый аппендицит;

-острый сальпингоофорит;

-внематочная беременность;

-перекрут ножки опухоли;

-мочекаменная болезнь.

Лечение зависит от формы заболевания. При болевой форме проводят консервативное лечение: постельный режим, холод на низ живота, наблю-

дение за общим состоянием и общим анализом крови (количествово эритроцитов, гемоглобина, гематокрита), препараты гемостатического дей-

ствия (12,5% раствор этамзилата по 2-3мл 2-3 раза в сутки внутримышечно, 10% раствор хлорида кальция внутривенно), спазмолитики (но-шпа 2% по 2

146

мл 2 раза в сутки, папаверин 2% по 2 мл внутримышечно), аскорбиновую кислоту и витамины группы В. При ухудшении общего состояния или отсут-

ствии эффекта 1-2 суток от консервативного лечения показано хирургиче-

ское лечение (лапароскопия).

При анемической и смешанной форме апоплексии яичника показано экстренное хирургическое лечение. Оно зависит от общего состояния боль-

ной (общей кровопотери и признаков шока). При относительно удовлет-

ворительном состоянии больной применяют лапароскопический доступ,

удаление крови и коагуляция кровоточащего участка яичника. При большой кровопотере и наличии геморрагического шока проводят реанимационные мероприятия, лапаротомию, реинфузию и резекцию яичника. Реанимаци-

онные мероприятия продолжают проводить и в послеоперационном периоде.

7.4. Образец описания операции.

Дата______ часы___________

Операция: Лапаротомия. Апоплексия яичник справа, анемическая форма, геморрагиический шок III степени.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Операционное поле обработано спиртом и йодом, обложено стериль-

ным бельем. Передняя брюшная стенка вскрыта послойно нижним средин-

ным разрезом. При ревизии брюшной полости обнаружено около 1500 мл темной со сгустками крови. Матка бычных размеров и цвета. Левая маточная труба и яичник без патологических изменений, обычной окраски. Правая маточная труба без изменений, а в области правого яичника имеется разрыв ткани размерами около 0,3-0,5 см из которого вытекает алая кровь. На правый яичник наложен мягкий зажим и произведено иссечение патологи-

ческого участка ткани яичника. Рана яичника ушита тонким обвивным кетгутовым швом. Произведена ренифузия. Брюшная полость осушена сал-

147

фетами и ушита послойно. На кожу наложена стерильная наклейка. В после-

операционном периоде продолжены реанимационные мероприятия.

Продолжительность операции – 30 минут.

Хирург______________

Ассистенты __________Фамилия Операционная сестра__________

Анестезиолог______________

Описание удаленного препарата. Удаленный препарат представляет собой фрагмент ткани яичника 0,3х0,5 см. Препарат направлен на гистоло-

гическое исследование.

Подпись хирурга.

7.5. Перекрут ножки опухоли яичника

Перекрут ножки опухоли яичника возникает чаще внезапно при нали-

чии тонкой и длинной ножки опухоли и сопровождается развитием острого нарушения питания и некроза опухоли. Выделяют анатомическую и хирургичсескую ножку опухоли яичника (рис. 30). В состав анатомической ножки входит: брежейка яичника, собственная связка яичника, подвеши-

вающая связка яичника. В состав хирургической ножки, помимо анатомиче-

ской ножки, входят и другие органы: перерастянутая маточная труба, саль-

ник, петли кишечника.

Причинами перекрута опухоли могут явиться:

-физическая нагрузка;

-беременность и послеродовой период;

-наличие заболеваний кишечника;

-вращательные движения туловища (танцы, гимнастические упражне-

ния, быстрый поворот туловища в кровати).

148

Рис. 30. Анатомическая ножка кисты и перекрут ножки опухоли

Клиника заболевания зависит от частичного или полного перекрута но-

жки опухоли.

При частичном перекруте опухоли, когда ножка перекручивается на 90º

клиника развивается медленно. У больной возникают несильные боли внизу живота, они не постоянные, приходящие. Общее состояние больной удовлет-

ворительное, перитонеальных симптомов нет.

При полном перекруте ножки на 360º клиника протекает остро:

-боль в нижних отделах живота различной интенсивности;

-задержка стула или диарея;

-определение болезненной опухоли в области придатков матки;

-увеличение первоначальных размеров опухоли при наблюдении в динамике;

-нарастание симптомов общей интоксикации; -появление тошноты, рвоты.

149

Лечение оперативное. Наиболее часто применяется лапароскопический доступ в брюшную полость с последующей коагуляцией ножки опухоли.

При опухолях больших размеров применяется лапаротомия, на ножку накладывают два зажима в области здоровой ткани и между ними ножку пересекают. Преритонизацию осуществляют листками широкой связки.

У девочек при перекруте опухоли проводят лапаротомию по Пфаннен-

штилю и внимательно осматривают ножку и опухоль. Если опухоль жизне-

способна и хорошо кровоснабжается (бледно-розового цвета), то в таких случаях можно осторожно провести раскручивание опухоли и сохранить девочке репродуктивную функцию.

Все опухоли после оперативного удаления на операционном столе подлежат экспресс-методу на гистологическое исследование с целью искю-

чения злкачественного характера опухоли и решения вопроса об дальнейшем объеме оперативного вмешательства.

7.6. Образец описания операции.

Дата______ часы___________

Операция: Лапаротомия. Овариоэктомия. Перектут ножки кистомы яичника слева.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Под общим обезболиванием операционное поле обработано спиртом и йодом, обложено стерильным бельем. Брюшная полость вскрыта нижним срединным разрезом послойно. При ревизии брюшной полости обнаружено,

что матка нориальных размеров, бледно-розового цвета. Справа придатки матки (маточная труба и яичник) без патологических изменений. В области левых придатков матки обнаружена большая кистома левого яичника разме-

рами 10х10 см темно-багрового цвета с перекрутом дважы ножки (на 180º). В

заднем дугласовом пространстве имеется выпот серозной жидкости до 50 мл.

150

На ножку левой кистомы яичника в области здоровой ткани наложенны два крепких зажима Кохера и опухоль отсечена вместе с левой маточной трубой. Перитонизация культи круглой связкой. Проведен тщательный туалет брюшной полости, удалены салфетки и сосчитаны инструменты.

Кровотечения во время операции не было.

Продолжительность операции – 40 минут.

Хирург______________

Ассистенты __________Фамилия Операционная сестра__________

Анестезиолог______________

Описание удаленного препарата. Опухоль является тонкостенной серозной кистомой с прозрачной коричневой жидкостью. Внутренняя повер-

хность гладкая, блестящая. Материал направлен для гистологического иссле-

дования.

Подпись хирурга.

7.7. Нарушение питания узла миомы матки

Эта патология связана с расстройством кровообращения узла миомы матки. Причинами возникновения могут быть механические факторы (сдав-

ление, перекрут и т.д.), а также особенностями кровообращения миома-

тозного узла в перименопаузальном периоде или нарушение кровообращения при беременности. Во время беременности при наличии множественной миомы матки чаще всего и наблюдается данная патология.

Нарушение питания узла миомы приводит к развитию некроза. Некроз может быть сухой, влажный и красный. Красный некроз наблюдается при беременности.

Клиника характеризуется болями внизу живота ввиду некроза опухоли,

симптомами общей интоксикации, сопровождается инфицированием и пери-

тонеальными симптомами.