4 курс / Акушерство и гинекология / Практические_навыки_по_гинекологии_Пахомов_С_П_,_Киселевич_М_Ф_

21

Глава 2. МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Объективное обследование гинекологических больных состоит из общего и специального. В клинической практике применяют осмотр,

пальпацию, перкуссию, аускультацию и при необходимости дополни-

тельные методы обследования.

2.1. Общее обследование

Объективное обследование начинают с общего осмотра больной.

При этом важно обратить внимание на цвет кожи и слизистых оболочек

(бледность, цианоз, желтуха, пигментация), наличие отеков, вынужден-

ное положение, соответствие общего внешнего вида возрасту больной,

избыточное или недостаточное оволосение, рост и массу тела, кон-

ституциональные особенности, ожирение или истощение. Бледность кожных покровов характерна для заболеваний, сопровождающихся кровопотерей (миома матки, трубная беременность). Истощение и зем-

лянистый цвет лица типичны для злокачественных новообразований.

Избыточное оволосение, ожирение возможны при расстройствах менструальной функции эндокринной этиологии. Следует обратить вни-

мание на патологические высыпания на коже, кровоизлияния.

Рост и телосложение характеризуют конституцию больной. У

гинекологических больных выделяют инфантильный, интерсексуаль-

ный, астенический и гиперстенический типы телосложения (рис.1), а

некоторые авторы (Савельева Г.М., 2004) выделяет женский, мужской и евнуховидный тип телосложения.

22

Рис. 1. Основные типы телосложения женщины:

а– инфантильный; б – гиперстенический;

в– интерсексуальный; г – астенический

Инфантильный тип характеризуется небольшим ростом, недораз-

витием молочных желез и наружных половых органов, слабым оволо-

сением и узким тазом. При инфантилизме имеется недоразвитие всей половой системы, а поэтому у больной происходит нарушение менстру-

альной и детородной функций.

Астенический тип характеризуется высоким ростом, узкой грудной клеткой, снижением мышечного тонуса, слабостью соединительно-

тканной системы, в частности связочного аппарата. Поэтому у таких женщин часто наблюдаются неправильное положение матки (загибы,

опущения), болезненные менструации, запоры, снижение трудоспособ-

ности.

23

Интерсексуальный тип возникает при недостаточной половой дифференцировке, характеризуется мощным телосложением, напомина-

ющим мужское, и избыточным оволосением по мужскому типу в соче-

тании с гипоплазией половых органов, что проявляется бесплодием,

нарушением менструальной функции.

Гиперстенический тип характеризуется невысоким (средний)

ростом, длина ее ног по сравнению с длиной туловища незначительная.

Кифоз спины мало выражен, поясничный лордоз расположен высоко,

плечевой пояс относительно узок. Подкожный жировой слой развит хорошо. Специфические функции женского организма в большинстве случаев не изменены.

Исследование молочных желез проводится в положении лежа и стоя с последующей пальпацией наружных и внутренних квандрантов железы. Оно обязательно проводится при профилактических осмотрах у здоровых женщин. В ходе осмотра обращают внимание на наличие или отсутствие выделений из сосков, на их цвет, консистенцию и характер.

Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс. Появление молока или молозива позволяет установить диагноз галактореи. Пальпация молочных желез позволяет установить диагноз фиброзно-кистозной мастопатии.

Исследуют также область доступных, лимфатических узлов

(паховые, подмышечные). Увеличение их может быть связано с мета-

стазированием злокачественной опухоли с женских половых органов,

молочных желез.

Состояние внутренних органов исследуется по системам.

Проводится измерение артериального давления, определяются характер

25

тыми в тазобедренных и коленных суставах (при опорожненном моче-

вом пузыре и при необходимости прямой кишки).

Исследование гинекологических больных выполняют с помощью одноразовых стерильных перчаток и инструментов. Оно включает осмотр наружных половых органов, осмотр половых органов с помо-

щью зеркал, влагалищное исследование, двуручное (бимануальное) ис-

следование, ректальное исследование и ректовагинальное исследование.

2.2.1. Осмотр наружных половых органов

Цель - выявление патологических образований и изменений в области наружных половых органов.

Исследование наружных половых органов начинают с осмотра лобка,

его формы, определяют состояние подкожно-жирового слоя (женский, муж-

ской или смешанный тип). Затем осматривают внутренние поверхности бедер (гиперемия, пигментация, экзема, кондиломы, варикозное расширение вен) большие и малые половые губы, величина, наличие отека, язв, опухол-

ей, кондиломатозных разрастаний, степень смыкания половой щели, проме-

жности и, наконец, область заднего прохода (геморроидальные узлы, трещи-

ны, кондиломы, язвы).

Для осмотра преддверия влагалища половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки. Обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки, пигментацию, изъязвления. Необходимо осмотреть также клитор (форма, величина, особенности развития); наружное отверстие мочеиспускательного канала (наличие гиперемии, полипов, характер выделе-

ний); парауретральные ходы наличие воспаления, гнойных пробок; внутрен-

нюю поверхность больших и малых половых губ (цвет слизистой, наличие язв); девственную плеву (целостность, форма разрывов, состояние рубцов);

заднюю спайку (разрывы, рубцы). Параллельно выявляют наличие признаков инфантилизма – гипопластичные большие половые губы, узкая половая щель, большие половые губы не прикрывают малые, высокая промежность.

26

Затем осматривают выводные протоки больших желез преддверия влагалища, которые открываются кпереди и кнаружи от девственной плевы

(характер выделений, наличие пятен, припухлости, гиперемия). Цианоз сли-

зистой оболочки влагалища может указывать на беременность или застойные явления в тазу, обусловленные опухолью, неправильным положением матки и т.д. Для определения опущения или выпадения стенок влагалища, матки нужно предложить больной потужится или покашлять.

2.2.2. Исследование при помощи зеркал

Цель - осмотр слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

Для осмотра применяют два вида зеркал: самодержащиеся двуствор-

чатые зеркала (Куско) и ложкообразные зеркала (Симса), которые делают возможным широкий обзор и удобны при влагалищных манипуляциях (рис.

2, 3).

Для введения зеркала Куско необходимо вначале подобрать его размер соответственно ширине влагалища исследуемой женщины. Затем раздвинув левой рукой половую щель, правой вводят во влагалище сомкнутое зеркало и поворачивают его так, чтобы рукоятка была обращена вниз, а створки зерка-

ла прилегали к передней и задней стенкам влагалища. Сближая ветви руко-

27

ятки, раздвигают створки зеркала и фиксируют положение винтом. Влага-

лищная часть шейки оказывается между створками зеркала и становится доступной осмотру.

Для исследования с помощью ложкообразных зеркал требуется также подъемник. Раздвигают половые губы левой рукой, а правой вводят во влага-

лище зеркало, располагая его плоскость косо по отношению к половой щели.

Продвигая зеркало внутрь влагалища, подводят его под шейку матки. Затем в просвет влагалища вводят подъемник, которым приподнимают переднюю стенку, после чего становятся доступны осмотру шейка матки, стенки и своды влагалища (рис. 4). При исследовании обращают внимание на форму шейки матки, ее зев и наличие рубцов на ней, язв, свищей, поли-

пов и т.д.

Рис. 4. Осмотр шейки матки с помощью зеркал

У всех женщин обязательно проводят бактериологическое и цитологическое исследование. Для бактериологического исследования

29

Раздвинув большим и указательным пальцами левой руки малые и большие половые губы, вводят во влагалище, скользя по задней стенке,

сначала кончик среднего, а затем и указательного пальца правой руки;

несколько отжимая книзу промежность, проводят пальцы до заднего свода.

При этом большой палец вводимой во влагалище руки отведен и направлен несколько вбок от клитора, а безымянный и мизинец прижаты к ладони и упираются в промежность тыльной поверхностью основных фаланг. Левая рука (наружная) располагается на передней брюшной стенке над лоном. При этом нужно пальпировать всей поверхностью пальцев, а не концами их.

Одним из способов улучшения тактильной чувствительности находящейся во влагалище руки может служить такой приём: согнуть руку в локте под углом

90 градусов, расположив локоть на верхней части бедра своей ноги, упираю-

щейся в стол. Пальцы могут продвигаться на различную глубину путем изменения давления бедра на локоть. Этот прием позволяет расслабить мышцы руки, повысив таким образом чувствительность пальцев.

При влагалищном исследовании определяют ширину входа во влагалище, упругость стенок, ёмкость (узкое, широкое), растяжимость, со-

стояние слизистой оболочки (степень влажности, характер физиологической складчатости, наличие разрастаний, рубцов, опухолей, перегородки, инфиль-

тратов). Затем пальцем находят влагалищную часть шейки матки, опреде-

ляют её форму (коническая, цилиндрическая), величину, состояние наруж-

ного зева, наличие на шейке рубцов, разрывов, опухолей. Определяют состояние сводов (глубина, симметричность правого и левого, уплощение,

укорочение, болезненность, инфильтраты, опухоли).

После влагалищного пальцевого исследования приступают к бимануальному исследованию, которое является продолжением влагали-

щного исследования. При этом одна рука (внутренняя) находится во влагалище, а другая (наружная) – над лобком. Сначала исследуют матку, для чего пальцы внутренней руки перемещают в передний, задний, боковые

30

своды влагалища последовательно. Затем пальцами фиксируют влагалищную часть шейки матки, приподняв её немного кверху и кпереди, приблизив тем самым дно матки к передней брюшной стенке. Определяют её положение,

форму, величину и консистенцию. В норме матка взрослой женщины имеет форму груши, сплющенной спереди-назад; поверхность её ровная,

расположена в малом тазу по средней линии, на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и крестца, а также боковых стенок таза. Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди. Консистенция матки туго эластичная.

Закончив детальное исследование матки, приступают к обследованию её придатков (труб, яичников, связочного аппарата). Для этого пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза, поочередно справа и слева; пальцы, введенные в один из боковых сводов, стараются свести с пальцами наружной руки, произво-

дящей давление на брюшную стенку данной стороны в глубь. Неизмененные маточные трубы должны быть тонкими, мягкими, обычно они не прощу-

пываются. Яичник прощупывается в виде тела миндалевидной формы разме-

рами 3х4 см, достаточно подвижен и чувствителен при пальпации. Правый яичник в большей мере доступен исследованию, чем левый.

После окончания влагалищного исследования необходимо осмотреть оставшиеся на пальцах выделения.

2.2.4. Ректальное и ректовагинальное исследование.

Цель - исследовать органы малого таза у девственниц, женщин с атрезией, стенозом влагалища, при воспалительных или опухолевых процес-

сах в половой системе.

Положение больной и положение рук исследующего такое же, как и при двуручном влагалищном исследовании (рис. 5 в). Исследование проводят в перчатках или используют напальчик. Для ректального исследования указа-