4 курс / Акушерство и гинекология / Практические_навыки_по_гинекологии_Пахомов_С_П_,_Киселевич_М_Ф_

121

Миоматозные узлы подвергаются дегидратации, коагуляционному нек-

розу, гиалинозу. В дальнейшем они кальцифицируются, четко отграничива-

ясь от окружающего миометрия.

После окончания процедуры на место пункции бедренной артерии накладывают давящую повязку, и больная поступает в отделение.

В отделении больная получает инфузионную терапию, противорвотные

(при появлении тошноты), а также обезболивающие препараты, в зависи-

мости от выраженности болевого синдрома (нестероидные противовоспали-

тельные средства, наркотические анальгетики).

До следующего утра больная остается в постели. Пунктированная конечность должна оставаться в выпрямленном состоянии в течение 6 ч. На утро у больной удаляют мочевой катетер и давящую повязку. После контро-

льного УЗИ больную выписывают из клиники.

В последующие дни больная находится дома, поддерживая телефон-

ный контакт с лечащим врачом. По телефону больная получает консульта-

ции, касающиеся купирования симптомов постэмболического синдрома.

Контрольные осмотры проводят через 3 мес, 6 мес и через 1 год.

6.8. Надвлагалищная ампутация матки без придатков.

Это радикальная операция удаления тела матки на уровне внутреннего зева с оставлением только шейки матки (рис. 26).

Показания к операции подразделяются на плановые и экстренные. К

плановым операциям относят: миома матки более 12 недель беременности;

быстрый рост миомы матки; субмукозная форма миомы матки; сочетание миомы матки с аденомиозом.

К экстренным показаниям относят: кровотечение, обусловленное рождением послизистого миоматозного узла; нарушения питания узла

(некроз) с картиной острого живота; перфорация матки с развитием внутрен-

него кровотечения; метроэндометримт после родов или аборта.

122

Рис. 26. Надвлагалищшная ампутация матки (этапы выполнения):

А – придатки и круглые связки отсечены, рассечение пузырно-маточной складки; Б – пересечение маточных сосудов; В – отсечение матки на уровне маточного зева; Г – зашивание культи матки; Д

– перитонизация

Обезболивание – интубационный наркоз.

Выполняется операция в несколько этапов с соблюдением правил асептики и антисептики: 1) нижний срединный разрез брюшной стенки,

вскрытие брюшной полости; 2) введение брюшных зеркал; изучение особен-

ностей случая; 3) выведение матки (опухоли) в рану; 4) защита кишечника марлевыми салфетками; 5) перерезка и перевязка собственной связки яични-

ка, трубы и круглой связки; 6) рассечение заднего и переднего листков широкой связки вдоль ребра матки (опухоли) до уровня внутреннего зева; 7)

этапы 5-й и 6-й выполняют на другой стороне; 8) рассечение пузырно -

123

маточной складки брюшины и отодвигание мочевого пузыря от шейки к низу; 9) перерезка сосудистого пучка на уровне внутреннего зева с обеих сто-

рон;10) ампутация тела матки; 11) швы на культю шейки; 12) перитонизация; 13) туалет брюшной полости, подсчет материала и инструментов; 14) послой-

ное зашивание передней брюшной стенки; 15) асептическая наклейка.

Техника операции. После введения ранорасширителя тщательно изучают топографию органов, особенности данного случая. Уточняют диаг-

ноз и объем операции. Матку захватывают крепкими двузубцами и выводят из брюшной полости. Если матка увеличена значительно, то ее надо пове-

рнуть таким образом, чтобы она выводилась из брюшной полости наимень-

шим своим размером. Одновременно хирург и его помощники нажимают на края раны, как бы выдавливая опухоль из брюшной полости. Если матка сращена с соседними органами, необходимо разъединить опухоль от сраще-

ний, после чего вывести ее в брюшную рану. Отгородив марлевыми салфет-

ками кишечник от органов малого таза, необходимо четко сориентироваться в создавшихся топографических взаимоотношениях.

Собственно операцию надвлагалищной ампутации матки без придатков начинают с наложения зажимов на круглую связку вблизи ее прикрепления к матке. Затем зажимы по одному накладывают на собственную связку яичника и трубу вблизи правого и затем левого ребра матки. Указанные образования пересекают ножницами между зажимами и культи прошивают,

перевязывают и отличают инструментами. Сначала все это проделывают с правой стороны, а затем с левой. При перерезке необходимо оставлять поло-

ску ткани над зажимом не менее 0,5 см. Разрезать ткань надо до конца зажима, а у самого конца рекомендуется надсекать ткань перпендикулярно зажиму на расстоянии 0,5 см, чтобы лигатура лучше ложилась при перевязке культи. Участок брюшины между культями круглых связок и придатков с обеих сторон пересекает, открывая доступ в параметральные пространства для подхода к сосудистому пучку.

124

Затем вскрывают пузырно-маточную складку брюшины. Для этого надо пинцетом приподнять брюшину, переходящую с матки на мочевой пузырь в том месте, где она рыхло соединяется с шейкой, и вскрыть ее ножницами. Приподняв культи круглых связок, продолжают разрез брюши-

ны до культей с обеих сторон. Перерезанный пузырный край брюшины с мочевым пузырем тупфером отодвигают от шейки матки на расстояние 2 см и отгораживают надлобковым зеркалом.

Далее приступают к пересечению и перевязыванию сосудистых пуч-

ков. Начинают с правой стороны. Матку энергично отводят в левую сторону и осматривают сосудистый пучок. Если он еще остался прикрытым клетча-

ткой, то последнюю тупфером осторожно отодвигают вниз. На месте перехо-

да тела матки в шейку (внутренний зев шейки) под контролем зрения на сосудистый пучок накладывают надежный зажим перпендикулярно ребру матки, как бы скользя концами зажима по наружной поверхности шейки.

Наложив контрклемму на 1,5 – 2 см выше основного зажима, рассекают между зажимами сосудистый пучок ножницами до шейки матки. Если сосудистый пучок захвачен правильно, то на разрезе хорошо видны срезы сосудов. То же самое проделывают с левой стороны. Перевязывать культи сосуистых пучков рекомендуется после отсечения тела матки от шейки.

Далее приступают к отсечению тела матки от шейки. Под матку подкладывают марлевую салфетку, чтобы содержимое ее не попало в брюш-

ную полость. Матку отводят к лону. Разрез задней стенки делают скальпелем в поперечном направлении с некоторым наклоном скальпеля вниз. После этого матку оттягивают кзади и рассекают переднюю стенку в сторону шеечного канала. Культю шейки матки захватывают пулевыми шипцами и обрабатывают 5%-ной настойкой йода. Затем на культю шейки накладывают

3-4 отдельных кетгутовых шва, концы лигатур захватывают зажимом и используют как держалку.

125

Далее приступают к перитонизации за счет листков широких связок и брюшины пузырно-маточной складки. Непрерывный шов начинают с заднего листка правой широкой связки, проводят через культи придатков, круглой связки и край переднего листка широкой связки. При затягивании этого кисетного шва культи легко погружают внутрь. Этой же лигатурой сшивают части переднего и заднего листков широкой связки и над культей шейки соединяют край пузырно – маточной складки с задней стороной шейки. То же самое делают с левой стороны. После перитонизации осушают органы малого таза, особенно прямокишечно-маточное углубление. Из брюшной полости удаляют все салфетки и зеркала и послойно зашивая рану, восстана-

вливают брюшную стенку.

6.9. Образец описания операции.

Дата __________часы ___________

Операция: Лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки без придат-

ков.

Показания: Симптомная миома матки.

Обезболивание: Интубационный закисно – кислородный наркоз.

В асептических условиях продольным разрезом между лоном и пуп-

ком послойно вскрыта брюшная полость. Оказалось, что опухоль представ-

ляет собой миому матки, состоящую из трех больших субсерозных узлов.

Опухоль подвижна. Придатки с обеих сторон нормальные. В яичниках много мелких кистозных образований. Матка захвачена щипцами Мюзо, выведена в рану. Между зажимами перерезаны справа, затем слева круглые маточные связки, собственно яичниковые связки и трубы; инструменты заменены кетгутовыми лигатурами. Задний листок брюшины рассечен по ребру опу-

холи до нижнего ее полюса. Перерезана пузырно-маточная складка и перед-

ний листок широкой связки от одной круглой связки до другой, а мочевой пузырь сантиметра на два отсепарован книзу от шейки. Перерезаны и перевязаны приблизительно на уровне внутреннего зева маточные артерии с

126

венами, после чего опухоль несколько выше культей маточных сосудов от-

сечена, на культю шейки наложены три кетгутовых шва. Произведена тщательная перитонизация с погружением культей. Придатки оставлены.

Мелкие кистозные образования (величиной с горошину) в яичниках проко-

лоты иглой. Салфетки извлечены, туалет брюшной полости.

Подсчет операционного материла, инструментов, все в наличии. Перед-

няя брюшная стенка восстановлена послойно. На кожу с подкожной клетчат-

кой – узловые шелковые швы. Асептическая повязка. Моча выведена катете-

ром – светлая.

Продолжительность операции – 1 ч 10 минут.

Хирург:

Ассистент:

Операционная сестра: Фамилии Анестезиолог:

Описание удаленного препарата:

Удаленная опухоль представляет собой тело матки, деформированное тремя большими фиброматозными узлами. Длина полости матки – 12 см. По вскрытии полости оказалось, что слизистая матки не имеет видимых измене-

ний. Опухоль направлена для гистологического исследования.

Подпись хирурга.

6.10. Экстирпация матки

Экстирпация матки – полное удаление матки (с придатками или без придатков).

П о к а з а н и я к операции (рис. 27): 1) те же, что и при надвлагалищной ампутации матки; 2) шеечная беременность; 3) отрыв матки от сводов влагалища; 4) ДВС – синдром; 5) эндомиометрит с генерализо-

ванной инфекцией.

127

Рис. 27. Экстирпация матки (этапы выполнения)

А – придатки и круглые связки отсечены, мочевой пузырь отсепарован до верхней третьи влагалища; Б – пересечение крестцово-маточных связок; В – сосудистые пучки отсечены и лигированы, вскрыт передний свод влагалища, шейка матки вывихнута в рану; Г – перитонизация культи с оставлением влагалища открытым

Т е х н и к а о п е р а ц и и. Операция начинается так же, как и надвлагалищная ампутация матки. Последовательно с обеих сторон наклады-

ваются зажимы на круглые маточные связки и придатки. Указанные образо-

вания пересекаются между зажимами и перевязывают. Пузырно-маточная складка рассекается и берется на провизорную лигатуру, и после отделения мочевого пузыря от шейки матки на всем ее протяжении между шейкой и мочевым пузырем вводится брюшное зеркало. Отсепаровка мочевого пузыря производится до области влагалищного свода.

128

На сосудистые пучки с каждой стороны накладываются два зажима Кохера: один зажим накладывается на расстоянии 1 см от ребра матки,

другой – у самого ребра матки. Между зажимами сосуды перевязывают обязательно с прокалыванием клетчатки, чтобы избежать соскальзывания лигатур.

Далее матку оттягивают кпереди и накладывают зажимы на крестцово

– маточные связки, которые затем перерезают и перевязывают. Между крест-

цово – маточными связками надсекают задний листок брюшины. Затем вскрывают влагалищный свод у места его прикрепления к шейке. Вскрытие производится с помощью изогнутых ножниц перпендикулярно стенке влага-

лища. В отверствие, сделанное в стенке влагалища, вводят на корнцанге полоску марли, пропитанную йодопироном. Тампон проталкивают корнцан-

гом поглубже к входу влагалища и удаляют после операции. Затем циркуля-

рно вскрываются влагалищные своды и удаляется матка. Края разреза влага-

лища захватываются зажимами.

Если операция производится в не инфицированном случае и при хоро-

шем гемостазе, то влагалищную трубку закрывают наглухо, после чего выполняется перитонезация. Когда имеется подозрение на инфекцию или сомнения тщательного гемостаза, применяется метод бестампонного дрени-

рования по Брауде, который обеспечивает отток из брюшной полости.

Передний листок брюшины, пузырно-маточной складки подшивается к передней стенке влагалища, а задний листок брюшины – к задней стенке.

Углы влагалищной трубки не зашиваются, они остаются свободными и могут быть использованы для дренажа. Затем выполняется перитонизация непре-

вным кетгутовым швом, который соединяет оба листка брюшины над зияющим отверствием влагалищной трубки; культя придатков и круглой маточной связки погружаются в кисетный шов с обеих сторон.

6.11. Образец записи операции в историю болезни

Дата______ часы___________

129

Операция: Лапаротомия. Экстирпация матки.

Показания: Множественная миома матки.

Обезболивание: ингаляционный закисно–кислородный наркоз.

Операционное поле обработано спиртом и йодом и обложено стериль-

ным бельем. Брюшная полость вскрыта срединным разрезом. Рана дополни-

тельно обложена стерильными салфетками и разведена ранорасширителем,

больная переведена в положение Тенделенбурга, кишечник огражден салфет-

ками. При осмотре органов малого таза обнаружено: тело матки увеличено до 16 недельного срока беременности серо-бурого цвета. На широкую связку параллельно ребрам матки (в непосредственной близости от них) наложены два зажима Кохера, матка выведена в операционную рану и оттянута влево.

На воронко-тазовую и круглую связки наложено по одному зажиму Кохера и связки перерезаны и перевязаны. Затем матка отведена вправо и таким же способом перерезаны и перевязаны воронко-тазовая и круглая связки.

Поперечно рассечена пузырно-влагалищная складка, мочевой пузырь отсе-

парован от шейки матки в нижней трети влагалища. С обеих сторон выделены, переререзаны и перевязаны маточные артерии, а затем и их влага-

лищные ветви. На зажимах перерезаны и перевязаны крестцово-маточные связки. Пулевыми щипцами захвачена передняя стенка влагалища и вскрыта ножницами. Влагалище дезинфицировано и затампонировано, под шейку матки подведена салфетка. Шейка матки у наружного зева захвачена щипцами Дуайнена и матка отсечена от влагалищных сводов. Влагалищная рана зашита узловатыми кетгутовыми швами. Перитонизация непрерывным кетгутовым швом, соединяющих передний и задний листки широкой связки,

под которые погружены все культи. Сделан туалет брюшной полости, извле-

чены из нее инструменты и салфетки. Операционная рана зашита послойно.

На кожу наложены шелковые швы и асептическая повязка. Кровопотеря во время операции 250 мл.

Продолжительность операции − 1 час 40 минут.

130

Хирург______________

Ассистенты __________

Операционная сестра__________

Анестезиолог______________

Описание удаленного препарата. Удаленный препарат представляет собой послеродовую матку размерами до 16 недельного срока беременности серо-бурого цвета. Препарат направлен на гистологическое исследование.

6.12. Расширенная экстирпация матки по Вертгейму

Расширенная экстирпация матки по Вертгейму – радикальный метод операции при раке шейки матки, описанный в 1902 г. Э. Вертгеймом. Суть операции состоит в удалении матки с придатками, верхней третьи влагалища и максимальном иссечении тазовой клетчатки с расположенными в ней лимфатическим узлами. Из всех гинекологических операций это операция самая трудная и травматичная.

Показания: рак шейки матки I стадии.

Обезболивание: эндотрахеальный наркроз.

Техника операции. Нижним срединным разрезом или поперечным разрезом по Черни послойно вскрывают переднюю брюшную стенку. Произ-

водят тщательную ревизию органов брюшной полости и малого таза.

Осматривают париетальную и висцеральную брюшину, большой сальник,

печень, желчный пузырь, тазовые и парааортальные лимфатические узлы,

матку с придатками. При обнаружении асцетической жидкости производят ее срочное цитологическое исследование.

На боковые отделы матки паралельно ее ребрам накладывают два мощных зажима с захватом труб, собственных связок яичника и участков широких маточных связок. Эти зажимы используют в качестве фиксаторов для перемещения и удержания ее в нужном положении. Далее пересекают на зажимах и лигируют круглые связки и связки, подвешивающие яичники