4 курс / Акушерство и гинекология / Практические_навыки_по_гинекологии_Пахомов_С_П_,_Киселевич_М_Ф_

31

тельный палец правой руки обычно смазывают вазелином, больную просят несколько потужиться. После чего в прямую кишку осторожно вводят указательный палец.

Исследующий указательный палец производит экскурсию в малом тазу, обнаруживает шейку и тело матки, слева и справа от них – придатки матки. Для оценки их размеров, положения, консистенции пальцы левой руки через переднюю брюшную стенку направляются навстречу указательному пальцу правой руки.

Нередко для определения источника опухоли, направления опухоле-

вого роста, наличия и распределения инфильтрата в малом тазу возникает необходимость в прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследова-

нии; как и при влагалищном исследовании, указательный палец правой руки вводится во влагалище, средний палец этой же руки - в прямую кишку.

Иногда это исследование выполняется путем введения большого пальца во влагалище, а указательного – в прямую кишку. Одновременная пальпация наружной и внутренней рукой позволяет достичь цели исследования. Это комбинированное исследование применяется при подозрении на патологические изменения в параметральной клетчатке и кишечнике

(рак матки, эндометриоз), для пальпации матки и придатков, определе-

ния тонуса сфинктера заднего прохода и состояния мышц тазового дна.

На основании специального гинекологического исследования можно поставить клинический диагноз заболевания.

Контрольные вопросы к главе 2

1.По каким признакам можно оценить общее состояние больной?

2.Какие типы телосложения женщины Вы знаете?

32

3. Что включает в себя специальное гинекологическое исследова-

ние?

4.С какой целью проводится осмотр наружных половых органов?

5.Какие зеркала применяются в гинекологии?

6.Что определяют с помощью гинекологических зеркал?

7.Из каких участков половых органов производят взятие мазков для бактериоскопического исследования?

8.С какой цедью и откуда берут мазки на атипические клетки?

9.Цель бимануального (влагалищно-брюшностеночного) иссле-

дования?

10. Когда применяются ректальное и ректовагинальное исследования в гинекологии?

33

Глава 3. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью уточнения диагноза или его дифференциальной диагно-

стики прибегают к дополнительным методам исследования больной. В

настоящее время эти методы применяются всем гинекологическим больным, в том числе и здоровым женщинам, обратившиеся для профи-

лактического осмотра.

3.1. ЛАБОЛАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1.1. Микроскопическое (бактериоскопическое) исследование мазков

Цель – подготовка материала для бактериоскопического исследования.

Необходимый инструментарий: влагалищные зеркала, корнцанг, ложе-

чки Фолькмана, ватные шарики, чистое предметное стекло.

Предметное стекло следует стеклографом разделить на 3 участка,

каждый пометить латинскими буквами – U, C, V, (уретра, цервикс, вагина).

Больную укладывают на гинекологическое кресло, пальцами левой руки разводят половые губы, указательным пальцем правой руки массируют уретру, стерильным ватным тампоном осушают наружное отверстие уретры,

после чего ложечку Фолькмана вводят в уретру, забирают отделяемое из уретры и наносят на предметное стекло под знаком “U”. После этого, во влагалище вводят ложкообразное зеркало, обнажают шейку матки и протирают сухим ватным шариком. Чистую ложечку Фолькмана или браншу корнцанга вводят в цервикальный канал на глубину около 0,5 см. забирают содержимое и наносят его на предметное стекло под знаком “C”. Затем вынимают зеркала и содержимое из зеркала наносят на предметное стекло под знакоа «V». Мазки высушивают на воздухе и с направлением отправляют лабораторию.

35

I степень – в мазке преобладают влагалищные бациллы (палочки Додерлейна), клетки плоского эпителия, реакция влагалищной среды

кислая.

II степень – имеется меньшее количество влагалищных бацилл

(палочек Додерлейна) и клеток плоского эпителия, появляются лейко-

циты до 5 в поле зрения, грамположительные диплококки, аэробы и анаэробные кокки, реакция влагалищного содержимого слабокислая.

III степень – влагалищных бацилл и клеток плоского эпителия мало, имеется большое количество различных видов микробов, лейко-

циты более 10 в поле зрения, реакция влагалищного содержимого слабощелочная.

IV степень − влагалищные бациллы (палочки Додерлейна)

отсутствуют, клетки плоского эпителия единичные, но вместе с тем имеется множество различных видов микробов (кокковая флора, споры грибов, трихомонады) и лейкоцитов до 30–60 в поле зрения, реакция влагалищного содержимого щелочная.

Таким образом, здоровые женщины имеют I-II степень чистоты влагалища, а больные − III-IV.

3.1.2. Бактериологическое исследование. В отдельных случаях, когда необходимо идентифицировать микроорганизмы, проводят посев выделений из различных отделов половой системы на соответствующие питательные среды. Данное исследование применяют при подозрении на специфический характер воспалительного процесса и для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Бактериологическому анализу могут быть подвергнуты:

–кровь при сепсисе;

–моча при цистите, пиелонефрите;

36

–отделяемое из гнойных ран;

–экссудат из брюшной полости при пельвиоперитоните или перитоните;

–гной, экссудат при воспалении придатков матки.

3.1.3. Кольпоцитологический тест. Мазки для гормональной коль-

поцитологии в амбулаторных условиях берут на протяжении цикла трижды (на 8, 14, 22 день) в течение 2–3 менструальных циклов из бокового свода влагалища и окраски их по Грамму или по Папаниколау

(Паптест). Кольпоцитологическое исследование нельзя проводить при кольпитах, маточном кровотечении.

Методика состоит в подсчете процентного соотношения клеток вла-

галищного эпителия различной степени зрелости (базальные, парабазальные,

промежуточные, ороговевающие, поверхностные). У женщин репродуктив-

ного возраста при двухфазном менструальном цикле и достаточной эстроген-

ной насыщенности организма женщины в поле зрения микроскопа обнару-

живают преимущественно поверхностные и промежуточные клетки влагали-

щного эпителия полигональной формы с маленьким сморщенным (пикно-

тичное) ядром и относительно большой цитоплазмой розового цвета.

По соотношению указанных эпителиальных клеток судят о функци-

ональном состоянии яичников.

Принято различать следующие типы влагалищных мазков:

I тип − мазок состоит из базальных клеток и лейкоцитов, что харак-

терно для резкой эстрогенной недостаточности.

II тип − мазок состоит из парабазальных клеток, встречаются отдель-

ные промежуточные и базальные клетки, лейкоциты − малозначительная эстрогенная недостаточность.

III тип − в мазке обнаруживаются преимущественно промежуточные клетки, единичные парабазальные и ороговевающие. Это свидетельствует о легкой эстрогенной недостаточности.

37

IV тип − мазок состоит из ороговевающих клеток, единичных проме-

жуточных, базальные клетки и лейкоциты отсутствуют. Этот тип мазка наблюдается при достаточной эстрогенной насыщенности.

Для более точной оценки влагалищных мазков применяют кариопикно-

тический и эозинофильный индексы.

Кариопикнотический индекс (КПИ) – это процентное отношение числа поверхностных клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток. Чем выше КПИ, тем выше уровень эсторгенов в крови; чем ниже КПИ, тем ниже уровень эстрогенов. В течении нормального менструального цикла КПИ из-

меняется: во время фолликулиновой фазы − 25 − 30%, овуляции − 60 − 80%,

а в прогестероновой фазе − 25 − 30%.

Эозинофильный (ацидофильный) индекс − это отношение поверх-

ностных ацидофильных клеток к поверхностным базофильным клеткам. В

фолликулиновой фазе менструального цикла он равен 20%, во время овуляции доходит до 70%, в прогестероновой до 25%.

Для приготовления препарата для подсчета КПИ стекляной пипеткой с резиновой грушей набирают из заднебокового отдела влагалища свободно располагающееся содержимое и тонким слоем наносят на предметное стекло в каплю физиологического раствора. Высушенный на воздухе мазок окраши-

вают гематоксилин-эозином или используют полихромное окрашивание. А

затем микроскопируют.

Не рекомендуется проводить кольпоцитологическое исследование после влагалищных исследований, а также после полового сношения.

3.1.4. Цитологическое исследование мазков на атипические клетки

из влагалища.

Это исследование применяются с целью ранней диагностики рака шейки матки и рака матки . Характер патологического процесса распознается на основе следующих признаков: морфологических особенностей клеток,

количественное взаимоотношение отдельных клеточных групп, расположе-

38

ние клеточных элементов в препарате. Взятие мазков проводится одним из трех методов:

а) аспирация содержимого из заднего свода влагалища;

б) мазки-отпечатки на предметное стекло;

в) соскоб из поверхности шейки матки металлическим шпателем.

Мазки фиксируют специально подобранным составом фиксаторов и красок, а затем микроскопируют.

3.1.5. Молекулярные методы исследования

Наиболее распространенным из молекулярных методов является ДНК-

гибридизации, который позволяет идентифицировать по серотипам вирус папилломы человека. Молекулярные исследования в настоящее время позво-

ляют определить в сыворотке крови так называемые онкомаркеры – аномаль-

ные антигены пораженных злокачественным изменением клеток. С их помо-

щью рак распознают на самых ранних стадиях (с помощью реакции антиген

– антитело), когда лечение наиболее эффективно (альфа-фетопротеин,

хорионический гонадотропин). Наиболее информативные для гинеколога является при раке яичника онкомаркеры СА-125, СА-19-9, СА -72-4; рак молочной железы СА -15-3.

Иммунолюминисцентные методы позволяют обнаружить возбудителя воспалительного процесса по его антигену. Материал для исследования заби-

рается специальными щеточками или тампонами из уретры и шеечного канала и осторожно наносится на предметное стекло.

Метод простой иммунофлюоресценции (ПИФ) служит для выявления антигена при люминецентной микроскопии после обработики материала специфическими моноклональными антителами. С помощью данного метода можно обнаружить хламидии, вирус простого герпеса I – II и другие возбу-

дители.

39

Молекулярно-биологические методы выявления возбудителей заболе-

вания существуют в двух вариантах: полимеразная цепая реакция (ПЦР) и

полимеразная цепная реакция в реальном времени.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) основана на выявлении возбуди-

телей заболевания по их ДНК. Материал для исследования (соскоб, мазки из уретры, шеечного канала, влагалища) забирается стерильными щеточками и помещается в специальные пробирки со стерильной транспортной средой. С

помощью ПЦР можно обнаружить хламидии, микоплазмы, уреоплазмы,

гонококки, гарднерелы, вирусы простого герпеса и папилломы человека,

трихомонады, грибы.

ПЦР в реальном времени предназначена не только для качественного,

но и для количественного определения ДНК тех же возбудителей. Исследо-

вание проводится автоматически с помощью специального прибора. Спектр выявленных возбудителей тот же, что и в предыдущем методе исследования.

3.2. ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

3.2.1. Симптом “зрачка” (тест Голубевой). Он позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. При двухфазном нормальном цикле в фолликулиновой фазе наружное отверстие шеечного канала расширяется секретом до 0,4 см и напоминает зрачок, который виден с помощью зеркал. Наблюдается этот симптом с 8-10 по 17 день цикла, причем наибольшая выраженность его отмечается на 14–15 день цикла. Во второй фазе цикла наружный маточный зев постепенно закрывается, а слизь в его просвете отсутствует. Симптом «зрачка» оценивают следующим образом:

отрицательный (–), слабоположительный (+), положительный (++), резко-

положительный ( +++ ). Отсутствие симптома "зрачка" свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, а длительно выраженный симптом – о

гиперэстрогенемии.

40

3.2.2. Симптом “папоротника”, феномен арборизации шеечной слизи,

симптом кристаллизации шеечной слизи. Ко времени овуляции и наиболь-

шей насыщенности организма женщины эстрогенами слизь из цервикального канала, нанесенная на предметное стекло и высушенная на воздухе, образует причудливые картины, напоминающие лист папоротника, хорошо видимые под микроскопом при небольшом увеличении (рис. 7).

Рис. 7. Кристаллизация шеечной слизи (симптом «папоротника»)

Этот феномен принято объяснять способностью солей и муцина из слизи кристаллизироваться в присутствии достаточных количеств эстроге-

нов.

Наиболее выражен рисунок листа папоротника в периовуляторные дни.

Выраженность симптома “папоротника” оценивается знаком “+”, появляется симптом почти параллельно симптому “зрачка”. Максимальная выражен-

ность его соответствует к моменту овуляции “++”. В случае перси-

стирования симптома во вторую фазу цикла следует предположить ановуля-

цию.