4 курс / Акушерство и гинекология / Практические_навыки_по_гинекологии_Пахомов_С_П_,_Киселевич_М_Ф_

71

3.7.2. Хромоцистоскопия основана на введении индигокармина в вену и последующем осмотре с помощью цистоскопа устьев мочеточ-

ников, в которых при нормальной функции почек индигокармин изли-

вается интенсивной струей через 4–5 мин после его введения. Отсут-

ствие выделения индигокармина свидетельствует о непроходимости мо-

четочника (наличие камня, вдавление опухолью и др.).

3.7.3. Экскреторная урография позволяет определить на рент-

геновских снимках, после внутривенного введения рентгеноконтраст-

ного вещества, почечные лоханки, мочеточники и мочевой пузырь и дает возможность дифференцировать опущение почки и опухоли яични-

ков и др.

3.7.4. Ректороманоскопия позволяет определить состояние слизи-

стой оболочки прямой кишки, сигмовидной кишки, выявить патологию этих отделов кишечника и при показаниях произвести биопсию.

3.7.5. Ирригоскопия – исследование толстого кишечника.

Таким образом, комплексное обследование больной позволяет поставить окончательный диагноз гинекологического заболевания, а

также сопутствующих заболеваний и наметить план лечения.

Контрольные вопросы к главе 3

1. Перечислите инструментальные методы исследования и их при-

менение.

2. Как проводится забор мазка на степень чистоты (флору)?

72

3.Каковы показания и техника взятия мазка на онкоцитологию?

4.По каким тестам оценивают функцию яичников?

5.Суть феноменов ″зрачка″ и ″листа папоротника″.

6.Дайте интерпретацию ректальной температуры.

7.С какой целью применяются гормональные методы исследова-

ния?

8.Перечислите показания для применения УЗИ в гинекологии.

9.Назовите эндоскопические методы исследования, обозначив их

цели.

10.Перечислите рентгенологические методы исследования.

11.Какие методы применяются для исследования смежных органов.

73

Глава 4. ИНВАЗИВНЫЕ И МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

4.1. ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.

К малым гинекологическим операциям относятся: зондирование матки, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, биоп-

сия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой канала шейки матки и матки, аспирационная биопсия, аспирационный кюретаж и др.

4.1.1. Зондирование матки.

Цель – определение проходимости и длины цервикального канала,

длины полости матки, для выявления аномалий (атрезия, стеноз, перегород-

ка, двойная матка и др.) и деформаций полости матки.

Зондирование матки является небольшим вмешательством, однако следует выполнять его с большой осторожностью, с соблюдением правил

74

асептики и антисептики (рис. 13). Зондирование позволяет уточнить длину полости матки, проходимость шеечного канала, наличие стеноза и атрезий, перегородок в ее полости, способствует выявлению миома-

тозных узлов, полипов и др. Оно применяется не только с диагностичес-

кой целью, но также перед выскабливанием слизистой матки, абортом,

постановкой спирали. Противопоказано при желанной беременности,

воспалительных процессах половых органов.

Необходимые инструменты: ложкообразные зеркала, корнцанг, пуле-

вые щипцы, маточный зонд. Маточный зонд изготовлен из гнущегося мате-

риала. Длина его 25 см, диаметр – 3 мм, на поверхности имеются деления в см.

Женщину укладывают на гинекологическое кресло. Зеркалами обна-

жают шейку матки и фиксируют её пулевыми щипцами, захватив за перед-

нюю губу. При помощи плейферовского зонда цервикальный канал проти-

рают спиртом, после чего вводят маточный зонд. Зонд следует держать большим, указательным и средним пальцами и вводить в цервикальный ка-

нал легко, без усиления, допускаются осторожные движения зондом. Сначала зонд вводится до уровня внутреннего зева, где исследующий испытывает небольшое сопротивление. Затем, вводя зонд за внутренний зев, т.е. в матку,

приступают к выполнению цели (измерение длины матки, определение деформаций и т.д.).

4.1.2. Раздельное диагностическое выскабливание.

Цель – получение материала эндоцервикса и эндометрия для патогистологического исследования.

Операция диагностического выскабливания матки производится при подозрении на злокачественные новообразования шейки и тела матки, при полипозе эндометрия, при нарушении менструального цикла, после полип-

75

эктомии и удаления рождающегося субмукозного миоматозного узла (рис.

14).

Необходимые инструменты: ложкообразное зеркало Симпсона, подъ-

емник, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара №1 – 9, маточная кюретка № 2, 4.

Подготовка к операции; предварительно опорожняется мочевой пузырь и кишечник, производится измерение артериального давления и подсчет пульса, обработка наружных половых органов 2%-ной настойкой йода или раствором Люголя.

Обезболивание: внутривенный наркоз (калипсол или сомбревин 50-100

мг).

Ход операции: влагалище обнажают с помощью зеркал, фиксируют шейку матки с помощью пулевых щипцов, канал шейки матки расширяют расширителями Гегара до №9. Сначала кюреткой №2 выскабливают слизи-

стую цервикального канала, соскоб собирают в стеклянный флакон, заполненный 10%-ным раствором формалина. Затем кюреткой №4 и 2 про-

изводят выскабливание слизистой матки (эндометрия) с передней, задней, боковых стенок, тщательно проверяют маточные углы. Ткань эндометрия помещают во второй стеклянный флакон и заливают 10% раствором формалина. После завершения выскабливания остатки крови из влагалища удаляют сухим ватным тампоном, шейку обрабатывают настойкой йода, извлекают влагалищные зеркала; на низ живота женщины помещают пузырь со льдом; при сниженном тонусе матки производят инъекцию утеротони-

ческого средства (окситоцин, метилэргометрин, маммафизин).

Флаконы с эндоцервиксом и эндометрием маркируют, заполняют бланки (два) направлений на патогистологическое исследование и отправ-

ляют ткань в морфологическую лабораторию.

76

4.1.3. Прицельная биопсия шейки матки.

Цель – морфологическая верификация предполагаемого клинического диагноза.

Прицельная биопсия шейки матки – прижизненное иссечение кусочка ткани из патологического участка для гистологического (микроскопиче-

ского) исследования.

Показания: биопсия производится при подозрении на злокаче-

ственные образования, локализующиеся в области наружных половых

органов, влагалища, шейки матки и др. (рис. 15).

Рис. 15. Взятие ткани шейки матки для гистологического исследования

Противопоказания: острые воспалительные заболевания, выражен-

ные коагулопатии.

Инструменты: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, скальпель,

иглодержатель с иглой, кетгут, флакон с 10% раствором формалина, йод и ватные шарики.

77

Техника операции. В асептических условиях зеркалами обнажают шейку матки, фиксируют пулевыми щипцами. Скальпелем производят клиновидное иссечение ткани с обязательным захватом микроскопически неизмененных участков. На дефект ткани накладывают 1-2 кетгутовых шва, при небольшой раневой поверхности прибегают к гемостатической губке.

Материал помещают в 10% раствор формалина и направляют на иссле-

дование.

4.1.4. Образец записи операции:

Дата ________________ час __________

Операция: Биопсия шейки матки.

Показания: Дисплазия.

В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах, фиксиро-

вана пулевыми щипцами. Из участка, выявленного при кольпоскопии, иссе-

чена ткань в виде клина и помещена во флакон с 10% раствором формалина.

Гемостатические кетгутовые швы на шейку матки. Материал с бланком направления отправлен на патогистологическое исследование.

Подпись врача

4.1.5. Биопсия эндометрия. Если менструальный цикл был овулятор-

ным, сформировалось и функционирует желтое тело, то под действием прогестерона эндометрий претерпевает секреторную трансформацию, кото-

рая имеет специфические гистологические проявления (клубки спиральных сосудов, пилообразная форма желез, децидуаподобная трансформация стромы). За 2 дня до менструации кюреткой №1 с передней стенки матки получают полоску слизистой (так называемый цуг), которую помещают в 10% раствор формалина и направляют на исследование в патогистологи-

78

ческую лабораторию, заполнив специальный бланкнаправление. У рожав-

ших женщин расширение цервикального канала и обезболивание при биопсии эндометрия обычно не требуется (его можно выполнить в женской консультации).

4.1.6. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

Цель - подтверждение наличия патологического экссудата, опреде-

ление направления эксцизии дугласова кармана.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища является наиболее удобным доступом в полость малого таза (рис. 16).

Рис. 16. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

Показания. Она проводится с целью получения содержимого дугласова пространства для дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки, при раз-

рыве гнойного образования или прорыве гнойника, для обнаружения в асцитической жидкости атипических клеток.

Противопоказания - опухоль придатков матки. Перед пункцией

мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены.

79

Инструменты: ложкообразное зеркало с подъемником, пулевые щипцы, пункционная игла длиной 10-12 см среднего диаметра (слишком тонкая может оказаться не проходимой для свернувшейся крови, а слишком толстая - груба и чрезмерно травмирует ткань), шприц емкостью 10 мл,

корнцанги.

Обезболивание: внутривенный наркоз (сомбревин или калипсол 50-100

мг).

Техника: После обработки наружных половых органов 2%-ной настойкой йода при помощи зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки матки. Заднюю губу шейки захватывают пулевыми щипцами,

оттягивают кпереди и кверху, после чего подъемник удаляют. В растянутую заднюю часть свода влагалища после обработки настойкой йода строго по средней линии, отступя на 1,0-1,5 см от места перехода свода в шейку матки,

делают вкол. Иглу, предварительно надевают на шприц, вводят на глубину 1-

2 см параллельно задней поверхности матки, чтобы не попасть в прямую кишку. Для этого необходимо опустить шприц кзади. Если позади матки есть осумкованное скопление жидкости, хирург ощущает чувство “пустоты” –

игла, пройдя через свод, попадает как бы в пустое пространство. В это время нужно потянуть поршень шприца на себя, придерживая пальцами канюлю иглы.

Если в дугласовом пространстве имеется жидкость, она насасывается в шприц. Однако жидкость не всегда насасывается сразу. В этих случаях нужно “поискать” иглой, т.е. продвинуть ее дальше или несколько в стороны,

все время потягивая к себе поршень шприца. Если поршень вытянут до отказа, нужно шприц с иглы снять, вдвинуть поршень, и шприц снова надеть на иглу.

Нередко кровь свертывается и не попадает в шприц. Тогда нужно выдуть содержимое из просвета иглы на марлю или в стакан с чистой водой – сгустки крови становятся видимыми. Иногда в шприц насасывается неко-

80

торое количество свежей крови из места прокола, которую легко отличить при пробе с марлей или водой.

После извлечения иглы место укола обрабатывают йодной настойкой.

Полученное содержимое осматривают, определяют его характер, цвет, проз-

рачность, производят при необходимости бактериоскопическое, бактериоло-

гическое или биохимическое исследование.

4.1.7. Образец записи операции:

Дата ________________ час __________

Операция: Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

Показания: Подозрение на разрыв маточной трубы.

Обезболивание: Внутривенный наркоз (кетамин).

В асептических условиях шейка матки обнажена зеркалами, задняя губа фиксирована пулевыми щипцами. В области заднего свода по средней линии, отступя 1,5 см от места перехода свода в шейку матки, произведена пункция. Добыто 5 мл жидкой несвернувшейся крови. Игла извлечена. Место укола обработано 2%-ной настойкой йода.

Подпись врача.

.

4.1.8. Аспирационная биопсия эндометрия – цитологическое

исследование аспирата из полости матки. Оно осуществляется с помощью шприца Брауна со специальным наконечником, вводимым в полость матки без расширения канала шейки матки. Путем аспирации получают материал из разных отделов полости матки (дно, тело, углы). Из полу-

ченного аспирата делают мазки на предметном стекле с последующим исследованием под микроскопом (цитологическое исследование).

4.1.10. Аспирационный кюретаж выполняется специальной полой кюреткой, соединенной с вакуум-насосом. Данный метод получе-

ния эндометрия имеет преимущества перед выскабливанием слизистой