4 курс / Акушерство и гинекология / Организация_работы_родильного_дома_Акушерская_терминология_Биомеханизм

Спретоксикозом с 28-29 недель отмечается понижение уд. веса мочи, достигающее

к36 неделям 1.0150,001 (в норме не снижается уд. вес мочи). Определение гидрофильности тканей с помощью пробы Мак Клюра-Олдрича (в норме рассасывание за 35 мин). Здесь - ускорение рассасывания водного волдыря.

Претоксикоз сопровождается изменениями со стороны плода: учащение сердцебиения до 133,6 в сроке 24-28 недель (в норме 124,5). Проба с задержкой дыхания у здоровых беременных вызывает учащение с/б плода на 7,11,3, а при претоксикозе - на

12,3.

Диагностика скрыто протекающих форм позднего гестоза

1. Еженедельно прибавка веса (особенно после 30 недель) больше чем на 400 г.

2. Отечность пальцев рук, особенно в III триместре (с-м "кольца"), увеличение объема голеностопного сустава до 1 см и более за неделю.

3. Повышение удельного веса крови до 1,060-1,062 и более за счет ОЦК. 4. Появление мутности фона в поле зрения при капилляроскопии.

5. Увеличение систолического давления на 15-20 %, диастолического на 10 % и более по сравнению с исходным АД. Повышение среднего давления на 18 мм: (сист.+диаст)/3.

6. Уменьшение пульсового давления до 35 мм и менее.

7. Повышение височного давления и увеличение височно-плечевого коэффициента до 0,6 и более (в норме височное давление равно 1/2 плечевого, т.е. коэфф. = 0,5).

8. Незначительный спазм сосудов глазного дна.

9. Наличие сосудистой асимметрии на руках более 10 мм. рт.ст. даже при нормальных показателях артериального давления.

10. Наличие гипертонической или дистонической сосудистой реакции при функциональных пробах:

-увеличение систолического давления на 15-20 %, диастолического на 10 % и более по сравнению с исходными величинами после перемены положения сидя-стоя 10 раз за 30 с.;

-большая амплитуда изменения АД в положении беременной “лежа на спине”, “лежа на левом боку” и повороте на спину;

-определение основного, а не случайного АД, что возможно установить после отдыха беременной.

Разница между случайным и основным давлением отражает степень эмоционального напряжения.

Вызванные беременностью отеки

Наблюдается в 20 - 40 % случаев. В конце беременности у женщин довольно часто к концу дня появляется пастозность голеней, и это состояние нисколько не отражается на общем самочувствии. В тех случаях, когда отеки или пастозность не исчезают и в положении лежа, они могут быть отнесены к патологическим процессам и рассматриваться как Отеки беременных. Отеки начинают распространяться с голеней, поднимаются на брюшную стенку и доходят до лица, но такая последовательность непостоянна. Чаще они развиваются постепенно. Иногда быстро. Важно учитывать так называемые скрытые отеки - быстрое нарастание веса беременной, в 1,5-2 раза больше допустимой (350 гр. в неделю). В серозных полостях жидкости не бывает. При легких и средних степенях отека общее состояние не страдает; при больших отеках отмечается чувство тяжести, усталость, одышка; диурез отрицательный. Могут быть резкие формы олигоурии. Моча нормальная, уд. вес не зависит от диуреза. Часто отмечается уменьшение хлоридов в моче (1-15 гр. в сутки). В крови больших изменений нет. Количество хлоридов может быть повышено 450-500 мг%. АД - нормальное, венозное - повышено. Глазное дно нормальное или наблюдается расширение капилляров, скорость

кровотока замедляется. Калилляроскопически - количество капилляров в поле зрения уменьшено и капилляры вырисовываются неотчетливо в связи с мутноватостью фона, отмечается стаз - все это в венозном колене.

Отеки беременных смертности не дают, поэтому патологоанатомически не изучены. Капилляроскопические, морфологические изменения сводятся к гипотонии венозного колена капилляров, умеренным стазам и увеличению проницаемости стенок их. Отеки связаны с повышением уровня серотонина и гистамина; повышающих проницаемость сосудистой стенки. Они изменяют структуру коллагеновых волокон в подкожной клетчатке, что способствует задержке воды и хлорида. Характерная для поздних токсикозов гипопротеинемия изменяет онкотическое давление в крови и способствует большему переходу плазмы в ткани.

Ввозникновении отеков имеет значение нарушение электролитного обмена в связи

сциркуляторной гипоксией. Гистохимическими исследованиями установлены значительные нарушения в плаценте при водянке беременных. Обычно Отеки проходит под влиянием лечения, но в 20 % она переходит в нефропатию. После родов диурез быстро возрастает и через 2-3 дня от водянки не остается следов.

Диагноз не представляет трудности. Отеки ног, не исчезающие в положении лежа, надо расценивать как отеки беременных. По Салганику различают 4 степени водянки беременных: I и II степень можно лечить амбулаторно; III-IV степень лечится стационарно.

Лечение:

Стол - 7.

Первые 2-3 дня рекомендуется разгрузочный день: яблочный, творожный, назначение соков по 500 мл.

МЕДИКАМЕНТОЗНО: 300 мг аскорбиновой кислоты на физ.растворе, внутривенно, поляризующая смесь – внутривенно, капельно, отвар медвежьих ушек, брусники, полевого хвоща. Метионин, белки 150-200гр. в сутки, витамины (витамин В12 + фоллиевая кислота), профилактика внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода.

Преэклампсия (нефропатия)

Это более тяжелая форма позднего гестоза наблюдается в 12,6-23 %. Клиника заболевания зависит от степени сосудистых расстройств и их преимущественной локализации, от степени метаболических нарушений. Заболевание может протекать в легкой, средней и тяжелой форме. Классически нефропатия характеризуется триадой Цангемейстера: отеки, гипертензия, протеинурия. Однако установлено, что такая полная картина наблюдается в 37-67 % случаев. Отмечается возрастание гестоза с нерезко выраженными, стертыми симптомами. Относительно часто моносимптомные нефропатии с наиболее выраженной протеинурией или гипертензией. Появление отеков и их патогенез таков же, как и при водянке беременных. При оценке уровня АД следует учитывать, что физиологический предел его равен 135/90 мм. Но непременно надо учитывать исходное АД, т.к. оно может быть сниженным (гипотония отмечается у 15-20% беременных), и тогда повышение его на 20-З0 мм будет уже патологическим.

Необходимо учитывать АД на обеих руках. В норме сосудистая асимметрия характеризуется разницей АД в 10 мм. При поздних токсикозах она достигает 15-50 мм и более. Необходимо учитывать и величину диастолического АД, повышение которого является неблагоприятным признаком (пульсовое давление равно 30-40 мм, менее - плохо). Предлагается учитывать как более ранний признак гипертензий: увеличение височно-плечевого коэффициента, которая в норме 0,5 здесь увеличивается до 0,6-0,7. В

происхождении гипертензии имеют значение центральные реакции регуляции и связанные с ними выделение повышенного количества катехоламинов: адреналина, норадреналина.

Различают III степени:

I степень - в моче белок до 1г/л, АД повышено от исходного на 10 -20 %, ассиметрия АД на 10-15 мм рт.ст., отеки I-II степени.

II степень - альбуминоурия до 2г/л, отеки I-II степени, АД повышено на 20-25 % от исходного , асимметрия давленая 15-20 мм рт.ст.

III степень - отеки II-IV степени, белок в моче до 3г/л, АД повышено на 3040 %, асимметрия давления 15-25 мм рт.ст.

Воценке протеинурии патологическим следует считать выделение 0,033- 0,1г/л. Количество белка может достигать 5-6г/л и более. Протеинурия связана с повышением проницаемости клубочкового фильтра под влиянием гистамина, возможно серотонина. В моче появляются патологические элементы: гиалиновые и зернистые цилиндры - поражается весь нефрон. При оценке протеинурии предлагается учитывать количество белка в суточной моче, т.к. большой выброс его падает на 2 половину дня. За сутки в норме женщина теряет 0,05-0,08 гр белка, при нефропатии количество его увеличивается до 0,7 и даже 2 гр/сутки. Количество остаточного азота не повышается. Как мы уже указывали, клиника нефропатии определяется степенью нарушения функции других органов и систем.

ЦНС - по ЭЭГ выявлены значительные изменения: появление замедленных ритмов, дизритмия. Это свидетельствовало о нарушении нейро-рефлекторных связей между маткой - плодом и корой головного мозга.

Сердечно-сосудистая система - обнаружена лабильность сосудистого тонуса с превалированием сужения, склонностью к гипертензии. Было выражено повышение капиллярного давления, сосудистая асимметрия. Отмечалось снижение венозного давления. Увеличивалась вязкость крови. Нарушалась сократительная деятельность миокарда. Все это приводит к уменьшению мозгового кровотока.

Легкие - начальные проявления синдрома бронхиальной обструкции; динамические показатели легочной вентиляции снижены.

Впочках определялись дистрофические изменения в клетках канальцев. Наблюдается набухание эндотелия клубочков, в цитоплазме определялись отложения аморфных веществ. Все это способствовало уменьшению клубочковой фильтрации, уменьшению выделения мочи и экскрекции электролитов. Развивается гиперкалиемия. В тяжелых случаях может быть острая почечная недостаточность.

Печень - изменения в ней имелись и при нормальной беременности, но более значительные - при поздних токсикозах. Снижалась толерантность печени к глюкозе. Определялась липемия с высоким содержанием билирубина, холестерина. Нарушена функция печени по синтезу белков, определялась гипопротеинемия (5,5 гр/%), диспротеинемия - снижение альбуминов. В сыворотке крови женщин с поздними токсикозами путем комплексного иммуноэлектрофореза выявлена альфа-2 и бетаглобулины, количество которых в 4-5-8 раз больше, чем у здоровых беременных. Содержание фибриногена увеличивалось. При наиболее тяжелых формах повышено количество полипептидов - до 21,3 и даже 42 мг/% (в норме-16,5 мг/%), мочевой кислоты, аммиака, аминокислот. Общее количество липидов возрастает до 900-1200 (при 320-500 мг/% у здоровых беременных). В моче уменьшен или отсутствует дегидроэпиандростерон, который регулирует синтез жирных кислот и холестерина. Возможно это имеет значение в уменьшении количества эстрогенов, особенно эстродиола. Нарушена антитоксическая функция печени: положительны реакции Токата-Ара, тимоловая проба, бромсульфталеиновый тест.

Железы внутренней секреции. Гипотериоз и гипертериоз сопровождаются увеличением частоты поздних токсикозов. При позднем токсикозе в 2,7 раз увеличивается количества кортикостероидов. В гипофизе увеличена продукция антидиуретического гормона и вазопрессина. Установлена гипофункция паращитовидных желез.

Изменения глазного дна. Расширение венозных сосудов и спазм артериальных, иногда отек сетчатки и мелкие кровоизлияния. Нарушения зрения обычно не бывает. Норма: а:в = 2:3; здесь = 1:6

Во время поздних токсикозов нарастает ацидоз. Изменяется обмен электролитов: снижена экскреция натрия с мочой до 64,4 мэкв-м2 против 84,5 в норме.

Имеется дефицит витаминов:

В6 - который обеспечивает синтез и усвоение клетками аминокислот. Значительно возрастает дефицит фолиевой кислоты. Снижено содержание витамина В12, витамина Д. Уменьшено содержание аскорбиновой кислоты, которая имеет большое значение в происхождении отеков. Снижено количество витамина Е, который задерживает регрессивные изменения в плаценте и децидуальной оболочке.

Все указанные обменные нарушения приводят к значительным морфологическим и функциональным изменениям в плаценте. Строма ворсинок набухает за счет избыточного содержания кислых мукополисахаридов. Нарушена активная функция 50-60% ворсинок, в значительной степени изменены концевые ворсинки. Снижение уровня или совсем отсутствие в ряде ворсинок гликогена - свидетельство резко выраженных дистрофических изменений.

За счет нарушения кровообращения в плаценте появились участки обезызвествления, появляются инфаркты ворсинок, тромбы межворсинчатых пространств, группы некротических ворсинок. Базальная пластинка плаценты утолщается в 10 раз, разволокняется. Становятся отёчными плодные оболочки, толщина их увеличивается более чем в 2 раза (до 600-900); отмечается отёк, разрыхление волокон соединительной ткани, деструкция эпителия амниона. Все это приводит к значительной функциональной неполноценности плаценты.

Диагноз нефропатии не представляет затруднений, особенно при наличии характерной триады симптомов. Появление симптомов нефропатии до 20 недели беременности может свидетельствовать о наличии в прошлом хронических почечных заболеваний или гипертонической болезни, в 30-33% бывает сочетанный поздний токсикоз. Рано признаки позднего гестоза возникают при пузырном заносе.

При дифференциальном диагнозе от хронического нефрита следует учитывать:

1.Наличие этого заболевания в прошлом, до беременности.

2.Появление симптомов в ранние сроки, обнаружение отёков, прежде всего на лице, АД остаётся всё время постоянным, отмечается низкий удельный вес мочи, микроскопически в ней все цилиндры - вплоть до восковидных, обнаруживаются свежие и выщелочные эритроциты, повышен остаточный азот. Определяется акцент II тона на легочной артерии.

При гипертонической болезни чаще это I и II ст. Диагностика иногда трудна, т.к. женщина ранее могла не знать о заболевании, беременность часто оказывает депрессивное действие на гипертонию в первой половине. Важно учитывать анамнез: наличие головных болей, носовых кровотечений, повышение АД с ранних сроков беременности. Головные боли - это типично для гипертонической болезни, хотя при хорошей адаптации их может не быть. Повышение АД в поздние сроки обычно не сочетается с отёками и альбуминурией. Со стороны сердца - гипертрофия левого желудочка.

Прогноз

В большинстве случаев при соблюдении соответствующего режима и лечения нефропатия не представляет опасности для матери и плода. Но часто симптомы нефропатии рецидивируют, неблагоприятными являются:

а) раннее появление нефропатии; б) длительность заболевания (стойкое поражение почек, внутриутробная смерть

плода, мертворождаемость - все это наблюдается при длительно протекающей нефропатии);

в) большие отеки, высокое АД, большое количество белка - все это может привести к эклампсии;

г) стойкость симптомов, плохо поддающихся лечению.

Профилактика

Самое тщательное обследование беременной в ранние сроки, не ограничиваться только констатацией факта беременности. Надо рано выявить все экстрагенитальные заболевания. Последние 5 недель до родов требуют особого внимания, т.к. женщины, получив отпуск, реже посещают врача, может быть просмотрен поздний токсикоз. Обязательно: стационирование при ранних признаках позднего гестоза.

Показания к прерыванию беременности

При глубоких изменениях в сосудистой системе и паренхиматозных органах при длительном существовании нефропатии ставится вопрос о прерывании беременности. Это может быть:

а) безуспешная терапия более 2 недель; б) стойкое АД; в) изменения со стороны глазного дна;

г) сравнительно небольшая беременность - 2030 недель, если в условиях стационара симптомы не уменьшаются более 2 недель.

Тяжелая Преэклампсия

Тяжелая преэклампсия или приостанавливаются, или завершаются судорогами или эклампсией. Какие симптомы тяжелой преэклампсии?

Головные боли. Это мозговая симптоматика. Считают, что в основе их возникновения лежит отёк мозга и повышение внутричерепного давления, вызванное резким нарастанием тонического состояния артериол мозга. Происходит пониженное поступление крови в капилляры и мелкие вены, развивается состояние, приближающееся к стазу, плазма крови переходит в ткани. Отекшая ткань затрудняет отток ликвора, образующегося в повышенном количестве, это еще более повышает внутричерепное давление. Следовательно, отек мозга развивается в результате резкого нарушения кровоснабжения и нарастающей гипоксии.

Боли в подложечной области - этот симптом нередко приводит к грубым ошибкам: женщина направляется в терапевтическую клинику с отравлением, производится промывание желудка. Этому симптому давалось самое различное объяснение: указывается, что боли в первую очередь связаны со спазмами сосудов желудка по аналогии сердечными кризами, связывают их с раздражением солнечного сплетения; другие рассматривают их как нервные боли. Но на вскрытии находили на

печени кровоизлияния. Вероятнее всего они связаны с нарушением кровоснабжения в печени, с кровоизлияниями. Боли в подложечной области + триада = встречаются в 60%.

Нарушение зрения - появляются мерцающие точки, круги, “мушки”. Больные обычно говорят, что “пелена застилает”, “вижу, как через сетку”. Эти нарушения могут быть различной силы, но всегда они развиваются быстро - в течение нескольких часов. Может наступить полная слепота - амавроз. Самое интересное - в этот момент нет какихлибо резких изменений на глазном дне. Эти расстройства надо относить за счет центрального происхождения - отека мозга. Определяется сужение просвета артерий сетчатки: в норме отношение поперечника артерий к поперечнику вен = 2:3, то здесь - 1:6. В следующей стадии появляются отек сетчатки, редко - кровоизлияния и отслойка. Нарушение зрения обычно отмечается у 90% больных.

Если состояние не улучшается, то далее развиваются экламптические припадки – ЭКЛАМПСИЯ. От греческого слова эклампс – блеснуть, хотели подчеркнуть внезапность, молниеносность появления.

В припадке эклампсии различают 4 фазы:

I фаза. Предвестники припадка - вводный, взгляд устремлен в одну точку - лёгкие подёргивания мышц лица, судороги век, вращение глазных яблок, высовывается язык, женщина теряет сознание, I фаза продолжается 15-20 секунд.

II - фаза тонических судорог 15-20 секунд, беременная скована в опистотонусе, не дышит, как бы замирает, опасна асфиксия.

III - фаза клонических судорог 30-40 секунд, а может быть и 1,5 мин, “беременная бьется в судорогах”, ее трудно удерживать. Стонущий, прерывистый “храпящий” вдох с шумным выдохом, пена изо рта. Биотовское дыхание (глубокое, медленное, шумное).

IV - фаза коматозного состояния - бессознательное состояние с громким, хриплым дыханием, отсутствие болевой чувствительности, зрачковых, коленных и ахилловых рефлексов, беспокойные движения или наоборот адинамия. В дальнейшем восстанавливаются рефлексы, и появляется спутанное сознание. Длительность фазы различная. Продолжительность фазы более 2 часов, является неблагоприятным симптомом.

Могут быть атипические формы эклампсии. Бывает эклампсия возвратная - после прекращения вновь начинаются припадки - в родах чаще, и может быть бессудорожная форма, имеется фон токсикоз, а затем развивается кома, женщина может погибнуть, здесь нередки кровоизлияния в мозг.

Диагностика эклампсии. Чаще диагноз не труден. Надо хорошо распознать продромальные симптомы – эклампсии. Однако симптомы: головная боль, рвота, нарушение зрения могут напоминать диэнцефальное расстройство - гипертоническую энцефалопатию. Но в диагностике имеет значение фон: эклампсия в родах - в 25%, во время беременности 50% и после родов 15-20% наиболее тяжелая форма.

Плохой прогноз:

1.Экламптический статус - частые, следующие друг за другом судорги;

2.Не приходит в сознание через 2 часа (риск кровоизлияния в мозг);

3.Олигурия или анурия, кровавая моча;

4.Желтуха (указание на поражение печени);

5.Подъем температуры тела;

6.Клокочущее дыхание (указывает на отек легких);

7.Высокое артериальное давление или резкое падение АД.

Досрочное родоразрешение показано при отсутствии эффекта от лечения беременной в стационаре в течение 2 нед (если беременная до поступления в стационар лечилась в условиях женской консультации, то продолжительность заболевания составляет многие недели, а гестоз длительностью более 3 нед принято считать тяжелым). При поступлении в стационар беременной с тяжелой формой (гестоза) тактика ведения должна быть радикальной: при “зрелой шейке” родовозбуждение 3-4ч, при отсутствии эффекта - кесарево сечение.

Показания к немедленному родоразрешению (кесарево сечение)

- эклампсия (при отсутствии условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути); отслойка сетчатки; отслойка нормально расположенной плаценты; кровоизлияние в мозг; ОПН.

Ниже приведена современная классификация и определение гестоза, предложенная Г.М.Савельевой, 2009.

Гестоз (от латинского «gestatio» — беременность) представляет собой осложнение физиологически протекающей беременности, характеризующееся глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем, развивающийся, как правило, после 20 нед беременности. Классической триадой симптомов при этом является: повышение АД, протеинурия, отёки.

Основу гестозов составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена. Эти изменения вызывают гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза.

КОД ПО МКБ-10

Российской ассоциацией акушеров-гинекологов решено использовать термин «гестоз», в связи с этим приведено в соответствие название заболевания по МКБ с предложенным определением (табл. 2). Частота гестоза варьирует в широких пределах (3– 21%).

Современная классификация включает несколько форм гестоза.

• Гестоз различной степени тяжести:

- лёгкой степени [до 7 баллов по шкале Г.М. Савельевой (табл. 2)];

-средней степени (8–11 баллов);

-тяжёлой степени (12 баллов и более).

• Преэклампсия.

• Эклампсия.

Для своевременной диагностики заболеваний выделяют доклиническую стадию

гестоза, так называемый прегестоз. В зависимости от фоновых состояний существует деление на «чистый» и «сочетанный» гестоз.

«Чистым» гестозом считают тот, который возникает у беременных с невыявленными экстрагенитальными заболеваниями. Чаще (у 70–80% беременных) наблюдают сочетанный гестоз, развивающийся на фоне предшествовавшего заболевания. Наиболее неблагоприятно протекает гестоз у беременных с гипертонией, заболеваниями почек, печени, эндокринопатиями, метаболическим синдромом. Такое деление в определённой мере условно, так как нередко экстрагенитальные заболевания протекают скрыто (например, латентное течение пиелонефрита, врождённые дефекты гемостаза).

V. При незначительном эффекте или неэффективности лечения - через 3-5 часов - срочное родоразрешение.

Реабилитация больных гестозом беременных

1.Если в послеродовом периоде основные клинические проявления гестоза исчезнут, больная может быть выписана из родильного дома через 2-3 недели после родов. Если же будут стойкие нарушения со стороны нервной системы, сердечнососудистой, почек, печени, больная должна быть переведена в соответствующее отделение.

2.После выписки находиться под наблюдением акушера - гинеколога, терапевта (или невропатолога, эндокринолога) и лишь после совместного решения может быть разрешено приступить женщине к работе.

3.Контрацепция на одном из первых мест. Не спешить с повторной беременностью!

4.Перед разрешением беременности женщина должна пройти обследование на функциональную состоятельность сердечно-сосудистой системы, почек.

5.При выраженных почечных симптомах после эклампсии обязательна консультация нефролога и реабилитация под наблюдением его не менее двух лет. Только по заключению нефролога и невропатолога может быть разрешена беременность.

У женщин со стойкими остаточными явлениями (изменение нервной системы, гломерулонефрит, гепатопатии) - беременность противопоказана.

6.Вновь беременная должна стать на учет в женской консультации в первые недели беременности и сразу включена в группу риска по гестозу с тщательным “выискиванием” претоксикоза.

7.На протяжении беременности даже при внешнем благополучии должна быть дважды госпитализирована в 4-8 и 28-32 недели (для проведения полного обследования и проведения общеукрепляющей терапии).

8.Полный курс психопрофилактической подготовки.

9.Госпитализация за 2 недели до родов.

10.В плане родоразрешения должна быть предусмотрена вероятность быстрого развития преэклампсии, родоразрешение должно быть щадящим.

Профилактика гестозов

1.Максимальный охват беременных специализированным наблюдением в наиболее ранние сроки (для выявления гестоза).

2.Всем беременным правильная организация режима труда, отдыха, рациональное питание, психопрофилактическая подготовка к родам.

3.В группу угрожаемых по токсикозу должны быть включены женщины с экстрагенитальной патологией: с артериальной гипотонией, особенно с наклонностью к гипертонии, диффузно-токсическим зобом и др. эндокринными заболеваниями, пороками сердца, ожирением, гипертонической болезнью, хроническим заболеванием почек, печени, изосерологической несовместимостью по системе АВО и резус-фактору, имевшие поздний токсикоз при предыдущей беременности.

4.Выявление претоксикоза и его лечение. Лечение начинать только в стационаре и проводить в течение 2-3 недель.

Лечение должно включать режим сна и отдыха, комплекс лабораторных и прочих исследований. Одним из важных компонентов лечения “претоксикозов” является

корегированное лечебное питание, витаминотерапия (С, В1, В6, В12, В15).

Применяют метионин, глутаминовую и фолиевую кислоту, оротат калия, бикарбонат натрия, кокарбоксилазу, эуфиллин, гепарин. Большое внимание должно