4 курс / Акушерство и гинекология / Организация_работы_родильного_дома_Акушерская_терминология_Биомеханизм

ундулирующий ритмы. При осложненном течении родов необходимо обращать особое внимание на появление немого и сальтаторного типа вариабельности базального ритма, особенно в сочетании с тахикардией или брадикардией. Наиболее неблагоприятным считается немой тип, особенно при одновременном снижении амплитуды (менее 3 уд/мин) и частоты осцилляций (менее 6 осцилляций в 1 мин). Такая кривая обычно свидетельствует о глубоком гипоксическом воздействии на центральную нервную систему плода и является в сущности предагональной (терминальной). При неосложненном течении родов немой тип вариабельности базального ритма может быть обусловлен воздействием наркотических и седативных сердств.

При анализе КТГ необходимо обращать внимание на периодические медленные ускорения (акцелерации) базального ритма, которые отражают степень компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы плода. При физиологическом течении родов акцелерации наблюдаются почти постоянно с частотой 4 — 5 и более за 30 мин, продолжительность их составляет 20 — 60 с, амплитуда — более 15 уд/мин. Периодические акцелерации возникают в начале родов и связаны с сокращениями матки или сдавлением пуповины. Спорадические акцелерации чаще всего связаны с двигательной активностью плода. Снижение частоты акцелераций или тем более их отсутствие является неблагоприятным прогностическим признаком.

Важное значение для диагностики состояния плода имеет оценка медленных волн урежений базального ритма. Появление децелераций указывает на определенные патологические изменения фетоплацентарной системы. В зависимости от времени возникновения децелераций относительно сокращения матки выделяют 4 типа. В клинической практике можно ограничиться тремя параметрами расчета децелераций: время от начала схватки до возникновения децелераций, длительность децелерации и ее амплитуда. Diр 0 — пикообразная децелерация, возникающая в ответ на сокращения матки, реже — спорадически, продолжается 20 — 30 с и имеет амплитуду 30 уд/мин и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеет.

Diр I — ранняя децелерация, рефлекторная реакция сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сдавление головки или пуповины во время схватки. Ранняя децелерация начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 с, по своей форме зеркально отражает кривую сокращения матки, имеет постепенное начало и конец. Базальный ритм при Diр 1 находится в пределах нормы. Длительность децелераций и амплитуда соответствуют длительности и интенсивности схваток. Diр 1 одинаково часто встречается при физиологических и осложненных родах, что расценивается как признак достаточных компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы плода. Однако регулярное появление Diр 1 с высокой амплитудой (более 30 уд/мин), особенно в сочетании с другими патологическими характеристиками КТГ, является признаком начинающегося нарушения состояния плода.

Diр II — поздняя децелерация, признак нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока и прогрессирующей гипоксии плода. Поздняя децелерация возникает в связи со схваткой, но значительно запаздывает (появляется через 30 — 60 с после начала схватки). Общая продолжительность децелерации более 60 с, пик децелерации достигает максимума через 30 — 60 с после пика схватки или даже после ее окончания. Степень тяжести определяют по амплитуде децелераций: легкая — до 15 уд/мин, средней тяжести

— до 16 — 45 уд/мин; тяжелая — более 45 уд/мин. Кроме амплитуды и общей продолжительности поздней децелерации, тяжесть патологического процесса отражает время восстановления базального ритма Форма децелераций четко свидетельствует о степени выраженности патологического состояния плода.

Diр III — вариабельная децелерация, которую связывают с патологией пуповины и объясняют воздействием двух факторов: стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией. Амплитуда вариабельных децелераций колеблется в пределах 30 — 90 уд/мин, общая продолжительность — 30 — 80 с и более. Децелерация возникает с началом

схватки или позднее. Вариабельные децелерации очень разнообразны по форме, что затрудняет их классификацию. Степень тяжести вариабельных децелераций определяется по амплитуде: легкая — до 60 уд/мин, сред

Для диагностического применения КТГ существует шкала, в которой по балльной системе оценивают основные показатели. Оценка 8 — 10 баллов характеризует удовлетворительное состояние плода, 6 — 7 баллов — компенсированное и менее 6 — декомпенсированное нарушение состояния плода.

Следует подчеркнуть, что при использовании КТГ в родах необходимо соблюдать мониторный принцип, т. е. постоянную динамическую оценку КТГ на протяжении родов с учетом максимального числа показателей. Диагностическая ценность метода повышается при тщательном сопоставлении данных КТГ с акушерской ситуацией и другими критериями оценки состояния плода.

КТГ открывает большие возможности для оценки состояния плода во время беременности. В принципе с помощью современных приборов можно зарегистрировать сердечную деятельность плода с 12 — 16 нед, однако получить стабильную качественную кривую, позволяющую охарактеризовать состояние плода, можно лишь во второй половине беременности, в основном в 3 триместре. КТГ во время берменности позволяет проводить динамический контроль за состоянием плода, оценивать эффективность проводимой терапии и давать прогностическую оценку течения предстоящих родов, выбирать оптимальный путь родоразрешения. Во время беременности используют специальные наружные датчики. Запись осуществляется в положении женщины на спине или на правом боку в течение не менее 30 — 40 мин (лучше 60 мин). При расшифровке КТГ используют те же показатели, что и в родах.

Дополнительно вводится показатель стабильности базального ритма за определенный промежуток времени, выраженный в процентах. Клиническая интерпретация антенатальной КТГ представляет значительные трудности по сравнению с интранатальной ввиду большой индивидуальной вариабельности. С целью унификации и упрощения трактовки данных антенатальной КТГ предложена балльная система оценки.

Оценка 8 — 10 баллов указывает на нормальное состояние плода, 5 — 7 баллов — на начальные признаки нарушения сердечной деятельности плода, 4 балла и менее — на выраженные изменения состояния плода.

Подобные балльные системы оценки КТГ позволяют объективизировать динамический контроль за состоянием плода в процессе беременности.

Большую помощь в оценке состояния плода и резервных возможностей фетоплацентарной системы оказывают функциональные пробы. Разработано большое число методик проведения функциональных проб (атропиновой, эуфиллиновый тесты, проба с нагрузкой, задержкой дыхания). При проведении антенатальной КТГ в настоящее время наиболее распространены стрессовый (окситоциновый) и нестрессовый тесты.

Сущность окситоцинового теста заключается в изучении реакции сердечнососудистой системы плода в ответ на сокращения матки, вызванные введением раствора окситоцина. Для проведения теста внутривенно вводят раствор окситоцина, содержащий 0,01 ЕД в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия. Скорость введения 1 мл/мин. Тест можно интерпретировать, если в течение 10 мин возникло не менее 3 — 4 схваток. При достаточных компенсаторных возможностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки наблюдается нерезко выраженная кратковременная акцелерация. Отсутствие реакции или появление медленных децелераций в ответ на индуцированные сокращения матки свидетельствует о фетоплацентарной недостаточности. Окситоциновый тест имеет ряд противопоказаний (угроза прерывания беременности, рубец на матке, патология прикрепления плаценты), поэтому в последнее время его используют редко.

Высокоинформативен так называемый нестрессовый тест. Его сущность заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на

движения. В норме движения плода сопровождаются кратковременным ускорением базального ритма (медленные акцелерации). В этом случае тест считается положительным. Более чем в 99% случаев положительный нестрессовый тест является достоверным критерием благополучного состояния плода. В том случае, если в ответ на движения плода акцелерации возникают менее чем в 80 % случаев, тест считается сомнительным. При отсутствии реакции сердечной деятельности плода в ответ на движения тест считается отрицательным, что свидетельствует о напряженности и истощении компенсаторных реакций. Тест может быть ложноотрицательным, если исследование проводится в период физиологического покоя плода. В этом случае исследование необходимо повторить.

Диагностическая ценность антенатальной КТГ имеет место только при динамическом исследовании. В этих условиях практически любая патогенетическая терапия может оцениваться как функциональная проба. Отсутствие положительной динамики на КТГ, а тем более отрицательные сдвиги на фоне проводимого лечения свидетельствуют о прогрессирование фетоплацентарной недостаточности и ставят вопрос о целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности. Вопрос о времени и методе родоразрешения должен решаться не только на основании детального динамического анализа антенатальной КТГ, но и учета всей акушерской ситуации и данных других дополнительных методов исследования.

Амниоскопия. Для изучения состояния околоплодных вод и плода во время беременности применяют амниоскопию - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. Для проведения исследования применяют амниоскоп длиной 20 — 25 см, диаметром 12 — 20 мм в зависимости от раскрытия шейки матки. Осмотр проводят на гинекологическом кресле в положении женщины с приведенными к животу ногами. В асептических условиях в цервикальный канал вводят амниоскоп с мандреном до нижнего полюса плодного пузыря, затем мандрен удаляют и включают осветительную систему. При неосложненном течении беременности выделяется достаточное количество светлых, прозрачных, опалесцирующих околоплодных вод с наличием белой сыровидной смазки. Недостаточное количество вод, обнаружение мекония и зеленоватая их окраска указывают на гипоксию плода, обнаружение околоплодных вод коричневого цвета свидетельствует о внутриутробной гибели плода.

Амниоскопию следует производить с 37-й недели беременности при подозрении на внутриутробную гибель и гемолитическую болезнь плода, низкое расположение плаценты, при гестозе, у пожилых первородящих, отягощенном акушерскогинекологическом анамнезе, хронической фетоплацентарной недостаточности, аномалиях сердечной деятельности плода, перенашивании беременности.

При амниоскопии могут наблюдаться осложнения, в частности разрыв плодных оболочек, кровяные выделения в результате травматизации слизистой оболочки цервикального канала или повреждения сосудов в месте отслоения плодных оболочек, инфицирование родовых путей, возникновение преждевременных родов.

Аминиоскопия противопоказана при предлежании плаценты, воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки.

Амниоцентез. С целью получения околоплодных вод для исследования производят пункцию амниотической полости — амниоцентез. Для этого используют несколько способов забора околоплодных вод: трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный. Амниоцентез производят начиная с 16 нед беременности. Его применяют для оценки зрелости легких плода, латентной внутриутробной инфекции, при подозрении на врожденные аномалии развития плода, его гемолитическую болезнь, перенашивание беременности, хроническую гипоксию плода. С помощью амниоцентеза изучают биохимический и бактериологический состав, кислотно-основное состояние

околоплодных вод, а также производят диагностику генетических заболеваний, что позволяет выработать тактику дальнейшего ведения беременности.

Фетоскопия. В последние годы для диагностики различных аномалий развития и врожденных заболеваний плода используют фетоскопию. Ее производят специальным эндоскопическим прибором при сроке 16 — 20 нед беременности. Во время фетоскопии берут кровь из сосудов пуповины и плаценты, производят прицельную биопсию кожи плода.

Динамическая сцинтиграфия плаценты. Для изучения маточно-плацентарного кровотока используют гамма-камеру и ЭВМ. С этой целью применяют короткоживущие изотопы, связанные с белковым комплексом, не проникающие через плацентарный барьер, что создает минимальную лучевую нагрузку на беременную и плод.

Для исследования применяют альбумин сыворотки крови человека, медленный технецием-99гп. В качестве тест-агента возможно применение индия-113т, который при введении в сосудистое русло беременной связывается с белками крови, образуя комплекс индий — трансферрин, также не проникающий через плацентарный барьер.

Принцип метода основан на заполнении радионуклидом сосудов матки и межворсинчатого пространства. Исследование проводят в течение 2 — 4 мин, что позволяет введенному радионуклиду равномерно распределиться и обеспечить четкую визуализацию плаценты. Радиофарм-препарат вводят внутривенно в объеме 0,5 — 0,7 мл «болюсным способом», активность 20 — 40 МБк.

Радиоизотопную динамическую сцинтиграфию плаценты следует проводить у беременных группы высокого риска перинатальной патологии в III триместре.

При качественной (визуальной) оценке определяют расположение плаценты, ее величину, распределение радионуклида. По характеру распределения радиофармпрепарата можно судить о диффузных или очаговых изменениях в плаценте.

Дальнейшая обработка состоит из выделения «зон интереса» и построения математических кривых (плацентограмм), отражающих состояние маточно-плацентарного кровотока. На плацентограмме различают участок быстрого подъема, отражающий заполнение сосудов матки, и участок медленного подъема, отражающий заполнение межворсинчатого пространства, который переходит в плато. Рассчитываемые с помощью ЭВМ показатели плацентограммы позволяют определить как скорость кровотока в межворсинчатом пространстве и маточно-плацентарном бассейне, так и объемы различных отделов маточно-плацентарного бассейна. Чувствительность метода составляет 78,6%, специфичность — 86,5 % [Асланов А. Г., 1986].

ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВОТОКА В СИСТЕМЕ МАТЬ — ПЛАЦЕНТА — ПЛОД В последние годы с внедрением в акушерскую практику ультразвуковых приборов,

позволяющих оценивать показатели кровотока, открылись новые возможности исследования кровообращения в фетоплацентарной системе, обеспечивающего нормальное развитие и рост плода. Используемый для этой цели принцип Допплера заключается в изменении частоты испускаемых ультразвуковых волн при их отражении от движущейся крови. Разница между испускаемыми частотами и отраженными называется допплеровским частотным сдвигом, который прямо пропорционален скорости движения крови.

Для исследования кровотока в сосудах плода и маточной артерии могут быть использованы как приборы, снабженные комбинированным ультразвуковым датчиком, в котором совмещены пульсирующий допплеровский датчик и датчик реального времени, так и приборы, работающие в режиме постоянной допплеровской волны. Наибольшие преимущества для акушерства имеет первый тип приборов, которые позволяют получать

изображение сосуда с одновременной регистрацией допплеровских кривых скоростей кровотока.

Исследование кровотока производят в грудном отделе нисходящей части аорты, пупочной вене, внутренней сонной артерии плода, а также в артерии пуповины и маточной артерии. Для широкой клинической практики наибольшее значение имеет определение кровотока в аорте плода, артерии пуповины и маточной артерии. Для оценки кровотока в аорте плода ультразвуковой датчик располагают так, чтобы продольная ось аорты лежала в плоскости продольного сканирования, обеспечивая визуализацию максимального отрезка сосуда. Исследование кровотока в артерии пуповины осуществляется на достаточном отдалении ее от места вхождения в брюшную полость плода и плаценту. Кровоток в маточной артерии оценивается в парасагитальной плоскости. Наибольшее диагностическое значение для клинической практики имеет анализ кривых скоростей кровотока или так называемая качественная оценка кровотока. При этом основное внимание уделяется определению максимальной систолической скорости кровотока и конечной скорости диастолического кровотока. Максимальная скорость систолического кровотока в основном определяется насосной функцией сердца плода и емкостью его артериальных сосудов; конечная скорость диастолического кровотока отражает сопротивление периферической части сосудистого русла. Эти показатели используют для вычисления систолодиастолического отношения, пульсационного индекса и индекса резистентности, которые отражают степень затухания пульсовой волны движения крови и являются показателями периферического сосудистого сопротивления.

Систолодиастолическое отношение (С/Д) представляет собой отношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости кровотока. Пульсационный индекс (ПИ) выражается отношением разности между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока; индекс резистентности (ИР) определяется отношением разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростью к максимальной систолической скорости кровотока.

В связи с влиянием дыхательных движений плода на кровоток в его сосудах исследование необходимо проводить только в период апноэ и отсутствия двигательной активности плода. Для устранения низкочастотных высокоамплитудных допплеровских сигналов, производимых пульсовым движением сосудистой стенки, в акушерской практике применяют стандартный фильтр 100 — 150 Гц. Угол между направлением сигналов допплеровского датчика и продольной осью сосуда не должен превышать 60'.

Кривые скоростей кровотока в артериальных сосудах плода и маточной артерии имеют типичную форму двухфазной кривой. При этом кривые скоростей кровотока имеют некоторые особенности, специфичные для каждого сосуда. Так, кровоток в аорте плода характеризуется высокочастотным пиком в фазу акцелерации, отражающим непрерывное быстрое повышение скорости кровотока в первой половине систолы, с последующей фазой децелерации, представляющей замедление скорости кровотока от максимальной систолической до конечной диастолической. Отличительной чертой аортального кровотока является разделение фазы децелерации на два компонента — быстрый и медленный, которые графически разделены выемкой, соответствующей окончанию систолы и представляющей собой момент закрытия полулунных клапанов аорты и легочного ствола плода. Кровоток в артерии пуповины в отличие от аорты плода характеризуется большей пологостью и отсутствием дикротической выемки. Специфичной чертой кровотока в маточной артерии является наличие высокого диастолического компонента с ранних сроков беременности.

Кривые скоростей кровотока в артериальных сосудах плода и маточной артерии при неосложненном течении беременности характеризуются непрерывным поступательным кровотоком на протяжении всего сердечного цикла без нулевых и отрицательных значений в фазу диастолы. При качественном анализе кровотока в артерии пуповины, аорте плода и маточной артерии на протяжении 3 триместра неосложненной

беременности установлено постепенное снижение показателей периферического сосудистого сопротивления, выражающегося уменьшением индексов кровотока.

Наибольшее распространение в акушерской практике среди индексов кровотока получило систолодиастолическое отношение благодаря простоте определения и возможности быстрого осуществления оценки плодово-плацентарного кровообращения. Отношение между систолической и диастолической скоростью артериального кровотока отражает сосудистое сопротивление периферической части сосудистого русла, что было доказано как при допплерометрическом исследовании у взрослых, так и при экспериментальных исследованиях на животных.

Периферическим руслом для артерии пуповины является капиллярная сеть плодовой части плаценты. Снижение ее сосудистого сопротивления в 3 триместре беременности обусловлено интенсивным ростом терминального сосудистого русла. Емкость капиллярной сети начинает превышать емкость артериальных сосудов плодовой части плаценты, что сопровождается снижением в ней давления. Эти изменения имеют большое значение для обеспечения свободного транспорта через синцитиокапиллярную мембрану. Снижение систолодиастолического отношения в артерии пуповины определяется прежде всего повышением скорости кровотока в фазу диастолы, что ведет к увеличению перфузионного давления и улучшению обменных процессов в плаценте.

Важное значение приобретает допплерометрическое исследование кровотока при осложненном течении беременности для ранней диагностики нарушений маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровообращения. При фетоплацентарной недостаточности, обусловленной чаще всего гестозом, выявляется недостаточная инвазия трофобласта, сопровождающаяся повышением резистентности спиральных артерий и уменьшением в них кровотока. Поэтому при допплерометрическом исследовании отмечается уменьшение диастолической скорости кровотока в маточной артерии и увеличение систолодиастолического отношения, превышающее 2,5. Изменения маточноплацентарного кровотока часто приводят к нарушению плодово-плацентарного кровообращения.

Диагностическими критериями нарушения плодово-плацентарного кровообращения является снижение диастолического кровотока в аорте плода и артерии пуповины. Следует отметить, что изменение кровотока в аорте плода носит вторичный характер и отражает истощение компенсаторно-приспособительных механизмов его центральной гемодинамики в ответ на уменьшение плацентарной перфузии. Доказательством данного положения служит обнаружение снижения диастолического компонента кровотока в артерии пуповины при его нормальных значениях в аорте плода.

Увеличение систолодиастолического отношения кровотока в артерии пуповины при фетоплацентарной недостаточности происходит за счет достоверного снижения диастолического компонента, отражающего преждевременное затухание пульсовой волны при ее прохождении через измененную сосудистую сеть плаценты, что свидетельствует об органических и функциональных нарушениях сосудов в ее плодовой части.

При прогрессировании патологического процесса гемодинамические сдвиги захватывают и аорту плода. Нарушения кровотока в аорте плода при фетоплацентарной недостаточности также характеризуются снижением диастолического компонента кровотока. Наибольшее практическое значение имеет сопоставление показателей кровотока в маточной артерии и сосудах плода. Это позволяет дифференцированно подойти к оценке патогенетического варианта развития патологического процесса и выработать рациональную акушерскую тактику. Нами выделены два варианта развития патологического процесса. При первом варианте первично происходит нарушение кровотока в маточной артерии. Наиболее часто подобная картина наблюдается при гестозах и экстрагенитальных заболеваниях, сопровождающихся стойкой гипертензией. На начальных этапах гемодинамика плода не страдает. При прогрессировании патологического процесса обнаруживаются нарушения и плодового кровотока. Это

свидетельствует о декомпенсации адаптационных возможностей гемодинамики плода, что приводит к развитию тяжелой фетоплацентарной недостаточности и задержке развития плода. При втором варианте гемодинамические нарушения выявляются только в системе плодового кровообращения. Кровоток в маточной артерии находится в пределах нормы. Подобные нарушения характерны для первичной фетоплацентарной недостаточности, связанной с нарушением процессов плацентации и формирования систем и органов плода.

К критическим показателям плодово-плацентарного кровотока относятся нулевые или отрицательные значения диастолического компонента кровотока, регистрируемые одновременно как в артерии пуповины и аорте плода, так и изолированно в артерии пуповины, что свидетельствует о декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности, в условиях которой наступает антенатальная гибель плода.

Поэтому при выявлении критического состояния плодово-плацентарного кровотока обоснованным является немедленное родоразрешение.

Таким образом, допплерометрическое исследование кровотока в маточной артерии и сосудах плода является высокоинформативным методом оценки кровообращения в системе мать — плацента — плод, имеет высокое диагностическое и прогностическое значение и позволяет рационально решать вопросы акушерской тактики при фетоплацентарной недостаточности.

План занятия (примерный):

Объяснительная иллюстративная технология реализуется в начале занятия при разборе теоретического материала.

Технология проблемного обучения реализуется в течение всего занятия, особенно при решении ситуационных задач и тестового контроля знаний обучающихся. Case-study технология реализуется на практике в гинекологическом отделении при разборе конкретных пациенток с данной патологией. Обучающиеся должны сами

поставить диагноз и составить план лечения.

Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах и предыдущих темах данной дисциплины (10–15 тестовых заданий на один вариант).

Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу обучающихся, и коррекция усвоенного материала (устный опрос).

Практическая работа обучающихся, с алгоритмом ее выполнения, оформления ее результатов и их обсуждение

Обучающиеся должны в акушерском отделении оценить состояние пациентки по данным, полученным от женщины и дополнительных исследований, поставить правильно диагноз и предложить свой вариант лечения, далее идет обсуждение результатов с помощью преподавателя-эксперта.

Заслушивание рефератов, подготовленных обучающимися по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу обучающихся по данной теме (не менее 15–20

тестовых заданий на один вариант, количество вариантов 5). См. Приложение.

Решение профессиональных/ситуационных задач (привести образец оформления решения задачи) см. Приложение.

Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Контроль остаточного уровня знаний по данной теме проводится через несколько месяцев (например, в конце семестра), в составе раздела (комплекса пройденных тем) без специальной подготовки обучающихся (!) с применением тестовых заданий остаточного уровня знаний. При выделении этих знаний необходимо учесть требования к компетенциям выпускника (ФГОС) и тестовые задания по своей дисциплине, которые используются при проведении итоговой государственной аттестации выпускников. Тестовые задания остаточного уровня знаний данной кафедры могут использоваться как тестовые задания исходного уровня знаний на кафедрах, осуществляющих преподавание «по вертикали»

Список основной и дополнительной литературы по теме занятия (оформленный по ГОСТу)

Основная литература:

1.Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 656 с. (Электронная библиотека).

2.Акушерство: учебник для мед вузов - Айламазян Э.К. - СПб: Спецлит, 2007г. (Фонд библиотеки)

б) дополнительная литература

1.Акушерство. Курс лекций: учебное пособие // Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 456 с. : ил. (Электронная библиотека)

2.Акушерство. Клинические лекции : учебное пособие / Под ред. проф. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с. : ил. (Электронная библиотека)

3.Клинические лекции по акушерству и гинекологии: [руководство] / [Ю.Э. Доброхотова и др.]; под ред. Ю.Э. Доброхотовой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 312 с. - (Библиотека врача-специалиста). (Электронная библиотека)

4.Руководство к практическим занятиям по акушерству / Под ред. В.Е. Радзинского - М. :

Кафедра акушерства и гинекологии №2

УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой Бычков В.И.

31.08.2015г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

Акушерские щипцы. Вакуумэкстракция плода.

Факультет педиатрический Курс 4

Автор (ы): Зав.Каф., проф. Бычков В.И.

Доц. Шамарин С.В.

Тема №16: “Акушерские щипцы. Понятие об акушерских щипцах. Условия, показания, техника наложения выходных акушерских щипцов, осложнения. Понятие и техника вакуумэкстракции” (Учебная комната).