4 курс / Акушерство и гинекология / Организация_работы_родильного_дома_Акушерская_терминология_Биомеханизм

Учитывая ведущую регулирующую роль нарушения функции центральной нервной системы в развитии аномалий родовой деятельности, весьма перспективным является исследование значения нейропептидов (гормонов ткани мозга) в восстановлении вегетативного равновесия, упорядочении поведенческих реакций в родах, устранении психической напряженности, тревоги, страха, что характерно для дискоординации родовой деятельности. Данные литературы свидетельствуют о том, что недостаток эндорфинов нарушает метаболизм катехоламинов и поддерживает чрезмерный спазм циркулярных мышц внутренних органов. Кроме того, в настоящее время доказано, что снижение уровня катехоламинов уменьшает их защитную роль при ишемическом повреждении нейронов мозга плода.

При дискоординированной родовой деятельности основные лечебные мероприятия должны быть направлены на упорядочение сократительной активности матки. Совершенно недопустимо назначать родостимулирующую терапию. Такое лечение не только не дает положительного эффекта, но и усугубляет патологическое состояние матки.

В случае диагностики полного спазма мускулатуры матки давали роженице кратковременный ингаляционный фторотановый наркоз или ввести ГОМК. Для лечения дистоции шейки матки с успехом можно использовать баралгин (5 мл внутривенно или внутримышечно), дающий выраженный спазмолитический эффект.

При дистоции, обусловленной рубцовыми изменениями, назначали в/м введение фермента лидазы в количестве 0,1 г сухого вещества, разведенного в 5 мл 0,5% раствора новокаина. К описанному комплексу добавляли 50 мл теплого 0.5% раствора новокаина в виде микроклизмы. На сегодняшний день методом выбора при лечении дискоординированной родовой деятельности является эпидуральная анестезия.

Широкий арсенал средств и методов терапии аномалий родовой деятельности, даже при правильном применении, не дает гарантии завершения родов через естественные родовые пути. В этих случаях закономерно возникает вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Профилактика аномалий родовой деятельности

Мероприятия, направленные на профилактику аномалий родовой деятельности, заключаются в сохранении физиологического течения беременности у практически здоровых и предупреждении осложнений беременности у соматически больных женщин.

В связи с тем, что I триместр беременности (период бластогенеза, эмбриогенеза и плацентации) отличается сложными нейроэндокринными изменениями, высокой проницаемостью плаценты для вредных факторов, не рекомендуется назначать какие-либо медикаментозные препараты во избежание их вредного влияния на плод. Во II триместре (средний плодовый, период системогенеза) с 14-16-недельного срока беременности женщинам, имеющим факторы риска, назначают антиагреганты (трентал, курантил), витамины В1, B2, В6, спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин), улучшающие микроциркуляцию, плацентарный кровоток и растяжение миометрия, которое достигает максимальных значений к 30-35-й неделе гестации. Медикаментозную профилактику продолжают перманентно (при удовлетворительном состоянии плода ее сводят к необходимому минимуму) вплоть до срока родов.

Обращают внимание на процесс подготовки шейки матки к родам, который начинается за месяц до родов, и в 38 нед. беременности шейка матки становится полностью зрелой, отражая синхронную готовность организмов матери и плода к развитию родовой деятельности.

Целенаправленную медикаментозную профилактику проводят только тем женщинам, у которых имеется риск развития патологии сократительной деятельности матки. К ним относятся:

юный и поздний (30 лет и старше) возраст первородящих;

отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (в котором наиболее важны такие факторы, как бесплодие, индуцированная беременность, рождение больного, травмированного ребенка или мертворожденного, осложненное течение аборта или предшествующих родов);

указание на хроническую инфекцию (особенно опасной является настоящая беременность, развившаяся на фоне базального хронического эндомиометрита);

наличие соматических, нейроэндокринных и психоневрологических заболеваний, вегетативно-сосудистых нарушений, нейроциркуляторной дистонии, вегетативнообменных нарушений;

структурная неполноценность миометрия (миома, аденомиоз, дистрофия и склероз отдельных мышечных участков, рубец на матке и др.);

хроническая плацентарная недостаточность (хроническая гипоксия и задержка внутриутробного развития плода);

перерастяжение матки в результате многоводия, многоплодия или крупного плода;

аномальные формы таза, анатомическое уменьшение одного или нескольких размеров.

Снижение функциональной активности симпатико-адреналовой системы, нарушение равновесия вегетативной нервной системы наиболее часто наблюдаются у женщин, страдающих неврастенией, неврозами, симпатико-адреналовыми кризами, артериальной гипертензией и гипотензией, при наличии отрицательных эмоций. Следует учитывать профессию женщины, так как определенные виды производственной деятельности связаны с хроническим переутомлением, истощением функции коры надпочечников, вредными химическими факторами (врачи, педагоги, операторы, диспетчеры, маляры и др.). При физиологически протекающей беременности функция симпатико-адреналовой системы повышается только к концу III триместра и преобладает в родах.

При нарушении равновесия вегетативной нервной системы возникают определенные клинические симптомы: плохой сон, повышенная возбудимость, плаксивость, тревожное настроение. При осмотре обращают на себя внимание мраморность кожи ладоней, сосудистая лабильность, асимметрия артериального давления, тахикардия или брадикардия, повышенная потливость, стойкий красный или белый дермографизм. В настоящее время доказано, что эмоциональное состояние, вегетативные сдвиги и реакция на стресс обусловлены типом нервной деятельности, состоянием и устойчивостью антистрессовой системы мозга, преобладанием в крови содержания адреналина и норадреналина.

Женщинам с проявлениями вегетоневроза особенно необходимы психопрофилактическая подготовка к родам, использование аутотренинга, позволяющие обучить методам мышечной релаксации, контролю за тонусом мышечной и скелетной мускулатуры, снять повышенную возбудимость, активизировать внушаемость и внимание.

Психопрофилактическая подготовка, включающая также физические специальные упражнения, оказывает нормализующее действие на симпатико-адреналовую активность. В качестве подготовки к родам использовались: центральная электроаналгезия по методике Л.С. Персианинова и Э.М. Каструбина (1978), рефлексотерапия, разработанная Г.М. Воронцовой (1982) и А.Ф. Жаркиным (1985); с 36 нед. беременности

медикаментозная терапия: пиридоксин (витамин B6), фолиевая и аскорбиновая кислоты. Пиридоксин играет важную роль в обмене веществ в тканях головного, спинного мозга и периферической нервной системы, участвует в обмене белков и жиров. Переход

линолевой кислоты в арахидоновую, из которой синтезируются простагландины E2 и F2альфа, происходит только в присутствии пиридоксина. Недостаток его может сопровождаться повышением возбудимости коры больших полушарий головного мозга (вплоть до развития эпилептиформных припадков). Пиридоксин назначают внутрь по 0,002-0,005 г 2 раза в день либо внутримышечно 1-5 % раствор по 1-2 мл в течение 10-14 дней.

Фолиевая кислота относится к витаминам группы В. Ее назначают по 400 мкг 2 раза в день также 10-14 дней. Целесообразно применять набор витаминов для беременных, включающих фолиевую (0,0008 г) и аскорбиновую (0,1-0,5 г) кислоты вместе с набором микроэлементов. Аскорбиновая кислота снижает проницаемость капилляров, участвует в окислительно-восстановительных процессах, белковом обмене, репаративных процессах, оказывая положительное воздействие на эндокринную и нервную систему.

Как этиотропное средство для профилактики аномалий родовой деятельности применяют спазмолитики: но-шпу по 1-2 таблетки 3 раза, галаскорбин по 1 г 2 раза, трентал по 200 мг 2 раза, курантил по 50 мг 2 раза в день.

Очень важно обеспечить беременной женщине психоэмоциональный комфорт, внушить уверенность в благополучном исходе родов. Ночной сон должен быть пролонгирован до 8-10 ч, дневной отдых - не менее 2-3 ч, пребывание на свежем воздухе - 4-6 ч.

Рациональное питание включает несоленую рыбу, растительное масло (по 30 мг 2 -3 раза в день), зелень, ягоды, фрукты. В течение 2 нед. перед родами на ночь назначают 1 столовую ложку меда, растворенного в 100 мл горячей воды, и сок одного лимона (имитация глюкозы с аскорбиновой кислотой, обеспечивающих энергетику матки).

Если в 38 нед. беременности констатировано отсутствие необходимого созревания шейки матки, показана дородовая госпитализация для своевременного применения эстрогенноэнергетического комплекса или препаратов простагландина E2. Необходимо также провести углубленное обследование состояния беременной и ее плода для выявления причины отсутствия синхронной готовности к родам.

План занятия (примерный):

Объяснительная иллюстративная технология реализуется в начале занятия при разборе теоретического материала.

Технология проблемного обучения реализуется в течение всего занятия, особенно

при решении ситуационных задач и тестового контроля знаний обучающихся.

Case-study технология реализуется на практике в гинекологическом отделении при разборе конкретных пациенток с данной патологией. Обучающиеся должны сами поставить диагноз и составить план лечения.

Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах и предыдущих темах данной дисциплины (10–15 тестовых заданий на один вариант).

Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу обучающихся, и коррекция усвоенного материала (устный опрос).

Практическая работа обучающихся, с алгоритмом ее выполнения, оформления ее результатов и их обсуждение

Обучающиеся должны в акушерском отделении оценить состояние пациентки по данным, полученным от женщины и дополнительных исследований, поставить правильно диагноз и предложить свой вариант лечения, далее идет обсуждение результатов с помощью преподавателя-эксперта.

Заслушивание рефератов, подготовленных обучающимися по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу обучающихся по данной теме (не менее 15–20

тестовых заданий на один вариант, количество вариантов 5). См. Приложение.

Решение профессиональных/ситуационных задач (привести образец оформления решения задачи) см. Приложение.

Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Контроль остаточного уровня знаний по данной теме проводится через несколько месяцев (например, в конце семестра), в составе раздела (комплекса пройденных тем) без специальной подготовки обучающихся (!) с применением тестовых заданий остаточного уровня знаний. При выделении этих знаний необходимо учесть требования к компетенциям выпускника (ФГОС) и тестовые задания по своей дисциплине, которые используются при проведении итоговой государственной аттестации выпускников. Тестовые задания остаточного уровня знаний данной кафедры могут использоваться как тестовые задания исходного уровня знаний на кафедрах, осуществляющих преподавание «по вертикали»

Список основной и дополнительной литературы по теме занятия (оформленный по ГОСТу)

Основная литература:

1.Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 656 с. (Электронная библиотека).

2.Акушерство: учебник для мед вузов - Айламазян Э.К. - СПб: Спецлит, 2007г. (Фонд библиотеки)

б) дополнительная литература

1.Акушерство. Курс лекций: учебное пособие // Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 456 с. : ил. (Электронная библиотека)

2.Акушерство. Клинические лекции : учебное пособие / Под ред. проф. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с. : ил. (Электронная библиотека)

3.Клинические лекции по акушерству и гинекологии: [руководство] / [Ю.Э. Доброхотова

и др.]; под ред. Ю.Э. Доброхотовой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 312 с. - (Библиотека врача-специалиста). (Электронная библиотека)

4.Руководство к практическим занятиям по акушерству / Под ред. В.Е. Радзинского - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007 (Электр. библиотека)

5.Руководство к практическим занятиям по гинекологии: Учебное пособие / Под ред. В.Е. Радзинского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 600 с. : ил. (Электронная библиотека)

6.Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие // Под ред. В.И.Бычкова,

М.В.Фролова, С.В.Шамарина. - Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко”, 2012г. - 186 с. (Электронная библиотека, фонд библиотеки)

7.Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.1. : учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж : ВГМА, 2013. - 65с. (Электронная библиотека)

8.Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.2. : учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж : ВГМА, 2013. - 77с. (Электронная библиотека)

9.Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.3. : учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж : ВГМА, 2013. - 83с. (Электронная библиотека)

10.Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.4. : учебно-практическое издание /

В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж : ВГМА, 2013. - 75с. (Электронная библиотека) 11. Учебно-методические указания для самостоятельной внеаудиторной работы обучающихся педиатрических факультетов медицинских ВУЗов по акушерству и

гинекологии/ В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2014г. - 79с.

12.Тестовый контроль знаний по акушерству и гинекологии. (Учебно-практическое издание) / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2014г. - 434с.

базы данных по электронным компонентам (медицинские поисковые системы - medExplorer, MedHunt, PubMed,

д) Интернет-ресурсы, www. google.com/bookswww.nlm.mih.gov www.medicum-consilium.ru и др.

е) журналы

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежский государственный медицинский университет

имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2

УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой Бычков В.И.

31.08.2015г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

Акушерские кровотечения: предлежание, преждевременная отслойка плаценты.

Факультет педиатрический Курс 4

Автор (ы): Зав. Каф., проф. Бычков В.И.

Доцент Шамарин С.В. Доцент Хатунцев А.В.

Тема №13: “Акушерские кровотечения: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты” (родильное отделение).

Цель занятия:

• Ознакомление обучающихся с этиологией, классификацией, клиническим течением основных заболеваний, сопровождающихся кровотечениями в родах.

•Формирование компетенций у обучающихся на основе знания особенностей течения беременности, родов и послеродового периода, патологии в области акушерства.

•Воспитание навыков обследования беременных, рожениц, родильниц, постановки диагноза и выработки алгоритма лечения, акушерской тактики при кровотечениях.

Задачи занятия:

•Изучение этиологии, классификации, клинического течения основных заболеваний, сопровождающихся кровотечениями в родах,

•Изучение видов предлежания плаценты и классификации преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

•Формирование представлений о принципах диагностики, лечения и профилактики акушерской патологии, методах консервативного и оперативного лечения в акушерстве.

Компетенции:

Знать: библиографические ресурсы, медико-биологической терминологию, информационно-коммуникационных технологии для решения профессионнальных задач. Уметь: готовность решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медико-биологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности.

Владеть: библиографическими ресурсами, медико-биологической терминологией, информационно-коммуникационных технологиями для решения профессионнальных задач.

ОПК-8 Готовность к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач

Знать: лекарственные препараты в медицинской практике.

Уметь: применять лекарственные препараты и иные вещества и их комбинации при решении профессиональных задач Владеть: навыками применения лекарственных препаратов и иных веществ и их

комбинаций при решении профессиональных задач.

ОПК-9. Способность к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач

Знать: морфофункциональные, физиологические состояния и патологические процессы в организме человека.

Уметь: оценить морфофункциональные, физиологические состояния и патологические процессы в организме человека для решения профессиональных задач. Владеть:способностью к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач.

ОК-8 Готовность к работе в коллективе, толерантно воспринимать социальные, этнические, конфессиональные и культурные различия

Знать: социальные, этнические, конфессиональные и культурные различия в работе с

пациентами.

Уметь: работать в коллективе, толерантно воспринимать социальные, этнические, конфессиональные и культурные различия.

Владеть: навыками общения с различными социальными, этническими, конфессиональными и культурными различиями.

ПК-8 Способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами

Знать: тактику ведения пациентов с различными нозологическими формами.

Уметь: определять тактику ведения пациентов с различными нозологическими формами. Владеть: навыками определения тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами.

ПК-20 Готовность к анализу и публичному представлению медицинской информации на основе доказательной медицины.

Знать: представление о медицинской информации на основе доказательной медицины. Уметь: анализировать медицинскую информацию на основе доказательной медицины. Владеть: навыками анализа и публичного представления медицинской информации на основе доказательной медицины

Теория занятия.

Предлежание плаценты (placenta praevia)

Предлежание плаценты (O44)

O44.0 Предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения Низкое прикрепление плаценты, уточненное как без крово течения O44.1 Предлежание плаценты с кровотечением

Низкое прикрепление плаценты БДУ или с кровотечением Предлежание плаценты: . краевое } . частичное } БДУ или с кровотечением . полное } Исключены: роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением из предлежащих сосудов [vasa praevia] (O69.4)

Частота этой патологии составляет 0,3-0,8 %. Под этим термином определяются все случаи прикрепления и расположения плаценты в нижнем полюсе матки с вовлечением ее перешейка или шейки. Плацента при этом располагается полностью или частично ниже предлежащей части, служит преградой на пути последней. Различают полное (или центральное) предлежание плаценты и частичное. При полном вся шейка матки перекрыта плацентой, полностью закрывает выход из полости матки. Вид частичного предлежания точнее можно определить при раскрытии шейки матки на 4-5 см и тогда выделяют:

Низкое предлежание плаценты (I степени) или низкая плацентация - край плаценты не достигается, эта патология вернее диагностируется на родившемся детском месте, когда место разрыва оболочек расположено менее чем на 7 см от края плаценты;

Краевое предлежание плаценты, когда 1/3 зева закрыта плацентой (II степень предлежания) - placentapraeviamarginalis;

Боковое предлежание плаценты - placentapraevialateralis, когда 2/3 зева перекрыто плацентой.

Причины и механизм предлежания плаценты до настоящего времени окончательно не установлены. Клинические наблюдения показывают, что предлежание плаценты чаще возникает у повторнородящих, у женщин, страдающих воспалительными заболеваниями

половых органов, при большом числе абортов в анамнезе, при многоплодии. У первородящих эта патология наблюдается при инфантилизме. Предрасполагающим моментом является наличие пороков развития матки. Таким образом, предлежание плаценты возникает в связи с анатомо-физиологическими особенностями женских половых органов. В других случаях причиной являются особенности плодного яйца. Здесь позднее могут проявиться протеолитические свойства трофобласта, когда плодное яйцо опустится в нижний отдел матки, где и имплантируется. Причиной может быть развитие всей или части плаценты из участков ложного хориона или в области завернутой части децидуальной оболочки.

Симптоматика и диагностика и терапия предлежания плаценты.

Основным симптомом является кровотечение (анонсирующие кровянистые выделения). Интенсивность, продолжительность и повторяемость кровотечений зависит от формы предлежания и срока беременности. Чем раньше (по сроку беременности) начинается кровотечение, тем оно опаснее. Оценка объема кровотечения всегда должна быть динамичной и основываться на одновременном учете, как интенсивности его, так и продолжительности, периодичности, общего состояния беременной или роженицы. Механизм кровотечения связан с возникновением сокращений матки или формированием нижнего сегмента, когда за счет смещения мышечных пластов возникает отслойка плодного яйца. При этом вскрываются участки межворсинчатого пространства, циркулирующая в них кровь изливается наружу.

Появление кровянистых выделений при беременности является a6cолютным показанием для госпитализации женщины. Следует помнить, что транспортировка осуществляется на носилках по скорой помощи.

В стационаре уточняется диагноз и определяется дальнейшая тактика. В первые дни стацлечения назначается постельный режим, спазмолитики, токолитики. Через 2-5 дней отсутствия кровянистых выделений осторожно проводится осмотр шейки в зеркалах, чтобы исключить патологию шейки матки, кровотечение из варикозных узлов.

При установлении диагноза необходимо учитывать данные анамнеза, когда выявятся предрасполагающие причины предлежания плаценты. При наружном акушерском исследовании могут быть установлены косвенные признаки предлежания плаценты: высокое стояние предлежащей части, неправильное положение плода (косое, поперечное), тазовое предлежание. В первые дни проводится УЗИ-диагностика. Применяются методы везикографии, использование радиоактивных изотопов, но это чаще в научных исследованиях; описано применение тепловидения. Чаще в практическом акушерстве используется аппарат "Малыш", когда над предлежащей плацентой слышен "шум прибоя". Степень предлежания плаценты уточняется при вагинальном исследовании, но оно производится обычно при решении вопроса о методе родоразрешения и выполняется в условиях развернутой операционной, при запасе крови. Вопрос о досрочном родоразрешении ставится при суммарной кровопотере, равной 200300 мл или при одномоментной кровопотере в пределах 100 мл.

Если кровотечение начинается в родах, то метод лечения определяется акушерским статусом, видом предлежания плаценты, категорией лечебного учреждения. Считают, что при усилении кровянистых выделений женщина должна быть родоразрешена в ближайшие 3 часа. В современных условиях признана необходимость родоразрешения при предлежании плаценты путем кесарева сечения. Методика его (в нижнем сегменте, корпорально) определяется сроком беременности, интенсивностью кровотечения.

При неполном предлежании плаценты (краевом), наличии родовой деятельности, особенно у повторнородящих, производится амниотомия. Иногда применяются кожно-