4 курс / Акушерство и гинекология / Организация_работы_родильного_дома_Акушерская_терминология_Биомеханизм

Гипертоническая болезнь

Может быть как признак:

1) позднего токсикоза; 2) заболевания почек; 3) заболевания эндокринных органов. Гипертония в акушерстве важная причина преждевременных родов, перинатальной гибели плода и по данным ВОЗ: 20-31 % всех случаев материнской

смертности.

Важно правильно измерять АД:

1)О диастолическом давлении судят не по исчезновению, а по приглушению тонов Короткова, что больше соответствует прямому измерению.

2)Однократное измерение АД дает цифры выше средних, надо повторять 2 или 3 раза. Наиболее достоверные самые низкие показатели.

3)АД зависит от положения тела.

Повышенным считается АД выше 140 мм рт.ст. Если женщина до беременности гипотоник, то АД систолическое выше на 30 %, диастолическое - на 15 %. Примерно у 8 % больных гипертоническая болезнь впервые выявляется во время беременности.

Патогенез ее связан с нарушением центральной нервной системы и нейрогуморальной регуляции. В акушерстве причина тяжелого токсикоза заболевание почек - гипертония. В клинике широко используется классификация Мясникова 1951г.

Б- декомпенсированная (беременность наступает редко)

У беременных IА - 12,5 %, IБ - 53,5 %, II А - 25,9 %, II Б - 8 %.

Существует злокачественная форма. Наиболее частые причины гипертонии:

1.Окклюзия почечных артерий 30 % .

2.Хронический гломелуронефрит 21,9 %.

3.Хронический пиелонефрит 13,7 %.

Следует помнить, что беременность усугубляет течение гипертонии, могут быть кризы и обострения. Протенурию необходимо дифференцировать от токсикоза.

Осложнения при беременности и гипертонии (матери и плода)

I ст. - у 20 %; II ст. - до 50 %; III ст. - до 60 % и более Тактика

I и II ст. - можно сохранять, если терапия адекватна III ст. - противопоказана.

Роды следует вести выжидательно, через естественные родовые пути. Если АД резко возрастает - щипцы.

Частые осложнения (отслойка плаценты, сетчатки, расстройство мозгового кровообращения, гипоксия плода).

Из 9 групп гипотензивных препаратов используем 5: спазмолитики, мочегонные салуретики, симпатолитики (октадин, изобарин), метилдопегит и клофелин - гемитон, клонидин.

Не желательно: раувольфии, ганглиоблокаторы,  и - адреноблокаторы - обзидан, тропефен.

Сахарный диабет

Впоследнее время наблюдается ежегодное увеличение числа беременных, страдающих сахарным диабетом.

Частота родов при сахарном диабете от общего количества составляет 0,1-0,3 %. Однако известно, что у 2-3 % от всех беременных имеется нарушение углеводного обмена.

Сахарный диабет - это заболевание, в патогенезе которого находится относительный или абсолютный недостаток инсулина в организме, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в различных органах и тканях. Инсулин - анаболический гормон, его основная функция - утилизация глюкозы и влияние на биосинтез гликогена, липидов, белков. Нет инсулина - глюкоза увеличивается. Нормальная беременность характеризуется понижением толерантности к глюкозе, чувствительности к инсулину, увеличением циркуляции свободных жирных кислот. Это связано с влиянием гормонов: лактогена, эстрогенов, прогестерона, кортикостероидов.

Вклинике различают: 1) явный; 2) транзиторный; З) латентный; 4) угрожающий. 1. Явный (гипергликемия и глюкозурия) - 3 степени:

Клиника (гипертония, ишемия сердца, ретинопатия, трофические язвы, нефропатии).

2.Транзиторный (до 50 % у беременных) - связано с беременностью, признаки исчезают после родов.

3.Латентный (субклинический) - только изменена проба на толерантность к

глюкозе.

4.Угрожающие (это женщины с увеличенной массой тела, родившие детей свыше 4,5 кг и глюкозурией).

Тест “Толерантность к глюкозе”

Через 3 часа после нагрузки - 6,6 ммоль/л

Признаки диабета: сухость во рту, жажда, полиурия, повышенный аппетит, зyд, фурункулез.

Наиболее частые осложнения:

1)у беременных (выкидыши, токсикозы, многоводие, воспаление почек);

2)в родах (родовая слабость, асфиксия, узкий таз);

3)дети эмбриопаты (увеличенная масса тела, гипертрофия участков поджелудочной железы, увеличение размеров сердца, увеличение массы мозга, увеличение зобной железы). ( Пороки развития).

Показания к прерыванию беременности: 1. Наличие диабета у обоих родителей. 2. Диабет с кетоацидозом.

3. Ювенильный диабет с ангиопатией.

4. Диабет + туберкулез.

5.Диабет+резус-конфликт.

Родоразрешение 35-38 неделя: оперативное 50 % и консервативное

Заболевания почек

Беременность значительно увеличивает нагрузку на почки, а болезнь почек и беременность - частое сочетание.

Заболевания классифицируют:

1)гломелуронефрит;

2)пиелонефрит;

3)мочекаменная болезнь;

4)беременность и одна почка.

1.Гломелуронефрит (0,1-0,2 % от беременных) - самое опасное заболевание почек. Это инфекционно-аллергическое заболевание, возбудителем которого является - гемолитический стрептококк группы А тип I2. Обычно он развивается через 2 недели после ангины, скарлатины, пиодермии. Иногда бывает неинфекционный гломелуронефрит, связанный с вакцинациями и прививками. Болезнь носит характер аутоагрессивного процесса. Для прогноза и тактики ведения беременности важно знать форму:

1) острый (классический - сейчас редко встречается);

2) хронический.

1.Острый гломелуронефрит сейчас протекает с постепенно начинающимся недомоганием, головной болью, пастозностью мягких тканей, повышением давлениям. Его дифференцируют от токсикоза (гематурия в моче, увеличение стрептолизина, антигиалуронидазы).

2.Однако во время беременности чаще встречается хронический (четыре формы):

а) гипертоническая (7 %) - повышение АД может быть стабильным и неустойчивым + мочевой синдром (гематурия, цилиндрурия протеинурия);

б) нефротическая (5 %) - ей свойственна тетрада симптомов (протеинурия) до 30 г/л, гипопротеинемия (40г/л), отёки и гиперхолестеринемия (35 ммоль/л). В моче много цилиндров (гиалиновых, зернистых, восковидных);

в) смешанная (25 %) - это сочетание 2-х предыдущих, но выраженное в меньшей степени;

г) латентная (63 %) - для нее характерен не выраженный мочевой синдром.

Необходимо помнить, что все формы гломелуронефрита рано или поздно переходят в терминальную стадию - хроническую уремию. Иногда через 20-30 лет, а иногда 1-2 года. Беременность и гломелуронефрит представляет серьезную опасность в первую очередь из-за серьезных акушерских осложнений (до 40 %) - тяжелый токсикоз, антенатальная гибель плода (12 %), отслойка плаценты с кровотечением, стремительные роды, гипотрофия плода.

Наиболее неблагоприятные формы с повышением АД. Выделяют 3 степени риска:

I степень - латентная форма гломелуронефрита;

II степень - невротическая форма гломелуронефрита;

III степень - гипертоническая и смешанная формы.

При I и II степени - можно сохранять беременность, однако нужно наблюдаться и проводить лечение.

При III степени - беременность противопоказана (это примерно 1/3 больных). Роды у данных беременных не представляют особенностей. Лечение только симптоматическое, так как патогенетическая терапия противопоказана - иммунодепресантами, кортикостероидами, аминохолиновыми препаратами.

2. Пиелонефрит (6-10 % от всех экстрагенитальных заболеваний) - это воспаление ткани почки и почечное лоханки инфекционной природы (граммотрицательные микроорганизмы - кишечная палочка, сапрофиты). Беременность способствует развитию воспаления. Под влиянием прогестерона происходит расширение, удлинение и искривление мочеточников, увеличение полости лоханок и мочевого пузыря, вследствие этого значительно возрастает объем мочи в системе и нарушается ее отток. Наиболее часто воспаление наблюдается в 22-28 недель. 2 формы: острый и хронический.

1)Острый - температура увеличивается до 38°, интоксикация, боли в пояснице на 2-3 день, чаще справа - особенность анатомии.

2)Хронический - часто в детстве, клиника стертая.

Диагностика: анализ мочи (лейкоцитоз и бактериурия). Увеличение свыше 100 тыс. микробных тел в 1 мл. Нарушается концентрационная способность почек. В отличие от гломелуронефрита, при пиелонефрите и беременности часто возникает обострение процесса, а также до 40 % токсикоз, невынашивание до 30 %.

Выделяют 3 степени риска:

1)Пиелонефрит возник во время беременности (неосложненный);

2)Хронический пиелонефрит - был до беременности;

3)Пиелонефрит с гипертонией и азотемией или пиелонефрит единственной почки. Больным с I и II степенью риска беременность не противопоказана. III степень-

беременность надо прерывать. Родоразрешение через естественные родовые пути, так как оперативное вмешательство чревато на таком инфекционном фоне.

3.Мочекаменная болезнь - чаще в возрасте 20-40 лет, встречается у 0,1 % беременных. В сложном процессе камнеобразования участвуют перенасыщенные растворы солей, гидрофильные коллоиды, препятствующие выпадению кристаллов и гидрофобные коллоиды, способствующие склеиванию кристаллов и образованию ядерного камня, которым могут служить бактерии, детрит, фибрин и т.д. Беременность не способствует образованию камней, поскольку сопровождается повышением коллоидной активности мочи, мешающей выпадению солей в осадок. Однако беременность способствует усилению симптомов мочекаменной болезни - это связано с появлением условий миграции камней в нижние отделы мочевой системы. Наиболее характерны в клинике: приступы почечной колики. В моче микро и макрогематурия (полиурия чаще в конце приступа). Течение мочекаменной болезни ухудшается при беременности у каждой третьей. Мочекаменная болезнь не является противопоказанием для беременности. Лечение: медикаментозная терапия, катетеризация, хирургическое лечение.

4.Беременность и одна почка - компенсаторные возможности таковы, что отсутствие одного из органов не препятствует выполнению функций организма. В настоящее время доказано, что беременность развивается нормально у женщин с одним яичником, одним надпочечником, одним легким и одной почкой. Однако необходимо помнить, что женщины с одной почкой имеют ограниченные возможности. Нефроны несут двойную нагрузку и со временем может наступить их функциональная несостоятельность. Поэтому, наиболее благоприятные период возникновения беременности через 2 года после нефроэктомии, когда завершилась перестройка организма и есть резерв.

Состояние беременной зависит от: 1) функционирования почки; 2) почему была удалена первая (пиелонефрит, туберкулез, камни). Самая частая причина удаления почки - это туберкулез. Поэтому беременность допустима, если в течение нескольких лет в моче не выявляется возбудитель. Особой осторожности требует решение вопроса о разрешении беременности, когда нефроэктомия выполнена по поводу пиелонефрита. Очень важно определить состояние оставшейся почки: 1) выделительная; 2) концентрационная; 3) азотовыделительная; 4) фильтрационная.

Если все нормально, то женщины могут беременеть и рожать, причем повторные роды не ухудшают состояния.

Беременность и анемия. Анемия у беременных наблюдается весьма часто. Чаще это гипохромная железодефицитная анемия; реже-гиперхромная, фолиеводефицитная, гемолитическая и гипопластическая анемия.

Факторы гипохромной:

1)нарушение всасывания железа;

2)недостаток железа в пище

3)повышенный расход железа во время беременности;

4)повышенный тканевый обмен при беременности.

5)кровотечения вследствие аборта, предлежания плаценты, преждевременной ее отслойки.

Клиническая картина анемии: легкая утомляемость, головокружение, слабость, сердцебиение, одышка, мушки перед глазами, одышка даже при легкой физической нагрузке, выпадение волос, ломкость ногтей, извращение вкуса.

Диагноз гипохромной анемии основывается на данных клинического и гематологического обследования.

Лечение: богатой железом диеты и препаратов железа.

Гиперхромная мегалобластическая анемия - недостаток витамина В12; Клиническая картина: Кроме обычных признаков наблюдаются расстройства со стороны

ЖКТ (анорексия, тошнота, рвота, глоссит, стоматит, гипо- и ахлоргидрия, метеоризм, диарея), увеличение печени и селезенки, отеки, протеинурия. При гематологическом исследовании обнаруживают значительное снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, высокий (у большинства больных) цветовой показатель, анизоцитоз с преобладанием микроцитов, пой-килоцитоз, появление мегалоцитов и мегалобластов. Для лечения применяют витамин В12

БЕРЕМЕННОСТЬ И ПУРПУРА ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ (болезнь Верльгофа) является приобретенной аутоиммунной формой тромбоцитопении Характерный признак— множественные, как бы спонтанные, вернее, вызванные легкой травмой кровоизлияния в кожу и кровотечения из слизистых оболочек.

Диагноз: в периферической крови снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, обнаруживаются тромбоцитопения, дефицит образования тромбопластина и низкое потребление протромбина в процессе свертывания крови, нарушение ретракции кровяного сгустка, высокое содержание гепарина, повышение фибринолитической активности крови. Беременность при болезни Верльгофа очень часто осложняется поздним токсикозом, явлениями угрожающего прерывания беременности.

Лечение: общеукрепляющих средств, витаминов. При выраженной кровоточивости и тромбоцитопении применяют гормонотерапию (40—60 мг преднизолона в сутки, постепенно снижая дозу до 15 мг), переливание свежезаготовленных индивидуально подобранных эритроцитов. При отсутствии эффекта - спленэктомии.

Хронокарта занятия.

Продолжительность занятия (4,5 учебных часа):

Оборудование занятия

 Использование учебных комнаты для работы обучающихся.  Техническое оборудование:

 Наборы слайдов, таблиц, схем, мультимедийных наглядных материалов Микро- и макропрепараты. Музейные экспонаты и муляжи.

 Ситуационные задачи, тестовые задания по изучаемой теме.

 компьютерные презентации по теме занятия.

План занятия (примерный):

Объяснительная иллюстративная технология реализуется в начале занятия при разборе теоретического материала.

Технология проблемного обучения реализуется в течение всего занятия, особенно при решении ситуационных задач и тестового контроля знаний обучающихся. Case-study технология реализуется на практике в гинекологическом отделении при разборе конкретных пациенток с данной патологией. Обучающиеся должны сами поставить диагноз и составить план лечения.

Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах и предыдущих темах данной дисциплины (10–15 тестовых заданий на один вариант).

Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу обучающихся, и коррекция усвоенного материала (устный опрос).

Практическая работа обучающихся, с алгоритмом ее выполнения, оформления ее результатов и их обсуждение

Обучающиеся должны в акушерском отделении оценить состояние пациентки по данным, полученным от женщины и дополнительных исследований, поставить правильно диагноз и предложить свой вариант лечения, далее идет обсуждение результатов с помощью преподавателя-эксперта.

Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу обучающихся по данной теме (не менее 15–20

тестовых заданий на один вариант, количество вариантов 5). См. Приложение.

Решение профессиональных/ситуационных задач (привести образец оформления решения задачи) см. Приложение.

Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Контроль остаточного уровня знаний по данной теме проводится через несколько месяцев (например, в конце семестра), в составе раздела (комплекса пройденных тем) без специальной подготовки обучающихся (!) с применением тестовых заданий остаточного уровня знаний. При выделении этих знаний необходимо учесть требования к компетенциям выпускника (ФГОС) и тестовые задания по своей дисциплине, которые используются при проведении итоговой государственной аттестации выпускников.

образования «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2

УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой Бычков В.И.

31.08.2015г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

Разгибательные вставления.

Факультет педиатрический Курс 4

Автор (ы): Зав.Каф., проф. Бычков В.И.

Доц. Шамарин С.В.

Тема №8: Роды в разгибательном вставлении. Особенности течения и ведения

родов. Биомеханизм родов при отдельных формах разгибательных вставлений.

Осложнения для матери и ребёнка.(Учебная комната, палата патологии).

Цель занятия:

•Ознакомление обучающихся с разгибательными вставлениями, биомеханизмом родов при данной патологии, акушерской тактикой ведения и родоразрешения.

•Формирование компетенций у обучающихся на основе знания особенностей течения беременности, родов, патологии в области акушерства.

•Воспитание навыков обследования беременных, рожениц, постановки диагноза и выработки алгоритма лечения, акушерской тактики.

Задачи занятия:

•Изучение разгибательных вставлений в акушерстве, биомеханизма родов при данной патологии, акушерской тактики ведения и родоразрешения.

•Формирование представлений о принципах диагностики, лечения и профилактики акушерской патологии, методах оперативного лечения при разгибательных вставлениях головки плода.

Компетенции:

Знать: библиографические ресурсы, медико-биологической терминологию, информационно-коммуникационных технологии для решения профессионнальных задач. Уметь: готовность решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медико-биологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности.

Владеть: библиографическими ресурсами, медико-биологической терминологией, информационно-коммуникационных технологиями для решения профессионнальных задач.

ОПК-8 Готовность к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач

Знать: лекарственные препараты в медицинской практике.

Уметь: применять лекарственные препараты и иные вещества и их комбинации при решении профессиональных задач Владеть: навыками применения лекарственных препаратов и иных веществ и их

комбинаций при решении профессиональных задач.

ОПК-9. Способность к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач

Знать: морфофункциональные, физиологические состояния и патологические процессы в организме человека.

Уметь: оценить морфофункциональные, физиологические состояния и патологические процессы в организме человека для решения профессиональных задач. Владеть:способностью к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и

патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач.

ПК-6 Способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем - X пересмотр, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, г. Женева, 1989 г.

Знать: основные патологические состояния, симптомы, синдромы заболеваний, нозологические формы в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем - X пересмотр, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, г. Женева, 1989г.

Уметь: определять у пациентов основные патологические состояния, симптомы, синдромы заболеваний, нозологическиы формы в соответствии с МКБ-X.

Владеть: навыками определения у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологическиы формы в соответствии с МКБ-X.

ПК-8 Способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами

Знать: тактику ведения пациентов с различными нозологическими формами.

Уметь: определять тактику ведения пациентов с различными нозологическими формами. Владеть: навыками определения тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами.

Знать: структуру проведения научных исследований. Уметь: проводить научные исследования.

Владеть: навыками проведения научных исследований.

Мотивация темы занятия: Путем упражнений на тазе, фантоме и кукле Обучающиеся изучают степень разгибания головки и варианты биомеханизма родов в зависимости от степени ее разгибания.

Обучающиеся должны уметь показать на фантоме степени разгибания головки, особенности биомеханизма родов.

узкий таз, особенно плоский, - несоответствие между размерами головки и таза,

чрезмерно крупная или очень маленькая головка;

несостоятельность нижнего сегмента матки,

дискоординирование ее сокращений;

недостаточность мышц брюшной стенки;

многоводие;

многоплодие;

неполноценность тазового дна;

снижение тургора плода (мертвый плод) и т.д.

Преподаватель подчеркивает, что распознавание разгибательного вставления головки основывается на данных влагалищного исследования.

Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании головки (I степень разгибания) Преподаватель обращает внимание обучающихся на особенности биомеханизма родов: