4 курс / Акушерство и гинекология / Организация_работы_родильного_дома_Акушерская_терминология_Биомеханизм

почки (абсолютное противопоказание) и имеющие значительные сужения таза (условное противопоказание) и др.)

Эффективность диспансерного метода наблюдения определяется в каждом отчётном году и в динамике по сравнению с показателями прошедшего аналогичного отрезка времени.

Организация обслуживания беременных.

Наблюдение за беременной должно начинаться с самых ранних сроков беременности – до 12 недель (своевременное определение противопоказаний к продолжению беременности; снижение % ошибок при выдаче декретного отпуска).

Кроме акушерского обследования, каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом, стоматологом, при необходимости - врачами других специальностей. При выявлении у беременной экстрагенитального заболевания, она подлежит активному диспансерному наблюдению участковым терапевтом или врачом соответствующей специальности.

При первом осмотре беременной Обучающиеся под контролем преподавателя проводят тщательный опрос женщины (выпадение семейного анамнеза, перенесенных заболеваний, операций, переливание крови). Выясняют акушерский анамнез (количество предыдущих беременностей, их течение и исходы, дата последней беременности; течение последового периода при прежних родах; течение настоящей беременности). Измеряют рост, вес, окружность живота и размеры таза, измеряют артериальное давление (на обеих руках), определяют состояние лёгких, сердца и других органов. Производится осмотр шейки матки зеркалами, измерение диагональной конъюгаты и уточнение срока беременности.

Лабораторные исследования.

Общий анализ крови (в начале, середине, в конце беременности), анализы мочи (перед каждым посещением врача), кровь на ВИЧ, АА и HCV, реакция Вассермана и исследования резус-принадлежности крови, группа крови, исследование влагалищного содержимого, обследование на глистную инвазию, по показаниям реакции на токсоплазмоз (ВКП и РСК), листериоз и др.

С каждой беременной женщиной производится беседа о необходимости соблюдение личной гигиены, режима труда, отдыха и питания, о важности регулярного посещения врача консультации и выполнения всех его советов и назначений.

Все полученные данные и назначения заносятся в карту беременной (уч. Ф.N111); обучающихся знакомят и с вкладным листом к карте беременных (уч. Ф.N3-а).

При каждом повторном осмотре беременной, производится опрос и акушерское и акушерское обследование (окружность живота, высота стояния дна матки, длина плода, лобно-затылочный размер головки), положение, вид, позиция, предлежание, определяется сердцебиение плода, артериальное давление, вес, высчитывают прибавку веса за прошедший период времени. Все полученные данные заносят в карту беременной. Обучающиеся повторяют акушерскую терминологию и проводят акушерское обследование.

При сроке беременности 28-29 недель женщине на руки выдаётся «обменноуведомительная карта беременной и родильницы» (уч.Ф.N113). Данные осмотров и исследования заносятся и в карту при каждом следующем посещении беременной участкового врача.

Частота посещений консультации.

При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посетить консультацию через 7-10 дней после первого посещения. В дальнейшем посещать 1 раз в месяц в первую половину беременности, 2 раза в месяц после 20 недель и 3-4 раза в месяц после 30 недель, т.е. 14-15 раз за время беременности. Особенно важно, чтобы беременная аккуратно посещала консультацию в период дородового отпуска.

Обучающиеся знакомятся с вопросами:

1.Картотека беременных (для раннего и систематического выявления беременных и родильниц, не явившихся в назначенный срок в консультацию; карты беременных женщин, имеющих какие-либо заболевания или осложнения)

2.Патронаж проводится в отношении беременных, не явившихся своевременно к врачуакушеру, терапевту, для лабораторных исследований, и особенно, имеющих какиелибо заболевания или осложнения

3.Школа матерей (занятия начинаются при ранних сроках беременности (13-16 недель)).

4.Психопрофилактическая подготовка к родам.

5.Госпитализация беременных.

Консультация устанавливает контроль над своевременным фактическим поступлением женщин в стационар (по телефону, путём патронажа).

План занятия (примерный):

Объяснительная иллюстративная технология реализуется в начале занятия при разборе теоретического материала.

Технология проблемного обучения реализуется в течение всего занятия, особенно при решении ситуационных задач и тестового контроля знаний обучающихся.

Case-study технология реализуется на практике в гинекологическом отделении при разборе конкретных пациенток с данной патологией. Обучающиеся должны сами поставить диагноз и составить план лечения.

Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах и предыдущих темах данной дисциплины (10–15 тестовых заданий на один вариант).

7.Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.1. : учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж : ВГМА, 2013. - 65с. (Электронная библиотека)

8.Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.2. : учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж : ВГМА, 2013. - 77с. (Электронная библиотека)

9.Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.3. : учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж : ВГМА, 2013. - 83с. (Электронная библиотека)

10.Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.4. : учебно-практическое издание /

В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж : ВГМА, 2013. - 75с. (Электронная библиотека) 11. Учебно-методические указания для самостоятельной внеаудиторной работы обучающихся педиатрических факультетов медицинских ВУЗов по акушерству и

гинекологии/ В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2014г. - 79с.

12.Тестовый контроль знаний по акушерству и гинекологии. (Учебно-практическое издание) / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2014г. - 434с.

в) программное обеспечение: Fetal Monitor, ADC

г) базы данных, информационно-справочные и поисковые системы базы данных по электронным компонентам (медицинские поисковые системы - medExplorer, MedHunt, PubMed,

д) Интернет-ресурсы, www. google.com/bookswww.nlm.mih.gov www.medicum-consilium.ru и др.

е) журналы

Тема №2: “Диагностика беременности. Роль женской консультации в охране здоровья матери и ребенка.” (Женская консультация, ДАКЦ).

Цель занятия:

•Ознакомление обучающихся с принципами работы женской консультации, основные методы акушерского и гинекологического исследования.

•Ознакомление обучающихся с методикой обследования беременной женщины во 2-й половине беременности, определением достоверных признаков беременности, выдачей дородового декретного отпуска, определением даты родов. Познакомить обучающихся с физиопсихопрофилактическим методом подготовки беременных к родам.

•Формирование компетенций у обучающихся на основе знания особенностей течения беременности, родов и послеродового периода, патологии в области акушерства.

•Воспитание навыков обследования беременных, рожениц, родильниц, постановки диагноза и выработки алгоритма лечения, акушерской тактики.

Задачи занятия:

•Изучение принципов работы женской консультации, диспансерных групп среди беременных женщин.

•Изучение структуры акушерской патологии, экстрагенитальной патологии у беременных, методов диагностики и ведения беременных женщин в женской консультации.

•Формирование представлений о принципах диагностики, лечения и профилактики акушерской патологии, сомнительных, вероятных и достоверных признаках беременности, определении 30-недельной беременности, выдаче декретного отпуска.

Компетенции:

Знать: библиографические ресурсы, медико-биологической терминологию, информационно-коммуникационных технологии для решения профессионнальных задач. Уметь: готовность решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медико-биологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности.

Владеть: библиографическими ресурсами, медико-биологической терминологией, информационно-коммуникационных технологиями для решения профессионнальных задач.

ОПК-8 Готовность к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач

Знать: лекарственные препараты в медицинской практике.

Уметь: применять лекарственные препараты и иные вещества и их комбинации при решении профессиональных задач Владеть: навыками применения лекарственных препаратов и иных веществ и их

комбинаций при решении профессиональных задач.

ОПК-9. Способность к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач

Знать: морфофункциональные, физиологические состояния и патологические процессы в организме человека.

Уметь: оценить морфофункциональные, физиологические состояния и патологические процессы в организме человека для решения профессиональных задач. Владеть:способностью к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач.

Знать: структуру профилактических медицинских осмотров, диспансеризацию.

Уметь: проводить профилактические медицинские осмотры, диспансеризацию среди пациентов.

Владеть: навыками, способностью и готовностью к проведению профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и осуществлению диспансерного наблюдения.

Знать: ведение физиологической беременности, прием родов.

Уметь: определить тактику ведения пациенток с физиологической беременностью. Владеть: навыками ведения физиологической беременности, приема родов

ПК-16 Готовность к просветительской деятельности по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни

Знать: просветительскую деятельность по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни.

Уметь: проводить просветительскую деятельность по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни.

Владеть: навыками просветительской деятельности по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни.

ПК-20 Готовность к анализу и публичному представлению медицинской информации на основе доказательной медицины.

Знать: представление о медицинской информации на основе доказательной медицины. Уметь: анализировать медицинскую информацию на основе доказательной медицины. Владеть: навыками анализа и публичного представления медицинской информации на основе доказательной медицины

Мотивация темы занятия. Преподаватель знакомит обучающихся с работой кабинета по физиопсихопрофилактической подготовке беременных к родам. Обучающиеся, присутствуя на занятиях, усваивают содержание основных приемов.

Женская консультация является основным звеном акушерской службы. Каждый врач должен знать принципы работы женской консультации, задачи ее, уметь владеть методами акушерского исследования, заполнить учетные формы 111,113,25, самостоятельно произвести общий и специальный осмотр беременной, установить срок беременности.

В процессе подготовки к занятию Обучающиеся должны усвоить: лечебнопрофилактическую помощь женщинам во время беременности и послеродового периода

(профилактика материнской смертности, родового травматизма, токсикозов беременных, перинатальной смертности). Методику обследования беременной женщины. Признаки беременности ранних и поздних сроков. Антенатальную охрану плода.

Теория занятия. Преподаватель указывает на важность ранней (до 12 недель) первичной явки беременных в женскую консультацию для профилактики осложнений, более точного определения срока родов и дородового отпуска, своевременного выявления заболеваний и определения возможных противопоказаний к продолжению беременности.

Преподаватель отмечает большое значение анамнестических данных в определении беременности и ее сроков, сам опрашивает первую беременную, уделяя особое внимание порядку и методике этой части обследования. Последующих женщин Обучающиеся опрашивают самостоятельно, под контролем преподавателя.

Дается краткая характеристика каждой группы признаков беременности (сомнительные, вероятные и достоверные) и подчеркивается, что в диагностике ранних сроков беременности приходится пользоваться лишь сомнительными и вероятными признаками. Однако в постановке диагноза большую роль играет не только увеличение матки (отчетливо заметное на 5—б-й неделе беременности), но и изменение ее формы и консистенции, на чем основаны важнейшие признаки беременности в первые месяцы (Гентера, Пискачека, Горвиц—Гегара, Снегирева).

Ашгейма, Галли—Майнини, Фридмана, что на сегодняшний день заменили тесты на беременность (фрау-тест, бейби-тест и др.).

Все указанные реакции основаны на том, что уже в первые недели беременности в организме женщины образуется большое количество хориального гонадотропного гормона, который выводится с мочой. Хорионический гонадотропин, введенный с мочой беременных лабораторным животным, вызывает у последних созревание фолликулов яичника и рост маточных рогов. Самцы же некоторых пород лягушек выделяют при этом спермии.

Преподаватель с участием обучающихся производит двуручное исследование беременной, указывая при этом на значение определенного порядка его проведения. Обращается внимание на обследование внутренних поверхностей таза, на методику измерения диагональной конъюгаты, величину матки в различные сроки ранней беременности. Определив у женщины срок беременности, один из обучающихся оформляет карту беременной, занося в нее данные общего и специального обследования. У всех беременных измеряют артериальное давление, исследуют мочу и кровь, определяют группу крови, резус-принадлежность, проводят серологические реакции и исследования на латентные инфекции (сифилис, токсоплазмоз и др.), измеряют вес тела, берут мазки на гонококки и влагалищную флору. При необходимости применяют электрофизиологические и другие методы обследования, проводят консультацию со специалистами.

Специальное акушерское обследование включает осмотр, пальпацию и измерение таза. Преподаватель подчеркивает значение формы пояснично-крестцового ромба (ромб Михаэлиса) и наружных размеров таза: по этим данным судят о внутренних размерах таза и устанавливают истинную конъюгату.

При подозрении на сужение выхода таза определяются размеры данной плоскости (прямой и поперечный размеры выхода, форма лонного угла). При кососуженном тазе определяются его косые размеры. Для суждения о толщине костей таза измеряют окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности (15 см) сопоставляется с данными измерения таза, полученными у беременной.

Преподаватель и Обучающиеся дают беременной советы гигиенического порядка,

рекомендуют регулярно посещать женскую консультацию в первой половине беременности (не реже одного раза в месяц), заниматься физкультурой.

Дополнение. Преподаватель обращает внимание обучающихся на специфику работы врача акушера-гинеколога, который одновременно курирует две жизни, взаимно влияющие друг на друга. Врач и весь персонал женской консультации, впервые встречаясь с пациенткой, должны проявить максимум такта, деликатности, внимания и выдержки для установления контакта с женщиной. При проведении специального обследования не нужно задерживать женщину в кресле, первым обследование проводит преподаватель. Необходимо максимально щадить психику беременной женщины.

Практические навыки. Обучающиеся должны овладеть методикой обследования беременных, научиться определять беременность в ранние сроки, диагональную конъюгату и вычислять истинную, научиться измерять наружные размеры таза; уяснить принципы биологических и иммунологических методов диагностики беременности, определять срок беременности.

В итоге подготовки к занятию студент должен уметь: 1.Собрать акушерский и общий анамнез

2.Заполнить медицинскую документацию (учетные формы 111,113,25).

3.Провести общий и специальный осмотр беременной (АД, рост, вес, измерить таз). 4.Уточнить при вагинальном исследовании - вероятные признаки беременности (признак Снегирева, Горвиц-Гегара, Пискачека, Гентера).

5.Взять мазки из влагалища, уретры, цервикального канала.

6.Назначить лабораторное обследование беременной женщине (выписать направление на общий анализ крови, мочи, группу крови и т.д.).

Производится прием 2—3 беременных со сроком беременности около 30 недель. Обучающиеся самостоятельно собирают анамнез, проводят наружный осмотр, обращая внимание на состояние кожных покровов (подкожно-жировой слой, пигментация, рубцы беременности, отеки), молочных желез (форма, состояние сосков, величина желез). Взвешивают беременных, измеряют артериальное давление, окружность живота, высоту стояния дна матки, определяют положение, позицию, вид и предлежание плода, обязательно сосчитывают число сердечных ударов, отмечая место наиболее четкого выслушивания сердцебиения плода, определяют прямой размер головки, срок беременности и родов на основании анамнеза и данных объективного обследования. Разбираются различные методы определения срока беременности и даты родов.

1. По последней менструации с использованием формулы Негеле.

По этой формуле к дате первого дня последней менструации прибавляют 7 дней и отнимают 3 месяца, но при этом определяется не истинная продолжительность беременности, а так называемая «постменструальная», равная в среднем 280 дням.

Данные «постменструальной» продолжительности беременности недостоверны, так как в ряде случаев получаемые от женщин сведения являются не точным.

2.По сроку беременности, установленному при первой ранней явке женщины в консультацию. Следует отметить, что величина матки в ранние сроки беременности более показательна. Кроме того, в этот, период можно с большей точностью выяснить характер менструального цикла у беременной, а также дату возможного оплодотворившего полового сношения. Срок беременности, установленный в ее начале, может быть положен в основу вычисления начала дородового отпуска.

3.По дате ощущения первого движения плода.

У повторнобеременных оно отмечается в 18 недель, и при вычислении срока родов следует прибавить к этой дате 5 месяцев и один день; у первобеременных шевеление наблюдается позже — в 20 недель, и к этому числу следует прибавить 4 месяца и 18 дней. Для правильного исчисления срока беременности один из осмотров назначают на время появления первого шевеления плода.

Для установления срока беременности и даты родов большое значение имеют результаты объективного обследования: объем живота, высота стояния дна матки, длина и вес плода, размеры его головки. При приеме беременных оценивается каждый из элементов объективного обследования. Подчеркивается значение индивидуальных конституционных особенностей каждой женщины, обусловливающих различные данные объективного обследования у женщин в одни и те же сроки беременности. Для учета указанных особенностей пользуются схемой К. М. Фигурнова. Разбираются элементы этой схемы и выделяется самый убедительный и наиболее устойчивый ее показатель — прямой размер головки плода.

Таблица Фигурнова К.М.

Внимание обучающихся необходимо обратить на особенности оценки величины беременной матки. Она зависит как от величины плодного яйца, так и от ряда других факторов (толщина брюшной стенки, многоводие, аномалии матки, ее сокращения). При оценке высоты стояния дна матки следует иметь в виду положение плода, отношение предлежащей части ко входу в таз, а также конституционные особенности женщины.

При определении срока дородового отпуска работникам, служащим и колхозницам (70 календарных дней) необходимо учитывать все данные анамнеза (дата последней менструации, первого шевеления плода, первой явки беременной в женскую консультацию и срок беременности при этом) и объективного обследования с учетом индивидуальных особенностей каждой беременной, условий работы, жизни; питания, наличия или отсутствия экстрагенитальных заболеваний, осложнений беременности.

Следует подчеркнуть, что отправными моментами при диагнозе 30-недельной беременности являются срок беременности при первой (ранней) явке, особенно установленный двумя врачами, соответствие его указываемому сроку последней менструации, результаты объективного обследования при плановом наблюдении пациентки участковым врачом с учетом всех ее индивидуальных особенностей и особенностей развития данной беременности.

Практические навыки. Усвоение методики 4-х приемов наружного акушерского исследования, измерения наружных размеров таза и диагональной конъюгаты. Определение предполагаемого веса плода и срока беременности, данных для выдачи декретного дородового отпуска.

1.Составляют план ведения беременной (на отдельном листе, имеющем 4 колонки для текста). Он имеет следующие особенности:

-составляется при первом обращении беременной женщины в женскую консультацию (в первой колонке отмечается дата обращения и срок беременности);

-называются все выявленные факторы риска (они записываются в столбик во второй колонке), в их числе и факторы риска по невынашиванию беременности;