4 курс / Акушерство и гинекология / Неотложная_помощь_при_экстремальных_состояниях_в_гинекологии_Айламаэян

Г л а в а 1 ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Практическому врачу необходимо вырабатывать и поддер­ живать в себе постоянную готовность к оказанию неотлож­ ной помощи гинекологическим больным с внутренним крово­ течением. Безусловно, велико значение обеспеченности медицинских учреждений современной диагностической и ле­ чебной аппаратурой и медикаментами, но нельзя недооцени­ вать роли таких субъективных факторов, как соответствую­ щий психологический настрой врача, его достаточная теоре­ тическая подготовка и четкое владение методами экстренной диагностики и терапии.

В ургентной гинекологии внутренние кровотечения, в пер­ вую очередь, обусловлены нарушением внематочной бере­ менности, значительно реже — апоплексией яичника или трав­ матическими повреждениями матки ятрогенного или крими­ нального происхождения.

ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Все случаи развития плодного яйца вне полости матки являются тяжелейшей патологией, которая, несмотря на все достижения современной практической гинекологии, пред­ ставляет непосредственную угрозу не только здоровью, но и жизни женщины.

Локализация плодного яйца выше полости матки отно­ сится к проксимальным вариантам эктопической беремен­ ности. Вовлечение в плодовместилище шейки матки приводит к формированию шеечной или перешеечно-шеечной беремен­ ности, т. е. к ее дистальным вариантам. Дистальная экто­ пическая беременность, как правило, сопровождается На­ ружным кровотечением из влагалища и рассматривается в гл. 2.

Проксимальная эктопическая, или внематочная, беремен­ ность является одной из главных причин внутреннего крово­ течения у женщин репродуктивного возраста.

За последнее десятилетие отечественные и зарубежные

6

лпторы отмечают явную тенденцию к увеличению частоты данной патологии (Грязнова И. М., 1980; Brosens J. et а!.. І ЇЖО; Ktmzig Н. et. al.f 1986; Tuomivaara L. et al., 1986; (iorodeski J., Bahary Ch.t 1987]. Американский исследователь S. Ory (1986), на основании изучения 52 200 случаев вне­ маточной беременности, обнаружил увеличение количества «лучаев почти втрое в течение 10 лет. Этому факту можно длть двоякое объяснение. С одной стороны, постоянно растет распространенность воспалительных процессов внутренних половых органов; увеличивается число хирургических вме­ шательств на маточных трубах, проводимых с целью регу­ лирования деторождения; возрастает количество женщин, пользующихся внутриматочными и гормональными метоКпмн контрацепции; все шире внедряются в практику ле­ чения бесплодия индукторы овуляции. С другой стороны, за последние годы улучшились диагностические возможности, но шоляющие выявлять ненарушенную и даже регрессиру­ ющую внематочную беременность.

U настоящее время внематочная беременность встреча­ ли»! от 0,8 до 2,4 случаев на 100 родоразрешившихся жен­ щин IDcrfman S., 1987; Gillet J. et al., 1987; Lavy G. et al., IW7|. В 4—10% случаев она является повторной [Грязноlui II. М.. 1980; Lemone J. et al.. 1987; Sandvei R. et al.. 1987;

Srtonani A. et al., 1987J.

Классификация. В зависимости от локализации импланищии плодного яйца внематочную беременность подразделя­ ем па трубную, яичниковую, расположенную в рудимен- I ирном роге матки, и брюшную. Среди всех случаев трубной беременности в зависимости от места плодовместилища раз­ ошлют ампуляриую, истмическую и интерстициальную. Яич- ннкопая беременность может наблюдаться в двух вариантах: |ш шнвающаяся на поверхности яичника и внутри фолликула. Приминая беременность делится на первичную (имплантация нгрпоначально происходит на париетальной брюшине, саль­ нике или любых органах брюшной полости) и вторичную (прикрепление плодного яйца в брюшной полости после из- ммния его из маточной трубы). Беременность в рудиментар­ ном роге матки, строго говоря, следует относить к эктопи­ ческой разновидности маточной беременности, но особен­ ности ее клинического течения заставляют рассматривать димную локализацию в группе проксимальных вариантов вне-

М Л Ю Ч Н О Й беремеННОСТИ.

Среди всех видов внематочной беременности принято раз­ личить часто и редко встречающиеся формы. К первым от­ носит ампулярную и истмическую локализацию трубной бере-

7

менности, на долю которых приходится 93—98,5 % случаев [Грязнова И. М.. 1980; Hallat G., Grove J., 1985; Gummerns M., Saari-Kemppainen A., 1986; Gorodeski J., Bahary Ch., 1987]. Эти цифры не отличаются от данных прошлых лет, приводимых в монографиях А. Д. Аловского (1945), Р. Р. Макарова (1958), М. С. Александрова и Л. Ф. Шинкаревой (1961). Ампулярная локализация трубной беремен­ ности встречается несколько чаще, чем истмическая.

К редким формам внематочной беременности относят интерстициальную (0,4—2,1%), яичниковую (0,4—1,3%), брюшную (0,1—0,9%). Еще реже встречается беременность, развивающаяся в рудиментарном роге матки (0,1—0,9%), в добавочной маточной трубе. К казуистике относят чрезвычай­ но редкие случаи многоплодной беременности с разнообразной локализацией: сочетание маточной и трубной, двусторонняя трубная и другие сочетания эктопической локализации плод­ ного яйца.

Локализация эктопического плодовместилища тесно свя­ зана с особенностями, клинического течения заболевания, среди которых различают прогрессирующую и нарушенные формы. Нарушение беременности может происходить по типу наружного разрыва плодовместилища: разрыв яичника, ру­ диментарного рога матки, интерстициального отдела маточ­ ной трубы, часто — истмического отдела, редко — ампулярного. Второй вариант прерывания беременности — внутрен­ ний разрыв плодовместилища, или трубный аборт. По такому типу чаще всего происходит нарушение беременности, рас­ положенной в ампулярном отделе трубы. В последние годы в связи с улучшением диагностических возможностей поя­ вилась тенденция к выделению регрессирующей формы эк­ топической беременности.

Этиология и патогенез. Имплантация плодного яйца вне полости матки может происходить вследствие нарушения транспортной функции маточных труб, а также в связи с изменением свойств самого плодного яйца. Возможны соче­ тания обоих причинных факторов.

Оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом в обычных условиях происходит в фимбриальном отделе ампулы маточ­ ной трубы. За счет перистальтических, маятникообразных и турбулентных движений трубы, а также за счет мерцания реснитчатого эпителия эндосальпинкса дробящееся плодное яйцо через 3—4 дня достигает полости матки, где бласто­ циста в течение 2—4 дней может находиться в .свободном состоянии. Затем, лишившись блестящей оболочки, бласто­ циста погружается в эндометрий. Таким образом, импланта-

8

В последние годы появились сообщения о возможности возникновения трубной беременности после экстракорпо­ рального оплодотворения и пересадки бластоцнсты в матку [Smith D. et а!.. 1982; Sudik R. et al., 1984; Cohen J., Mayaux M., 1986].

В трубе, яичнике, брюшной полости и даже в зачаточном роге матки нет мощной специфически развитой слизистой и подслизистой оболочки, свойственной физиологической бере­ менности. Прогрессирующая внематочная беременность рас­ тягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. В зависимости от локализации беременности этот процесс может протекать быстрее или медленнее, сопровождаться большим или меньшим кровотечением.

Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, где высота складок слизистой оболочки невелика, имеет место так называемый базотропный (основной) рост ворсин хориона, которые быстро разрушают слизистый, мы­ шечный и серозный слои трубы, и уже через 4—6 нед это приводит к перфорации стенки с деструкцией сосудов, мощно развитых в связи с беременностью. Происходит прерывание беременности по типу наружного разрыва плодовместилища, т. е. разрыва беременной трубы, что сопровождается массив­ ным кровотечением в брюшную полость. Таков же механизм прерывания беременности, локализованной в интерстициальиом отделе трубы. Однако ввиду значительного мышеч­ ного слоя, окружающего данный отрезок трубы, продолжи­ тельность существования беременности может быть более длительной (до 10—12 нед и более). Кровопотеря вследствие чрезвычайно развитого кровоснабжения этой области при разрыве плодовместилища, как правило, бывает массивной.

Чрезвычайно редко нарушается целостность брыжеечного края трубы. В таком случае плодное яйцо и изливающаяся кровь оказываются между листками широкой связки. Описаны казуистические случаи, когда плодное яйцо не погибало, а продолжало развиваться межсвязочно до значительных сро­ ков.

При ампулярной локализации трубной беременности воз­ можна имплантация плодного яйца в складку эндосальпингса (колюмнарное, или акротропное, прикрепление). В этом случае рост ворсин хориона может быть направлен в . сторону просвета трубы, что через 4—8 нед после нидации сопровождается нарушением внутренней капсулы плодовме­ стилища, а это, в свою очередь, приводит к небольшому или умеренному кровотечению. Антиперистальтические движения

10

труб могут постепенно изгонять отслоившееся плодное яйцо в брюшную полость: происходит трубный аборт. При за­ крытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в про­ свет трубы кровь приводит к формированию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области ее воронки, может обра­ зовывать перитубарную гематому. Повторяющиеся более обильные кровотечения приводят к скапливанию крови в прямокишечно-маточном углублении и формированию так на­ зываемой заматочной гематомы, отграниченной от брюшной полости фиброзной капсулой, спаянной с петлями кишечника и сальником.

В чрезвычайно редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а прикрепляется к париетальной или висцеральной брюшине органов брюшной полости (чаще всего к брюшиие прямокишечно-маточного углубления). Раз­ вивается вторичная брюшная беременность, которая может существовать разное время, вплоть до доношенного срока. Еще реже плодное яйцо может имплантироваться в брюш­ ной полости первично.

Яичниковая беременность редко существует длительное время. Обычно происходит наружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся значительным кровотечением. Если беременность развивается на поверхности яичника, подобный исход наступает рано. В случае интрафолликулярной ло­ кализации прерывание происходит позже.

Клиника и диагностика. Вургентной гинекологии практи­ ческий врач чаще всего сталкивается с нарушенной труб­ ной беременностью (разрывом трубы или трубным абортом), имеющей разнообразные клинические проявления: от не­ значительно выраженных симптомов до ярких признаков внутреннего кровотечения.

Беременность, нарушенная по типу разрыва трубы, обычно не представляет диагностических трудностей. Основным тре­ бованием, которое предъявляет жизнь практическим врачам, является не столько умение поставить правильный диагноз, сколько умение быстро и четко оказать адекватную экст­ ренную помощь.

В подавляющем большинстве случаев врач любой спе­ циальности, а не только гинеколог успешно определяет ха­ рактер заболевания на основании следующих данных. Острое начало на фоне общего благополучия, которому у "некото­ рых женщин (не у всех!) предшествует задержка очередных месячных от одного дня до нескольких недель. Внезапные резкие боли в нижних отделах живота справа или слева.

11

которые иррадиируют в задний проход, в под- и надклю­ чичную область, плечо или лопатку, в подреберье. Боли сопровождаются тошнотой или рвотой, головокружением вплоть до потери сознания, иногда жидким стулом. Общее состояние больной прогрессивно ухудшается вплоть до раз­ вития тяжелых степеней геморрагического шока. У одних больных на это уходит несколько часов, у других — 20—30 мин в зависимости от скорости кровотечения и исходного состояния организма женщин.

Объективное обследование обычно дает все основания для подтверждения внутреннего кровотечения. Больная чаще за­ торможена, реже проявляет признаки беспокойства. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, конечности холодные, дыхание частое поверхностное. Тахикардия, пульс слабого наполнения, артериальное давление понижено. Язык влажный, не обложен. Живот может быть несколько вздутым, напряжение мышц передней брюшной стенкн отсутствует. При пальпации отмечается болезненность в нижних отде­ лах живота, особенно на стороне поражения. Здесь же вы­ являются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии, как правило, обнаруживают притупление в отлогих местах живота.

Производя внутренний гинекологический осмотр, не сле­ дует прилагать чрезмерных усилий для уточнения формы, размеров, консистенции матки и придатков. Из-за резкой бо­ лезненности сделать это не удается, а излишние страдания небезразличны для больной, они могут способствовать уси­ лению кровотечения и шока. Осторожное обследование дает достаточно оснований для подтверждения правильного ди­ агноза. При осмотре с помощью зеркал можно обнаружить разную степень цианоза или бледность слизистой оболочки влагалища и экзоцервикса. Кровянистые выделения из ше­ ечного канала отсутствуют, их появление, связанное с от­ слойкой децидуальной оболочки, обычно обнаруживается поз­ же, уже в послеоперационном периоде. Бережное биману­ альное исследование выявляет уплощение или выпячивание заднего и одного из боковых сводов. Матка легко смещается, как бы «плавает» в свободной жидкости.

В некоторых случаях, если у врача остаются сомнения в правильности диагноза, а состояние больной остается от­ носительно удовлетворительным, можно прибегнуть к пунк­ ции прямокишечно-маточного углубления через задний свод влагалища. Применение данной манипуляции в подобных ситуациях в связи с доступностью, простотой, быстротой выполнения и высокой информативностью вполне оправдано.

12

Из 311 случаев нарушенной эктопической беременности, проанализированных нами, в 85 (27,3%) произошел наружный разрыв плодовместилища. Локализация беременности оказа­ лась следующей: трубная в истмическом отделе — 74 случая, трубная в ампулярном отделе..— 6, трубная — в интерстициальном отделе — 2. яичниковая — 1, брюшная — 1, беремен­ ность двойней в истмическом отделе трубы и в матке — 1. У 34 женщин диагноз был установлен только на основании дан­ ных анамнеза и клинического обследования. В 68% случаев кровопотеря у этой группы женщин превысила 1000 мл. У 51 больной для подтверждения диагноза производилась пунк­ ция через задний свод влагалища. Кровопотеря свыше 1000 мл имелась только в 39% случаев.

Прерывание внематочной беременности по типу внутрен­ него разрыва плодовместилища, или трубного аборта, в от­ личие от разрыва трубы представляет значительные диагностические трудности. Данный вариант прерывания бе­ ременности характеризуется медленным течением, продолжа­ ется от нескольких дней до нескольких недель. Периоди­ чески возобновляющаяся частичная отслойка плодного яй­ ца от плодовместилища сопровождается небольшим (20— 30 мл) или умеренным (100—200 мл) кровотечением в про­ свет трубы и в брюшную полость, не оказывающим замет­ ного влиянияна общее состояние больной. Однако в любой момент кровотечение может стать значительным или обиль­ ным, что, конечно, проясняет - клиническую картину, но существенно ухудшает состояние пациентки. Прерывание беременности, начавшееся по типу внутреннего разрыва пло­ довместилища, всегда таит в себе угрозу перехода в на­ ружный разрыв, сопровождающийся усилением кровотечения. Все сказанное заставляет врача форсировать проведение диагностических мероприятий, причем осуществлять их можно только в условиях стационара, имеющего все условия для проведения экстренной операции.

Следует подчеркнуть, что тщательно собранный анамнез оказывает неоценимую помошь в диагностике трубного абор­ та. Только основываясь на анамнезе, можно дать правильное толкование данным объективного исследования и наметить необходимый объем дополнительных лабораторных и аппа­ ратных методов диагностики.

На что же следует обращать особое внимание при сборе сведений у больных.с подозрением на внутренний разрыв плодовместилища? Во-первых, на анамнез больной: нали­ чие в прошлом эктопической беременности, воспалительных процессов внутренних половых органов, абортов, бесплодия,

13

Известно, что основные симптомы беременности, преры­ вающейся по типу внутреннего разрыва плодовместилища, представлены следующей триадой: задержка менструации, боль в животе, кровянистые выделения из влагалища. Од­ нако клиническая практика показывает, что сочетание всех трех признаков наблюдается не больше чем у половины больных. У наблюдавшихся нами 226 женщин с трубным абортом подобное сочетание встретилось только в 46 % слу­ чаев. К сожалению, указанная триада, а тем более от­ дельно представленный симптом, не являются патогномоничными для трубного аборта. Все они встречаются при многих других гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях, что значительно осложняет диагностику и заставляет врача учитывать малейшие нюансы проявления заболевания.

Ведущим симптомом трубного аборта является боль . Она встречается практически у всех больных; из 226 на­ блюдавшихся нами женщин эту жалобу предъявляли 217 (96 % ) . Причины возникновения боли, а следовательно и ее характер, многообразны. Боль может появляться вследствие кровоизлияния в просвет трубы, ведущего к перерастяже­ нию ее и антиперистальтическим сокращениям. Кровь может изливаться в брюшную полость, либо скапливаться в прямо­ кишечно-маточном углублении, либо по боковому каналу соответствующей стороны распространяться в верхние от­ делы брюшной полости, раздражая определенные участки брюшины. Кровотечение может останавливаться, затем возо­ бновляться с непредсказуемой силой и частотой.

Боль чаще всего возникает приступообразно без видимой причины на фоне общего благополучия, локализуется в ниж­ них отделах живота, иногда интенсивность ее более выра­ жена на стороне пораженной трубы. Некоторые женщины свя­ зывают начало болей с актом дефекации. Боль держится от нескольких минут до нескольких часов, в некоторых слу­ чаях приобретая схваткообразный характер, может не иметь иррадиации или отдавать в задний проход, плечо, лопатку, ключицу. Иногда женщины жалуются на боль в подреберье, как самостоятельную, так и появляющуюся при форсиро­ ванном дыхании.

Приступы могут сопровождаться слабостью, головокру­ жением, потемнением в глазах, появлением холодного пота, тошнотой, реже — рвотой, иногда жидким стулом.

Боль, как правило, не сопровождается повышением тем-

14