4 курс / Акушерство и гинекология / Неотложная_помощь_при_экстремальных_состояниях_в_гинекологии_Айламаэян

количество крови или эритроцитной массы не позднее 3-го дня хранения (300—500 мл). Гемотрансфузии осуществляются параллельно с вливанием реологически активных плазмозаменителей или кристаллоидных растворов в режиме гемодилюции. Наилучший эффект достигается при использовании «теп­ лой» гепаринизированной крови. Если септический шок соче­ тается с кровотечением, то гемотрансфузии должны соответст­ вовать степени кровопотери.

В состав инфузионной терапии включается 10% или 20% раствор глюкозы в количестве 300—500 мл с адекватными дозами инсулина. Преимущество концентрированных раство­ ров глюкозы состоит в том, что они, восполняя энергетические затраты организма, одновременно обладают осмодиуретическим свойством, что немаловажно при лечении больных с сеп­ тическим шоком.

Скорость и количество вливаемой жидкости зависят от ре­ акции больной на проводимую терапию. Пульс, АД, ЦВД, ми­ нутный диурез следует оценивать после ннфузии каждых 500 мл жидкости. Общее количество жидкости в первые сутки, как правило, составляет 3000—4500 мл, но может достигать 6000 мл. Объем инфузионных сред следует сопоставлять с диу­ резом, потерей жидкости через кожу и легкие (700 мл -f- 400 мл на каждый" градус повышения температуры тела), рвотными массами и т. д.

Основными клиническими критериями, свидетельствую­ щими о ликвидации гиповолемии и восстановлении ОЦК, яв­ ляются нормализация окраски кожных покровов, оптималь­ ные цифры ЦВД (5,0—100 мм вод. ст.), достаточный диурез (более 30 мл/ч без применения диуретиков, 60—100 мл/ч — при форсировании диуреза). При соответствующих воз­ можностях желательно определение ОЦК и величины сер­ дечного выброса. Артериальное давление при септическом шоке может длительное время оставаться на относительно низких цифрах — 90 мм рт. ст.. Нет необходимости всеми средствами форсировать его подъем, если налицо признаки улучшения микроциркуляции (цвет кожных покровов, доста­ точный почасовой диурез).

На фоне восполнения ОЦК и улучшения реологических свойств крови для коррекции гемодинамики и восстановления тканевого кровотока необходимо обязательное применение сердечных и вазоактивных средств. Сердечные глнкозиды вводятся внутривенно вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы в обычных дозировках: 0,5—1 мл 0,05% раствора строфанти- - наг или 0,5—1 мл 0,06% раствора коргликона, или 1—2 мл 0,02% раствора целанида (изоланида), 1—2 мл 0,025% раст-

155

пора дигоксина. Целесообразно после ликвидации гиповоле­ мии использовать 0,5% раствор курантила, который из-за воз­ можного понижения системного артериального давления сле­ дует вводить медленно в количестве 2—4 мл. Курантил расши­ ряет коронарные сосуды, повышает толерантность миокарда

кгипоксии и, кроме того, тормозит агрегацию тромбоцитов.

В.Н. Серов, С. А. Маркин (1986) с успехом использовали малые дозы дофамина (допамина). Это средство повышает АД, усиливает сердечные сокращения и увеличивает сердеч­ ный выброс. Кроме того, малые дозы дофамина (1—5 мкг/ (кг • мин) уменьшают сопротивление почечных сосудов, уве­ личивают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, что повышает эффективность действия препарата при септиче­ ском шоке. 5 мл 0,5% раствора дофамина разводят в 125 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно очень медленно по 2—10 капель

вминуту.

После восполнения объема ОЦК при сохраняющемся вазо­ моторном коллапсе можно воспользоваться (осторожно!) мед­ ленным капельным введением ангиотензинамида. Обычно инфузию препарата начинают из расчета 3'—5 мкг/мин, при не­ обходимости увеличивая дозу до 10—20 мкг/мин. При дости­ жении необходимого эффекта (повышении АД до 90—100 мм рт. ст.) вводимую дозу можно уменьшить. Для приготовления концентрации 1 мкг/мл 1 флакон (1 мг) препарата растворяют в 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, а для концентрации 2 мкг/мл — в 500 мл растворителя.

В терапии септического шока с целью расширения пери­ ферических сосудов находят широкое применение ваэодилататоры типа эуфиллина, папаверина, но-шпы или компламяна. Эти препараты назначаются после восполнения ОЦК при обязательном контроле за цифрами артериального давления. Дозирование препаратов обычное: 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 2 мл 2% раствора папаверина. 2—4 мл 2% раство­ ра но-шпы. Весьма активно расширяет артериолы и венулы ксмпламин. При этом одновременно с уменьшением перифери­ ческого сопротивления увеличивается минутный объем серд­ ца. 15% раствор препарата в количестве 2 мл вводится внутри­ венно очень медленно.

В-Адреноблокаторы типа анаприлина или оксипренолона улучшают кровообращение в легких, в органах брюшной по­ лости, оптимизируют коронарный кровоток, способствуют за­ крытию артериовенозных шунтов. Эти свойства препаратов пытались использовать при лечении больных с септическим

156

шоком. Однако отрицательное ино- и хронотропное влияние на сердце ограничивает сферу их применения.

Продолжает дискутироваться вопрос об использовании кортикостероидов для лечения септического шока. Данные литературы и наш собственный клинический опыт свидетель­ ствуют в пользу этих препаратов [Лыткин М. И. и др., 1980; Гуртовой Б. Л. и др., 1981; Рябцева И. Т. и др., 1982; Сольский Я- П. и др., 1982]. Кортикостероиды не только способст­ вуют улучшению гемодинамики, но и оказывают положитель­ ное действие на многие патогенетические звенья септического шока. Глюкокортикоиды, увеличивая сердечный выброс, опти­ мизируют деятельность сердца; обладая умеренным сосудо­ расширяющим свойством, улучшают микроциркуляцию; сни­ жая поступление тканевого тромбопластина и предупреждая нарастание агрегации тромбоцитов, уменьшают выражен­ ность синдрома ДВС. Кроме того, эти препараты ослабляют действие эндотоксина, стимулируют деятельность ферментов, участвующих в окислительных процессах, повышают толе­ рантность клеток к недостатку кислорода, способствуют ста­ билизации мембран, предупреждают развитие шокового лег­ кого, обладают антигистаминным свойством.

Противошоковое действие кортикостероидов проявляется при введении средних и высоких доз препаратов. Одномомент­ но вводится 250—500 мг гидрокортизона; или 60—120 мг преднизолона, или 8—16 мг дексаметазона. Через 2—4 ч введение препарата повторяется.

Критерием эффективности включення кортикостероидов в комплекс лечебных мероприятий служат общее состояние больной, окраска и температура кожных покровов, артериаль­ ное давление и почасовой диурез.

В сутки вводится 1000—3000 мг гидрокортизона или экви­ валентные количества преднизалона и дексаметазона. Такие дозировки применяются в течение 1—2 дней, поэтому не сле­ дует опасаться отрицательного влияния экзогенных кортико­ стероидов на функциональную активность надпочечников и иммунные свойства организма. Отсутствие эффекта на значи­ тельные дозы глюкокортикоидов (1000 мг гидрокортизона или соответствующих количеств преднизолона или дексамета­ зона) свидетельствует о далеко зашедших необратимых изме­ нениях в жизненно важных органах и является плохим прогно­ стическим признаком. В таких случаях нет необходимости про­ должать стероидную терапию.

Принимая во внимание изменения в системе гистамин-гис- таминаза при септическом шоке, необходимо вводить антигистаминные препараты: 1—2 мл 1% раствора димедрола.

157

1—2 мл 2,5% раствора пипольфсна, 1—2 мл 2% раствора супрастина или 2 мл тавегила.

Наряду с нормализацией гемодинамики, инфузионная те­ рапия при септическом шоке должна иметь своей целью кор­ рекцию кислотно-основного и электролитного гомеостаза.

При септическом шоке довольно быстро развивается мета­ болический ацидоз, который на первых порах может компен­ сироваться дыхательным алкалозом. Для коррекции ацидоза Необходимо в состав инфузионной терапии включать 500 мл лактасола, 500 мл рингер-лактата или 150—200 мл 4—5% ра­ створа натрия бикарбоната. Точное количество раствора опре­ деляется в зависимости от дефицита оснований (—BE).

ДЛЯ улучшения окислительно-восстановительных процес­ сов показано применение раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина и витаминов: 1—2 мл 6 % раствора

5—10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Следует помнить, что витамины группы В нельзя смешивать в одном шприце. Для улучшения функции печени, кроме витаминов и коферментов, желательно использовать хол и на хлорид в количестве 200 мл в виде 1% раствора, 10—20 мл эссенциале, 2 мл сирепара или других гепатотропных средств.

Септический шок быстро приводит к электролитному дис­ балансу. Уже на ранних этапах его развития имеется сниже­ ние содержания ионов К, Na, Са, Mg в плазме. В первые сутки лечения необходимо корригировать недостаток этих ионов пу­ тем капельной внутривенной инфузии. С этой целью можно ис­ пользовать панангин в количестве 10—20 мл или 4% раствор калия хлорида в количестве 10—20 мл, или 4% раствор калия хлорида в количестве 50 мл с 400—500 мл изотонического раствора глюкозы, не следует забывать о введении 10 мл 10% раствора кальция хлорида или 100 мл 1% раствора того же препарата. М. И. Лыткин и соавт. (1980) сообщают об успеш­ ном применении энергетического полиионного раствора сле­ дующего состава: на 1 л 25% раствора глюкозы добавляют 3 г калия хлорида, 0,8 г кальция хлорида и 0,4, г магния хлорида. Обязательно введение адекватных доз инсулина. Необходи­ мость в дальнейшем введении электролитных растворов долж­ на подтверждаться лабораторными данными, особую осто­ рожность следует проявлять при наличии признаков ОПН.

Параллельно с восстановлением гемодинамических рас­ стройств и коррекцией метаболических нарушений большое значение имеет обеспечение адекватной оксигенации. Вве­ дение кислорода необходимо начинать с первых минут лече-

158

кия, использовать для этого все имеющиеся способы вплоть до искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Абсолютным по­ казанием к ИВЛ является падение Р0а ниже 8—9,3 кПа (60— 70 мм рт. ст.) при ингаляции 100% кислорода через маску.

Наряду с противошоковыми мероприятиями неотъемлемую часть интенсивной терапии септического шока составляет

борьба с инфекцией.

Антибактериальная терапия при септическом шоке явля­ ется экстренной, времени на идентификацию флоры и опре­ деление ее чувствительности к антибиотикам нет, поэтому лечение начинается с введения антибиотиков широкого спект­ ра действия. Дозировки обычно значительно превышают сред­ ние Бензилпенициллина натриевая соль вводится до 40 000 000—60 000 000 ЕД в сутки внутривенно в 2—3 приема Бензилпенициллина калиевая соль внутривенно вводится только при лабораторно подтвержденной гипокалиемии. Не­ обходимо учитывать, что'і 000 000 ЕД калиевой соли бензил­ пенициллина содержит 65,7 мг калия, т. е. 25 000 000 ЕД анти­ биотика могут обеспечить минимальную суточную потребность организма в калии.

Широкое применение находят полусинтетические пеницил­ лины. Метициллина натриевая соль вводится по I—2 г каждые 4 ч внутримышечно или внутривенно. Для внутривенного ка­ пельного вливания каждый грамм препарата разводится в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида. Максималь­ ная суточная доза — 12 г. Оксациллина и диклоксациллина натриевая соль применяются по 1 г каждые 4 ч внутримышеч­ но или внутривенно (для капельного внутривенного введения препарат разводят в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида), максимальная суточная доза — 6 г. Ампициллина натриевая соль (пентрексил) употребляется по 1,5—2 г каж­ дые 4 ч внутримышечно или внутривенно с 20 мл изотоническо­ го раствора натрия хлорида; максимальная суточная доза — 12 г. Карбенициллина динатриевая соль (пиопен) вводится по 2 г через 4 ч внутримышечно или внутривенно на 40 мл изо­ тонического раствора натрия хлорида; суточная доза — 12 г [Навашин С. М., Фомина И. Б., 1982].

При выборе препарата следует помнить, что наиболее широким спектром действия обладают ампициллин и карбенициллин. Метициллин, диклоксациллин и оксациллин ха­ рактеризуются устойчивостью к пенициллиназе, поэтому ока­ зывают выраженное действие на микроорганизмы, продуци­ рующие пенициллиназу. Карбенициллин оказывает бактери­ цидное действие на синегнойную палочку, устойчивую к дру­ гим антибиотикам пенициллинового ряда.

159

С успехом используются препараты группы цефалосноринов. Цефалорндин (цепорин), цефазолин (кефзол), цефалексин назначаются по 1 г каждые 4 ч или по 2 г каждые 6 ч внут­ римышечно или внутривенно; максимальная доза — 8 г.

Широким спектром антимикробного действия обладают антибиотики группы аминогликозидов. Максимальная суточ­ ная доза: канамицина сульфата — 2 г (вводится по 0,5 г каж­ дые 6 ч); гентамицина сульфата — 240 мг (препарат вво­ дится по 80 мг каждые 8 ч); в таких же дозировках приме­ няется тобрамицина сульфат; амикацина (полусинтетическо­ го канамицина сульфата) — 2 г (вводится по 0.5 г каждые 6 ч). Аминогликозиды обычно вводятся внутримышечно, но в случаях тяжелого сепсиса в течение 2—3 дней возможно внутривенное капельное введение. Разовая доза препарата разводится в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы; скорость введения — 60—80 ка­ пель в минуту (Навашин С. М., Фомина И. П., I982J.

Не потерял своего значения в антибактериальной терапии септического шока левомицетина сукцинат натрия (хлорамфеникол), который может употребляться внутривенно или внутримышечно no I г через 6—8 ч; максимальная суточная доза — 4 г. Кроме указанных апробированных препаратов возможно использование новейших поколений антибиотиков широкого спектра действия.

Дозировки препаратов во многом определяются выдели­ тельной функцией почек. При нормальном, а тем более высо­ ком диурезе употребляются максимальные количества анти­ биотиков. При диурезе менее 800 мл аминогликозиды отме­ няются, а суточную дозу других антибактериальных средств можно рассчитать по формуле:

СУТОЧНЫЙ AHV|>e3 ,

——— X суточная доза антибиотиков при нормальном

спектра действия антибиотики можно комбинировать между собой. При выборе комбинации препаратов необходимо учиты­ вать характер их взаимодействия (индифферентный, аддитив­ ный, синергидный или антагонистический), вероятную суммацию нх побочных действий и возможностей внутривенного введения хотя бы одного из них. Наиболее употребительными сочетаниями антибиотиков являются: ампициллин с оксациллином, природные и полусинтетические пенициллины с аминогликозидами, цефалоспорины с аминогликозидами, левомицетин с гентамицином или лннкомицином.

Учитывая широкую распространенность анаэробной инфекции, в комплекс антибактериальных средств следует

160

шока от других видов шока является скорость развития глу­ боких и необратимых изменений в жизненно важных орга­ нах, поэтому фактор времени при лечении подобных больных приобретает решающее значение. Промедление с радикаль­ ным удалением септического очага, связанное как с преодо­ лением морального барьера неизбежности удаления матки у молодых женщин, так и с необходимостью оперативного вме­ шательства у больных, находящихся в крайне тяжелом состо­ янии, может стоить жизни пациентки. Операцией выбора яв­ ляется экстирпация матки с удалением маточных труб, дре­ нированием параметрия и брюшной полости. В отдельных случаях у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, при отсутствии макроскопически выраженных изменений тка­ ней матки, допустимо производство надвлагалищной ампута­ ции матки. Удаление маточных труб и дренирование брюш­ ной полости обязательны и в этих случаях.

Развитие септического шока на фоне ограниченного или разлитого перитонита, безусловно, требует хирургического вмешательства, удаления очага инфекции (матки, придатков) с широким дренированием брюшной полости.

Как указывалось выше, в комплекс терапевтических меро­ приятий септического шока должны входить средства, преду­ преждающие развитие ОПН или способствующие ее ликвида­ ции. Профилактике ОПН служит быстрое и достаточное вос­ полнение ОЦК с включением в состав ннфузионных сред рео­ логически активных жидкостей и средств (реополиглюкин, полиглюкнн, гемодез, трентал) с последующим внутривен­ ным введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 2—3 мл 2% раствора но-шпы и 40 мг лазикса.

При развившейся ОПН первую помощь оказывает гине­ колог совместно с реаниматологом. Ход дальнейшего лечения корректирует нефролог, либо больная переводится в соответ­ ствующее отделение. Терапия ОПН начинается с восполнения ОЦК, для чего используют растворы, улучшающие микро­ циркуляцию: реополиглюкин, полиглюкин, гемодез. Затем на­ значают средства, снимающие сосудистый спазм: каждые 4 ч вводятся 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина и 2—4 мл 2% ра­ створа но-шпы. Можно использовать глюкозо-новокаиновую смесь (250 мл 20% раствора глюкозы, 250 мл 0,25% раствора новокаина и 12 ЕД инсулина). Параллельно с вазоактнвнымн средствами применяют диуретики. Салуретик лазикс вводится по 80—120 мг каждые 3—4 ч. Осмодиуретик быстрого дей­ ствия — маннитол — вводят в виде 15% раствора в количест­ ве 200 мл. При положительном диуретическом действии инфуэнонную терапию продолжают в соответствии с количе-

162

ством выделяемой мочи В случае отсутствия эффекта на вве­ дение маннитола темп вливання жидкости необходимо замед­ лить и, во избежание межклеточного отека паренхиматозных органов, повторно осмодиуретики не применять. Стойкая ану­ рия при восполненном объеме циркулирующей крови дикту­ ет обязательное ограничение вливаемой жидкости до 700— 1000 мл/сут.

При септическом шоке ОПН в стадии олигоанурии харак­ теризуется быстрым развитием азотемии и гиперкалиемии. поэтому в состав инфузионной терапии необходимо включать не менее 500 мл 20% раствора глюкозы с инсулином. Глюкоза тормозит белковый катаболизм, а также способствует сниже­ нию гиперкалиемии. В качестве антидота калия используется и 10% раствор кальция глюконата или хлорида и 4—5% раст­ вор гидрокарбоната натрия. Для улучшения выведения азо­ тистых шлаков, наряду с мероприятиями, нормализующими функцию почек, не следует забывать о таких простых спосо­ бах, как промывание желудка раствором натрия гидрокарбо­ ната с последующим введением алмагеля и сифонные клизмы с раствором натрия гидрокарбоната.

Консервативная терапия ОПН может быть применена только при медленном темпе нарастания азотемии и дизэлектремии. Общепринятыми показаниями к переводу больной для гемодиализа в отделение искусственной почки служат: по­ вышение уровня калия в сыворотке крови до 7 ммоль/л и бо­ лее, уровня мочевины — до 49,8 ммоль/л и более, уровня креа­ тин кна— до 1,7 ммоль/л и более, рН менее 7.28.— BE — 12 ммоль/л, гипергидратация с явлениями отека легких и мозга.

Для профилактики и лечения острой дыхательной недоста­ точности необходимы следующие мероприятия:

—строгая коррекция водного баланса, которая заключа­ ется, с одной стороны, в своевременном восполнении ОЦК и,

сдругой — в предупреждении или устранении гипергидрата­ ции;

—поддержание необходимого уровня онкотического дав­ ления крови за счет введения белковых препаратов;

—своевременное применение кортикостероидной терапии;

—обязательное проведение кардиальной терапии и ис­ пользование вазодилататоров;

—адекватная оксигенация, при нарастании гипоксии — своевременный переход на ИВЛ.

Таким образом, все основные мероприятия, направленные на ликвидацию септического шока, служат устранению явле­ ний острой дыхательной недостаточности.

163

Синдром ДВС крови является важным звеном в патогенезе септического шока, поэтому Профилактика связанных с ним кровотечений, в том числе маточных, по сути дела, состоит в своевременном и адекватном лечении шока, направленном на оптимизацию тканевой перфузии. Включение в комплекс про­ водимой терапии гепарина, как специфического антикоагулянтного средства, не является бесспорным. Несмотря на все положительные свойства гепарина, в том числе на его спо­ собность повышать устойчивость организма к тканевой гипок­ сии и действию бактериальных токсинов, применение данного антикоагулянта должно осуществляться сугубо индивидуаль­ но. Обычно лечение проводится врачом-гематологом под конт­ ролем коагулограммы с учетом стадии ДВС и индивидуальной чувствительности больной к гепарину.

Антикоагулянтный и противотромботический эффекты гепарина связаны с содержанием антитромбина III, уровень которого при септическом шоке падает, поэтому гепаринотерапию необходимо сочетать с трансфузией свежей донор­ ской крови в количестве 200—300 мл [Гуртовой Б. Л. и др., 198IJ.

Лечение поздней стадии септического шока с появлением геморрагического синдрома, в том числе маточного кровотече­ ния, также требует дифференцированного.подхода. При сеп­ сисе организм больной даже после санации очага инфекции испытывает тяжелейшую двойную поломку гемостаза: повсе­ местное внутрисосудистое свертывание крови с нарушением микроциркуляции в органах и последующее истощение меха­ низмов гемостаза с неконтролируемыми кровотечениями [Баркаган 3. С, 1988J.

В зависимости от показателей коагулограммы проводится заместительная терапия («теплая» донорская кровь, лиофнлизированная плазма, сухая, нативная и свежезамороженная плазма, фибриноген) и/или вводится антифибринолитические препараты (контрикал, гордокс).

Критериями эффективности комплексной терапии септи­ ческого шока являются улучшение сознания больной, исчез­ новение цианоза, потепление и порозовение кожных покровов, уменьшение тахикардии и одышки, нормализация ЦВД и АД, повышение темпа мочеотделения, ликвидация тромбоцитопении. В зависимости от тяжести септического шока, связан­ ной с особенностями микрофлоры и реактивностью макроор­ ганизма, от своевременности начала и адекватности прове­ дения терапии нормализация вышеназванных показателей происходит в течение нескольких часов или нескольких суток. Однако выведение больной из состояния шока не должно слу-

164