4 курс / Акушерство и гинекология / Неотложная_помощь_при_экстремальных_состояниях_в_гинекологии_Айламаэян

эовывать внимание оперирующего перед каждым внутримагочным вмешательством. Если при этом не удается предот­ вратить травму, то максимальная сосредоточенность помогает врачу своевременно распознать ее.

Прободение матки может происходить на любом этапе операции: при зондировании матки, расширении шеечного канала, опорожнении полости. Различают неосложненные прободения (без повреждения соседних органов) и осложнен­ ные (с травмами кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и т. д.).

Перфорации; произведенные маточным зондом, происхо­ дят редко (2—5%), представляют наименьшую опасность, так как обычно не сопровождаются обильным кровотечением и травмами смежных органов. Расширителями Гегара травма наносится несколько чаше (5—15 % ) , перфорационное отвер­ стие обычно локализуется в надвлагалищной части шейки мат­ ки, перешейке и нижнем отделе тела матки. При этом значи­ тельно чаще наблюдается внутрибрюшное кровотечение или гематома между листками широкой связки. Перфорации стен­ ки расширителем Гегара способствует чрезмерный перегиб те­ ла матки кпереди или кзади, на котором врач не фиксировал внимания. Грубая и поспешная дилатация шеечного канала без использования всех номеров расширителей, даже не при­ водя к перфорации матки, может способствовать травматизации мышечного слоя в области внутреннего зева. Надрывы внутреннего зева могут сопровождаться значительным крово­ течением из шеечного канала или приводить к неблагоприят­ ным отдаленным последствиям — формированию истмикоцервикальной недостаточности.

К наиболее частым (80—90 %) и опасным прободениям приводят манипуляции кюреткой и абортцангом. При этом перфорационное отверстие обычно располагается в верхней части матки (дно, передняя, задняя и боковые стенки), рана может иметь значительные размеры и сопровождаться обиль­ ным кровотечением. Самой большой опасностью при пробо­ дении матки кюреткой и особенно абортцангом является травматизация органов брюшной полости.

Опасность последствий перфорации матки многократно возрастает, если это осложнение своевременно не распознано. Между тем внимательное отношение врача ко всем манипуля­ циям в ходе проведения аборта почти полностью исключает возможность не заметить прободения стенки или его последст­ вий.

О перфорации следует думать в тех случаях, когда инстру­ мент внезапно уходит на большую глубину, как бы провали-

35

вается, не встречая сопротивления стенки матки. В этот мо­ мент настоятельно рекомендуется приостановить все манипупяции, «замереть», не извлекая инструмента из матки, и попы­ таться через брюшную стенку прощупать его конец. Это про­ стое действие помогает диагностировать перфорацию почти во всех случаях. Если операция прерывания беременности производится под местной или проводниковой анестезией, то на возможность прободения матки указывает внезапная резкая боль. Осложненные случаи иногда распознаются по извлечении из матки сальника, петли кишки, яичника и т. д. И, наконец, тщательное, внимательное наблюдение медицин­ ского персонала за состоянием женщины в первые часы после­ операционного периода помогает заподозрить травму матки, не распознанную в момент производства аборта. Признаки нарастающего внутреннего кровотечения или леритонеальных симптомов заставляют врача произвести соответствующее обследование и поставить правильный диагноз.

Мы считаем, что во всех случаях прободения матки во вре­ мя выполнения аборта показано чревосечение, тщательный осмотр всех отделов матки и ревизия прилегающих органов малого таза и кишечника. При выявлении небольшого дефекта стенки матки объем операции ограничивается зашиванием раны после иссечения ее краев. Предварительно через перфо­ рационное отверстие необходимо произвести выскабливание слизистой оболочки стенки матки, чтобы предупредить остав­ ление частей плодного яйца.

При наличии больших или множественных дефектов стен­ ки с повреждением сосудистых пучков, с образованием гема­ том в параметральной клетчатке приходится производить надвлагалищную ампутацию, а в отдельных случаях — эксти­ рпацию матки. Объем операции расширяют и в тех случаях, когда повреждение матки происходит-у женщин с миомой или аденомиомой.

В случае осложненной перфорации матки оперирующий гинеколог может встретиться с небольшими повреждениями мочевого пузыря, кишки, сальника, с которыми он справится самостоятельно. Однако, обнаружив обширные травмы смеж­ ных органов малого таза или брюшной полости, гинеколог обязан прибегнуть к помощи соответствующих специалистов.

Как это часто бывает в практической деятельности врача, экстремальные ситуации, особенно ятрогенного происхожде­ ния, легче предупредить, чем ликвидировать их последствия. Прободение матки не является исключением из этого правила.

Для предупреждения травматизации матки во время вы­ полнения искусственного аборта необходимо:

36

—не производить операцию при сроках беременности, превышающих 12 нед;

—обязательно осуществлять бимануальное исследование непосредственно перед вмешательством для точной ориен­ тировки в размерах и положении матки;

—непременно накладывать пулевые щипцы на переднюю

изаднюю губы шейки матки: этот простой прием при низведе­ нии шейки обеспечивает выпрямление угла между нею и телом матки;

—ни в коем случае не пренебрегать осторожным зондиро­ ванием, с помощью которого определяются длина полости матки и направление шеечного канала;

—бережно производить расширение шеечного канала: до 8-недельного срока беременности желательно использовать виброднлататор; расширители Гегара вводить в строгом соот­ ветствии с нумерацией; ригидные шейки необходимо гото­ вить предварительным введением спазмолитиков или простагландинов;

—эвакуацию плодного яйца при сроке беременности, не превышающем 8 нед, желательно осуществлять с помощью

вакуум-отсоса; в отдельных случаях действовать кюреткой, а абортцанг использовать только для удаления отслоившихся частей;

— производить операцию под адекватным обезболива­ нием не только в интересах женщины, но и с целью создания благоприятных условий для работы врача.

Перфорацию матки можно произвести во время диагно­ ст и ч е с к о г о в ы с к а б л и в а н и я , выполняемого в связи с подозрением на злокачественную опухоль. При глубоком по­ ражении мышечного слоя раковым процессом прободение совершается без особого усилия оперирующего. Для лучшей ориентации в состоянии полости матки диагностическому выскабливанию желательно предпослать гистерографию или гистероскопию. Полученная информация позволит взять соскоб ткани прицельно, с максимальной осторожностью и, что не менее важно, абластично.

Перфорация матки может быть осложнением внутри - м а т о ч н о й к о н т р а ц е п ц и и . Чаще всего она происходит непосредственно в момент введення ВМК, особенно если его производят сразу после аборта. Однако, прободение стенки матки может происходить спонтанно. По данным разных авто­ ров» частота перфораций колеблется в широких пределах и зависит от формы контрацептива. В. И. Ныркова и Н. Л. Пигаиова (1987) приводят данные современной литературы, свиде­ тельствующие о том, что при использовании ВМК Т-образной

37

формы частота перфорации составляет 0,3-f-1000, а при при­ менении петли Липса — увеличивается до 1,2-ь1000. Частота перфораций матки во многом определяется квалификацией врача. В. И. Алипов и В. В. Корхов (1985) приводят собствен­ ные данные о введении 2000 ВМК сразу же после аборта, при этом они не наблюдали ни одной перфорации.

Прободение матки, даже произведенное в момент введения ВМК, не всегда легко распознать. Существуют так называе­ мые немые перфорации, проявляющиеся не сразу. Еще труд­ нее поставить диагноз спонтанной или вторичной перфорации.

Врач обязан подумать о возможности перфорации матки, если во время введения ВМК женщина ощущает резкую боль. Предположить возможность этого осложнения можно и в тех случаях, когда сильные схваткообразные боли, не прекра­ щаясь, держатся в течение нескольких дней после введения ВМК. Вторичную перфорацию можно заподозрить, если жен­ щина жалуется на постоянные нерезкие боли в нижних отде­ лах живота, в то время как она не замечала изгнания спирали, а врач не обнаруживает нитей ВМК во влагалище.

Выраженные клинические признаки внутреннего кровоте­ чения обнаруживаются нечасто. Симптомы ограниченного или разлитого перитонита появляются довольно поздно. Внутрен­ нее гинекологическое исследование не дает четких свиде­ тельств в пользу происшедшей перфорации. Поэтому перво­ степенное значение приобретают современные аппаратные методы диагностики: ультразвуковое исследование, гистеро­ скопия и лапароскопия.

В. Н. Демидов (1986) сообщает о возможности точной диагностики полной и неполной перфорации матки ВМК с по­ мощью УЗИ. Неполная перфорация матки лучше определяет­ ся во II фазе менструального цикла, когда четко выявляется срединное маточное эхо. Выход ВМК за пределы М-эха сви­ детельствует о неполной перфорации матки. О полной перфо­ рации говорит расположение контрацептива вне матки.

Подтвердив проникновение ВМК в брюшную полость, необходимо приступить к хирургическому удалению его. «Во время операции тщательно осматривают матку и в зависи­ мости от обнаруженных изменений решают вопрос об удале­ нии или сохранении ее. Ранняя диагностика перфорации матки и своевременное оперативное вмешательство обеспечивают сохранность матки. Длительное пребывание ВМК в брюшной полости приводит к пролежням, развитию воспалительного и спаечного процесса, кишечной непроходимости. Некротиче­ ские и воспалительные изменения стенки матки являются прямым показанием к ее удалению.

38

Г л а в а 2

НАРУЖНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ

Кровотечение из влагалища у женщин репродуктивного возраста чаще всего связано с осложненным течением бере­ менности: самопроизвольным абортом, шеечной и перешеечношеечной беременностью, пузырным заносом. Дисфункционачьные маточные кровотечения более характерны для женщин в период становления или угасания менструальной функции.

Наружные кровотечения из половых путей, обусловленные наличием доброкачественной опухоли матки — миомы, могут возникать в репродуктивном возрасте, в пременопаузальном периоде и значительно реже — в постменопаузе.

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ

Самопроизвольным выкидышем (абортом) в отечествен­ ном акушерстве принято считать прерывание беременности в пределах первых 28 нед беременности. Масса плода в этих случаях не должна превышать 1000 г, длина — 35 см.

Этиология самопроизвольных выкидышей чрезвычайно разнообразна; нередко к прерыванию беременности приводит не один, а несколько причинных факторов. Несмотря на всю условность, эти факторы можно сгруппировать следующим образом: 1) патология матки; 2) аномалии хромосомного аппарата; 3) иммунологические нарушения; 4) эндокринная патология; 5) инфекционный фактор; б) соматические забо­ левания 'и интоксикации; 7) психический фактор. К патоло­ гии матки, способствующей самопроизвольному выкидышу, относят аномалии шейки матки (перегородка, седловидная, двурогая матка), синехии полости матки (синдром Ашермана), истмико-цервикальную недостаточность, гипоплазию матки и миому.

Аномалии хромосомного аппарата, приводящие чаще все­ го к выкидышам на ранних сроках развития беременности, связаны со структурными нарушениями или с количественны­ ми аберрациями хромосом.

В последние годы интенсивно разрабатываются вопросы, касающиеся роли иммунных факторов в невынашивании беременности (Netter A., Reznikoff-Etievant М. F., 1987]. Данные литературы по этой проблеме разноречивы, однако несомненно снижение клеточного и гуморального иммунитета у женщин с привычными выкидышами {Говалло В. И., 1986;

39

Сидельникова В. М., 1986]. Многими авторами подчеркивает­ ся роль антигенов гистосовместимости в этиологии невына­ шивания беременности. Совпадение антигенов HLA у матери и отца приводит к увеличению количества выкидышей [Beer А., 1986; Reznikoff-Etievant М. F., 1987]. У беременных, не имею­ щих лимфоцитотоксических антител к лимфоцитам мужа, чаще происходят выкидыши.

Эндокринная патология с глубокими изменениями функ­ ций органов чаще приводит к бесплодию. Самопроизвольные выкидыши обычно происходят у женщин со стертыми формами гормональных нарушений. В первую очередь это относится к гипофункции яичников, как правило, выражающейся лютейновой недостаточностью, а также андрогенией надпочечникового и яичникового генеза. При этом самопроизвольный выкидыш может произойти как при спонтанно наступившей, так и при медикаментозно индуцированной беременности.

Частой причиной выкидышей является инфекция материн­ ского организма. В эту группу этиологических факторов отно­ сят как общие острые и хронические инфекционные заболева­ ния, так и местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, токсо­ плазмами, листериями, вирусами, грибами.

Нельзя исключить роль психогенного фактора, нередко являющегося пусковым механизмом на фоне действия иных предрасполагающих причин.

Любая из вышеперечисленных причин в конечном счете приводит к усилению сократительной активности матки, отде­ лению плодного яйца от стенки матки и его изгнанию. В і н начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскры­ тия плодного пузыря. В более поздние сроки при сформиро­ вавшейся плаценте прерывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывается шейка матки, изливают­ ся околоплодные воды, рождается плод, а затем — послед.

В клиническом течении самопроизвольного выкидыша различают следующие стадии, или формы: угрожающий выки­ дыш, начинающийся выкидыш, аборт «в ходу», полный и не­ полный аборт.

Для угрожающего выкидыша характерно усиление сокра­ тительной активности мышц матки, однако плодное яйцо пол­ ностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется слабыми ноющими болями в нижних отделах живота и/или в крестце. Кровотечение отсутствует.

При начавшемся выкидыше повышенная сократительная активность миометрия приводит к частичной отслойке плод-

40

ного яйца и появленню небольших кровянистых выделений из шеечного канала. Боли усиливаются, иногда приобретают характер слабых схваток. Начавшийся выкидыш во II триме­ стре беременности может проявляться болевым симптомом без кровянистых выделений. При влагалищном исследовании можно обнаружить укорочение шейки матки и небольшое открытие наружного зева.

Дальнейшее нрогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу». Плодное яйцо теряет связь

сплодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или

вшеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и обиль­ ным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный

канал. Шейка матки значительно увеличивается в объеме, а тело — сокращается. Данная разновидность аборта «в хо­ ду» называется шеечным абортом.

Если часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содержатся лишь его остатки, то такой аборт называется неполным. Ведущим симптомом данного этапа прерывания беременности является кровотечение разной степени выраженности: от небольшого до обильного, приводящего к развитию геморрагического шока. Небольшие остатки хориона при неполном аборте в I триместре беременности или ткани плаценты во II триместре служат основой для формирования так называемого плацентарного полила — организовавшихся сгустков крови. В подобных слу­ чаях женщина страдает длительным, периодически усиливаю­ щимся кровотечением, приводящим к анемизации.

При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оставаться только части децидуальной оболоч­ ки. Подобная форма аборта наблюдается чрезвычайно редко, а если и встречается, то, как правило, в конце II триместра.

Клинические проявления самопроизвольного аборта зави­ сят от срока беременности, формы аборта и причины, вызвав­ шей прерывание беременности.

В I триместре для выкидыша характерно сочетание болевого симптома с кровянистыми выделениями. Во II триме­ стре начальными проявлениями аборта являются схваткооб­ разные боли в нижних отделах живота, кровотечение присое­ диняется после рождения плода. Исключение составляет пре­ рывание беременности на фоне предлежания плаценты, когда ведущим симптомом становится кровотечение, как правило, обильное.

Угрожающий выкидыш манифестируется незначительны-

41

ми болями в низу живота. Начавшийся выкидыш сопровож­ дается усилением болевых ощущений и возможным появле­ нием скудных кровянистых выделений. Для* аборта «в ходу» характерны резкое усиление болей схваткообразного харак­ тера и обильное кровотечение. Для неполного аборта типично уменьшение болей на фоне продолжающегося кровотечения разной степени выраженности. При полном аборте боли зати­ хают и прекращается кровотечение.

Особенности клинических проявлений самопроизвольного выкидыша могут быть обусловлены этиологическим фактором, вызвавшим его. Так, аборт, причиной которого служит истми- ко-цервикальная недостаточность, происходит во II триместре беременности, начинается с излития околоплодных вод и за­ канчивается быстрым рождением плода на фойе слабых мало­ болезненных схваток. Генетические факторы приводят к выки­ дышу на ранних сроках беременности. Аборты на фоне андрогении в ранние сроки начинаются с кровянистых выделений, затем присоединяется болевой симптом, нередко в подобных случаях формируется замершая беременность. В поздние сроки возможна внутриутробная гибель плода. Гибель плодно­ го яйца с последующим изгнанием его из матки может наблю­ даться при наличии хронической и острой инфекции, кровоте­ чение при этом редко бывает обильным.

Диагностика самопроизвольных выкидышей обычно не вы­ зывает затруднений. Она складывается из жалоб, предъявляе­ мых больной; данных общего и гинекологического обследо­ вания; результатов кольпоцнтологических, гормональных и ультразвукового методов исследования.

Общее состояние больной может быть обусловлено как на­ личием самой беременности, так и степенью кровопотери, связанной с формой самопроизвольного выкидыша. При угро­ жающем и начавшемся выкидыше состояние женщин обычно удовлетворительное, если не наслаивается ранний токсикоз беременных и выкидыш не провоцируется тяжелой сомати­ ческой патологией. При аборте «в ходу», неполном и полном аборте состояние больной зависит от продолжительности, интенсивности и степени кровопотери. Длительные, небольшие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопо­ теря может вызвать шоковое состояние.

Данные гинекологического исследования при угрожаю­ щем выкидыше свидетельствуют о соответствии размеров мат­ ки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шейки мат­ ки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть

42

несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беремен­ ности, нижний полюс плодного яйца, легко достигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При неполном аборте размеры матки меньше срока беременности,

ашеечиый канал или наружный зев приоткрыт.

Кдополнительным методам диагностики самопроизволь­ ных выкидышей нет необходимости прибегать во всех случаях заболевания. Аборт «в ходу» и, как правило, неполный аборт не требуют использования дополнительных диагно­ стических методов. Лишь в отдельных случаях привлекают ультразвуковое исследование, помогающее дифференциро­ вать неполный аборт от начавшегося.

Лабораторные и аппаратные методы применяются для ранней диагностики и динамического наблюдения начальных этапов прерывания беременности.

Кольпоцитологические исследования помогают выявлять угрозу прерывания беременности задолго до появления кли­ нических симптомов. Известно, что кариопикнотический ин­ декс (КПИ) в первые 12 нед беременности не должен превы­ шать 10 %, в 13—16 нед он равняется 3—9 %, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5 %. Повышение КПИ сви­ детельствует об угрозе прерывания беременности и требует гормональной коррекции.

Однако следует помнить, что в случае наступления бере­ менности на фоне андрогении снижение КПИ является не­ благоприятным признаком, диктующим необходимость при­ менения эстрогенных препаратов.

Прогностическую ценность имеет определение в плазме крови хориогонина, эстрадиола и прогестерона. Прерывание беременности в I триместре становится весьма реальным, если уровень хориогонина ниже 10 ООО мМЕ/мл, прогестеро­ на — ниже 10 нг/мл, эстрадиола — ниже 300 пг/мл.

У женщин с андрогенией большое диагностическое и прог­ ностическое значение имеет определение уровня 17-КС в су­ точном количестве мочи. Если количество 17-КС превышает 42 мкмоль/л, или 12 мг/сут, то угроза самопроизвольного вы­ кидыша становится реальной.

Ценность лабораторных методов диагностики угрозы пре­ рывания беременности возрастает, если одновременно произ­ водится ультразвуковое исследование. Эхографическими при­ знаками угрожающего выкидыша на ранних сроках беремен­ ности являются расположение плодного яйца в нижних отде­ лах матки, появление нечетких контуров, деформации, пере­ тяжек плодного яйца. С конца 1 триместра беременности при

43

угрозе ее прерывания можно выявить участки отслойки пла­ центы, измерить диаметр перешейка.

Лечение самопроизвольных выкидышей следует прово­ дить с учетом срока беременности, стадии клинического течения и причины заболевания. Начинать терапию необходи­ мо как можно раньше, ибо сохранить беременность легче на стадии угрожающего выкидыша, труднее — на стадии на­ чавшегося и невозможно — на всех последующих. Назначая терапию и подбирая дозировки медикаментозных препаратов в I триместре беременности, нужно помнить о возможном эмбриотоксическом и тератогенном действии. К сожалению, далеко не всегда удается выявить причину, вызвавшую угрозу прерывания беременности, но всегда необходимо стремиться к этому, чтобы добиться успеха наименьшими усилиями.

Лечение женщин с угрожающим и начавшимся самопроиз­ вольным выкидышем должно осуществляться только в ста­ ционарных условиях. Комплекс лечебных мероприятий вклю­ чает: 1) полноценную, сбалансированную, богатую витами­ нами диету; 2) постельный режим; 3) использование неме­ дикаментозных методов воздействия; 4) применение лекарст­ венных средств, снижающих психо-эмоциональное напряже­ ние и расслабляющих гладкую мускулатуру тела матки.

Вкачестве седативных средств в I триместре беременности лучше ограничиться настоем корня валерианы (Inf. rad. Vale­ rianae 20,0-7-200,0) по 1 столовой ложке 3 раза в день или на­ стойкой валерианы (Т-гае Valerianae 30,0) по 20—30 капель также 3 раза в день, или настоем травы пустырника (Inf. haerbae Leonuri 15,0-ї-200,0) и настойкой пустырника (Т-гае Leonuri 30,0) в тех же дозировках. Во II триместре беремен­ ности можно применять такие транквилизаторы, как сибазон (диазепам, реланиум) по 5 мг 2—3 раза в день.

Вкачестве спазмолитических средств используют папаве­ рин, в таблетках (0,02—0,04 г), в свечах (0,02 г), в виде инъек­ ций (2 мл 2 % раствора); но-шпу в таблетках (0,04 г) или в ви­ де инъекций (2 мл 2 % раствора); метацин в таблетках (0;002 г) или в виде инъекций (I мл 0,1 % раствора); баралгин по 1 таблетке 3 раза в день или внутримышечно по 5 мл. Рас­ слаблению мускулатуры матки может способствовать внутри­ мышечное введение 25 % раствора магния сульфата по 10 мл

синтервалом 12 ч.

Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые В-адреномиметики. В отечест­ венном акушерстве наибольшее применение нашли партусистен (фенотерол, беротек) и ритодрин (ютопар). Токолитическое действие данных препаратов чаще используют для преду*

44