4 курс / Акушерство и гинекология / Неотложная_помощь_при_экстремальных_состояниях_в_гинекологии_Айламаэян

щим введением антибиотиков, можно считать благоприятны­ ми: рецидив заболевания возник только у 2,1 % женщин, а ма­ точная беременность наступила в 9,4% случаев.

Острый воспалительный процесс в придатках матки в подавляющем большинстве случаев удается ликвидировать консервативными методами лечения: по нашим данным, в 96,5%. Показания к чревосечению можно сформулировать следующим образом:

—подозрение на перфорацию гнойного образования при­ датков;

—наличие пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса на фоне ВМК;

—осложнение острого воспаления придатков матки гной­ ным параметритом;

—неэффективность комплексного лечения с использова­ нием лапароскопического дренирования, проводимого в тече­ ние 2—3 сут.

Операции, осуществляемые по поводу воспаления придат­ ков матки, не являются стандартными ни по объему,' ни по технике выполнения. Характер оперативного вмешательства зависит от:

—распространенности. процесса в придатках (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное образование; одностороннее, двустороннее поражение; вовлечение параметральной клет­ чатки) ;

—выраженности спаечного процесса в брюшной полости;

—связи заболевания с родами, абортами, ВМК;

—наличия сопутствующих заболеваний полового аппара­

та;

—возраста больной.

Умолодых женщин необходимо использовать малейшую возможность для сохранения репродуктивной функции. Опе­ рация у них ограничивается удалением измененных органов: маточной трубы или придатков со стороны поражения. Однако если операция по поводу гнойного воспаления придатков про­ водится у молодых женщин с послеродовым, послеабортным эндомиометритом или на фоне ВМК, то объем ее должен быть расширен до экстирпации матки с обеими трубами. Яичник удаляется только при наличии патологических изменений в нем. Резкая инфильтрация тканей параметральной клетчатки допускает, вместо экстирпации матки, ограничиться ее ам­ путацией, хотя это мнение разделяется не всеми [Краснопольский В. И., Буянова С. Н., 1990]. Опухолевые пораже­ ния яичников, тела и шейки матки требуют адекватного расширения операции.

135

Радикальность оперативного вмешательства возрастает по мере увеличения возраста женщины. У женщин старше 35 лет при одностороннем поражении придатков разумно удалять и вторую маточную трубу. У женщин старше 45 лет при необходимости хурургического лечения острых воспалитель­ ных заболеваний придатков есть смысл произвести пангистерэктомию.

Для профилактики послеоперационных осложнений прово­ дят обязательное дренирование малого таза или брюшной по­ лости, при осуществлении которого остается актуальным принцип индивидуального подхода. Если нет значительного спаечного процесса, если отсутствует инфильтрация тканей соседних органов, если осуществлен надежный гемостаз, то достаточно подвести в малый таз тонкую дренажную трубку для антибиотиков, последняя обычно извлекается на 4-й день послеоперационного периода.

При выраженном спаечном процессе, обширной инфиль­ трации и повышенной кровоточивости тканей необходимо адекватное дренирование, обеспечивающее отток раневого секрета. Хорошего эффекта можно добиться путем дренирова­ ния малого таза через задний свод влагалища (задняя кольпотомия при надвлагалищной ампутации матки) или че­ рез отверстие в куполе влагалища (при экстирпации матки). Одновременно через контрапертуры в гипогастральных об­ ластях подводятся тонкие трубки для введения антибиотиков, а в случае необходимости — и Анализирующего раствора.

В. И. Краснопольский и В. И. Кулаков (1984) рекомендуют использовать метод постоянного аспирациоино-промывного дренирования, который заключается в том, что в послеопера­ ционном периоде осуществляют принудительную эвакуацию разжиженного раневого экссудата, гноя и- фибрина через двухпросветные силиконовые трубки. Узкий просвет трубки предназначен для введения диализирующих растворов, широ­ кий — для эвакуации разжиженного экссудата. Аспирация осуществляется автоматически посредством аппарата ОП-1 в течение 5—7 сут. Дренажные трубки можно подводить к ложу удаленного гнойника через влагалищный свод или через брюшную стенку.

В гинекологических отделениях больницы № 4 Санкт-Пе­ тербурга, являющихся базой нашей кафедры, в течение мно­ гих лет при наличии обширной инфильтрации тканей, окру­ жавших гнойное образование придатков матки, с успехом производится дренирование с помощью марлевых поносок, помещенных в перчаточную резину. В обычной хирургиигской перчатке отрезаются пальцы, почти у их оснований, на ладонной

136

итыльной сторонах перчатки вырезаются несколько отверстий диаметром около 1 см. Внутрь-перчатки помешают несколько марлевых полосок шириной 2—3 см и одну тонкую силиконо­ вую трубку. Марлевые полоски подводят к каждому основа­ нию пальца, не выходя за его,-пределы; трубку выводят из перчатки на расстояние 5—6 см. Подготовленный перчаточно­ ма рлевый дренаж через контрапертуру в гипогастральной. области брюшной стенки подводят к ложу гнойника и бережно расправляют по всей его площади. На поверхности брюшной стенки остаются манжетка перчатки, концы марлевых полосок

исиликоновой трубки, предназначенной для введения анти­ биотиков. Марлевые дренажи, заключенные в резиновую пер­ чатку, хорошо функционируют, не ослизняясь, в течение 7 дней

иболее, не приводят к образованию пролежней на стенке киш­ ки и легко удаляются вместе с перчаткой. Трубка для введения антибиотиков обычно действует на протяжении 4 дней и затем извлекается.

Впослеоперационном периоде необходимо продолжать ин­ тенсивную терапию по следующим основным направлениям:

—борьба с инфекцией с учетом результатов бактерио­ логических исследований и антибиотикограмм;

—инфузионно трансфузионная терапия, направленная на детоксикацию, нормализацию белкового и электролитного баланса, улучшение реологических свойств крови;

—осуществление неспецифической противовоспалитель­ ной терапии, применение десенсибилизирующих средств;

—воздействие на иммунный статус больной;

—витаминотерапия и использование средств анаболи­ ческого -действия;

— адекватное стимулирование функции кишечника.

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ И ПЕРИТОНИТ

В хирургической и гинекологической практике под терми­ ном «перитонит» понимают острое воспаление брюшины. Перитонит является тяжелейшим осложнением различных острых заболеваний органов брюшной полости, нередко при­ водящим к летальному исходу. Гинекологический перитонит чаще всего завершает такие деструктивные процессы во внут­ ренних половых органах, как:

—расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара или гной­ ного тубоовариального образования;

—различные гинекологические операции;

—криминальные аборты, в том числе осложненные перфо­ рацией стенки матки;

137

— некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыв капсулы опухоли.

До настоящего времени не существует единой классифи­ кации перитонита. В зависимости от распространенности вос­ палительного процесса выделяют следующие формы его- [Маят В. С, Федоров В. Д., 1970—1973]:

1.Местный (ограниченный и неограниченный).

2.Распространенный (диффузный, разлитой и общий). Под местным ограниченным перитонитом подразумевают

воспалительный инфильтрат или абсцесс в каком-либо органе брюшной полости. Применительно к гинекологической прак­ тике таким гнойным образованием могут быть пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс. При местном неограничен­ ном перитоните процесс локализуется в одном из карманов брюшины. В гинекологии к местному неограниченному пе­ ритониту относят пельвиоперитонит, который может быть закрытым за счет развития сращений между петлями кишки, сальником и органами малого 'таза, или открытым — при свободном сообщении области малого таза с вышележащими отделами брюшной полости.

В случае развития распространенного диффузного перито­ нита процесс охватывает от 2 до 5 анатомических областей брюшной полости; при разлитом — более 5, но менее 9; при общем — имеет место тотальное поражение серозного покро­ ва органов и стенок брюшной полости. Многие современ­ ные хирурги и гинекологи два последних варианта объединяют в один — распространенный разлитой перитонит.

Следует заметить, что в большинстве случаев заболевания детальное определение степени распространения воспалитель­ ного процесса возможно только во время лапаротомии и имеет прогностическое значение, а также диктует адекватный объем операции и дренирования брюшной полости. Однако во всех случаях необходимо дифференцировать местный и распространенный перитонит, так как возможна принципиаль­ ная разница в тактике терапии этих состояний.

Пельвиоперитонит может быть следствием распростране­ ния инфекции на брюшину малого таза при серозном и гнойном сальпингитах, а также практически всегда сопровож­ дает развитие пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса. Он может протекать в следующих видах: серозном, фибринозном и гнойном, причем фибринозно-гнойная форма может переходить в гнойную.

Воспалительная реакция в острой стадии пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, по­ вышением проницаемости сосудов, появлением серозного экс-

138

судата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриноге­ на, форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге пораже­ ния накапливаются гистамин, кинины, серотонин, органи­ ческие кислоты, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. Снижение повреждающего действия инфекционного агента характеризуется снижением рас­ стройств микроциркуляции, уменьшением экссудации, образо­ ванием спаек, которые ограничивают патологический процесс пределами малого таза. При продолжающемся повреждаю­ щем действии микробной флоры усиливаются дистрофические изменения в мезотелии, повышаются экссудация и лейко­ диапедез: серозный пельвиоперитонит переходит в гнойный [Бодяжина В. И., 1982]. При возникновении гнойного пельвиоперитонита ограничение процесса происходит медленнее или не происходит совсем: развивается распространенный пе­ ритонит.

Клинические признаки острой стадии пельвиоперитонита имеют сходство с начальной стадией диффузного перитонита. Однако при пельвиоперитоните эти признаки менее выражены, а местные явления обычно преобладают над общими. У боль­ ной с локализацией воспалительного процесса в области при­ датков матки внезапно наступает ухудшение общего состоя­ ния. Усиливаются боли в низу живота. Резко повышается температура тела до 38—39 °С. Появляется тошнота, иногда одноили двукратная рвота. При объективном исследовании определяется частый пульс, несколько опережающий темпера­ турную реакцию. Язык остается влажным, может быть обло­ женным белым налетом. Живот слегка вздут в нижних отде­ лах, там же определяются некоторое напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брю­ шины. Перистальтика кишечника становится более вялой, од­ нако брюшная стенка всегда участвует в акте дыхания. Ва­ гинальное исследование у больных с пельвиоперитонитом затруднено из-за резкой болезненности и напряжения ниж­ них отделов живота. Сильные боли, возникающие при самом малейшем смещении шейки матки, с несомненностью сви­ детельствуют о вовлечении брюшины в воспалительный про­ цесс. У некоторых больных можно обнаружить уплощение или даже нависание влагалищных сводов, указывающее на нали­ чие экссудата в малом тазе.

Клинический анализ крови при пельвиоперитоните следует производить многократно в течение суток, в начале заболева­ ния — ежечасно [Краснопольский В. И., Кулаков В. И., 1984]. Для пельвиоперитонита, в отличие от перитонита, характерны умеренный лейкоцитоз, нерезкий сдвиг лейкоцитарной форму-

139

> кой кишке. Нарушение барьерной функции кишечника при­ водит к дальнейшему усилению интоксикации.

К- С. Симонян в 1971 г. предложил классификацию перито­ нита, отражающую динамику патологического процесса. Эта классификация не утратила своего значения до настоящего времени. Автор выделил 3 фазы течения перитонита: I фаза — реактивная, 11 фаза — токсическая, 111 фаза — терминаль­ ная.

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохране­ ны. Нет нарушений клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние пока еще относительно удовлетворительное. Больные несколько эйфоричны, возбуж­ дены. Отмечается умеренный парез кишечника, перистальтика его вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево.

Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной: она ста­ новится вялой, меняется цвет кожных покровов, появляются рвота, икота. Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипо- и диспротеинемия. Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. На­ растает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

При терминальной фазе все изменения имеют более глубо­ кий характер. Преобладают симптомы поражения централь­ ной нервной системы. Состояние больных крайне тяжелое, резкая заторможенность, адинамия. Пульс аритмичный, рез­ кая одышка, снижение артериального давления. Полностью нарушена моторная функция кишки.

Динамика патологических процессов при перитоните чрезвычайно быстрая: от реактивной фазы до терминальной может пройти 48—72 ч.

Клиника перитонита у гинекологических больных имеет определенные отличия от подобного осложнения у пациен­ тов с хирургической патологией. В первую очередь, следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перито­ нита, как общих, так и локальных. К местным проявлениям перитонита относятся следующие симптомы: боль в животе, защитное напряжение мышц брюшной стенки и другие симпто­ мы раздражения брюшины, парез кишечника. Для гинеко­ логических форм перитонита наиболее характерным призна­ ком является упорный парез кншечнкка, несмотря на при­ менение перидуральной блокады или периферического ганглионарного блока.

141

Из общих симптомов перитонита наиболее характерны следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, беспокойное поведение или эйфория, тахи­ кардия, холодный пот, а также изменение некоторых лабора­ торных показателей, к числу которых относятся выраженный лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейко­ цитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации больше 4, повышение уровня щелочной фосфатазы, резкое снижение числа тромбоцитов.

Поставив диагноз, приступают к лечению больной, которое в обязательном порядке проводится в 3 этапа: предоперацион­ ная .подготовка, оперативное вмешательство и интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка занимает 1 '/г—2 ч. За это время проводят декомпрессию желудка через назогастральный зонд; катетеризуют подключичную вену и осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гнповолемии и метаболического ацидоза, на коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, на детоксикацию орга­ низма; вводят сердечные средства; обеспечивают адекватную оксигенацию. В процессе-предоперационной подготовки пока­ зано внутривенное введение антибиотиков в максимально возможных дозировках с обязательным учетом особенностей, их побочного действия.

После достаточной подготовки приступают к оперативному вмешательству. Вскрытие брюшной полости осуществляют срединным разрезом, обеспечивающим возможность для. бе­ режной ревизии органов брюшной полости и малого таза, санации и широкого дренирования. Объем оперативного вме­ шательства определяется сугубо индивидуально в каждом конкретном случае. Основное требование, предъявляемое к нему,— полное удаление очага инфекции. Брюшную полость промывают раствором фурацилина 1:5000, промывную жид­ кость удаляют электроотсосом. В брыжейку тонкой кишки вводят 150—200 мл 0,25% растврра новокаина. При наличии показаний осуществляют разгрузку кишечника, причем следу­ ет отдавать предпочтение закрытой декомпрессии с помощью длинного трансназального • зонда типа Миллера — Эббота-. Следующим этапом операции является дренирование брюш­ ной полости. Хлорвиниловые или силиконовые трубки уста­ навливаются под правым и левым куполом диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Одновременно толстая эластич­ ная дренажная трубка вводится в область прямокишечиоматочного углубления через открытый купол влагалища или

142

кольпотомное отверстие. Разрез брюшной стенки зашивается наглухо. Санация брюшной полости продолжается в после­ операционном периоде путем фракционной перфузии изоосмолярными растворами с добавлением антибактериальных препаратов. Через все дренажи капельно вводят 1,5—2 л диализата, затем все трубки перекрывают на 1—2 ч, после чего открывают для оттока. Процедуру повторяют 4—6 раз в сутки. Диализ осуществляют в течение 3 дней, дренажи уда­ ляются на 4-й день. Следует подчеркнуть, что в проведении диализа нуждаются больные в терминальной или токсической стадиях перитонита.

Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Продолжающаяся инфузионная терапия должна преследовать следующие цели:

—ликвидация гиповолемии путем введения коллоидных растворов и белковых препаратов;

—восполнение потери хлоридов и калия;

—коррекция ацидоза;

—обеспечение энергетических потребностей организма;

—антиферментная и аитнкоагулянтная терапия путем, сочетанного введения гепарина и контрикала;

—обеспечение -форсированного диуреза;

—борьба с инфекцией путем применения антибиотиков широкого спектра действия;

—профилактика и лечение функциональной недостаточ­ ности сердечно-сосудистой системы;

—предупреждение и ликвидация гиповитаминоза.

Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и ки­ шечника. С этой целью применяют назогастральное зондиро­ вание; длительную перидуральную блокаду; внутривенное вве­ дение церукала по 2 мл 3 раза в сутки; ганглиоблокаторы типа бензогексония по 0,5 мл 2,5% раствора 4 раза в сутки внутри­ венно или внутримышечно; подкожное введение 1 мл 0,1% раствора прозерина.

Для усиления эффективности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеан­ сы УФОАК. Эффект действия УФОАК возрастает, если состав лечебных мероприятий дополнить гипербарической оксигенацией (ГБО). Все виды гиойно-септической инфекции сопро­ вождаются кислородным голоданием организма, которое весь­ ма успешно корригируется применением гнпербарической оксигенации. Кроме того, ГБО обладает бактерицидным, бактериостатическим и антисептическим свойствами. ГБО увели­ чивает тканевое Р0 в очаге поражения, что способствует

і

143

усилению действия, антибиотиков. Наиболее демонстративна в этом плане роль ГБО в отношении анаэробных возбудителей. Оптимальным режимом ГБО-терапии является давление 1,5—

через день.

УФОАК можно сочетать с экстракорпоральной гемосорбцией (ГС). При лечении ранних сроков перитонита ГС оказы­ вается эффективной и при самостоятельном использовании. Замечено, что после сеанса ГС улучшается самочувствие больных, снижается, лейкоцитоз, уменьшаются проявления эн­ цефалопатии, нормализуется дыхание, в крови понижается уровень билирубина и креатинина, повышается содержание белка [Грищенко В. И. и др., 1982; Шифрин Г. А. и др., 1982].

В последние годы в отечественной литературе появились сообщения об успешном лечении септических состояний пер­ фузией через донорскую свиную селезенку, которая является мощным биологическим фильтром, сорбирующим и элимини­ рующим большое количество микроорганизмов и токсинов, циркулирующих в крови больных. Кроме того, ксеноперфузия селезенки дает мощный иммуностимулирующий эффект.

Таким образом, только ранняя диагностика, четкое исполь­ зование всего арсенала средств и методов лечения, тесное взаимодействие гинекологов, хирургов и реаниматологов мо­ гут обеспечить успех при лечении такой тяжелейшей пато­ логии, какой является перитонит.

Г л а в а 6

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ

ПРАКТИКЕ

Одним из самых тяжелых осложнений гнойно-септических процессов любой локализации является септический (или бактериально-токсический) шок. Септический шок представ­ ляет собой особую реакцию организма, выражающуюся в раз­ витии тяжелых системных расстройств, связанных с наруше­ нием адекватной перфузии тканей, наступающей в ответ на внедрение микроорганизмов или их токсинов.

Впервые этот патологический процесс описай в 1956 г. Studdiford и Douglas. По частоте возникновения бактери­ ально-токсический шок стоит на третьем месте после гемор-

144