4 курс / Акушерство и гинекология / Неотложная_помощь_при_экстремальных_состояниях_в_гинекологии_Айламаэян

молодые женщины, ведущие активную, часто беспорядочную половую жизнь. Начало воспалительного процесса в матке может быть спровоцировано родами, абортом, любыми внутриматочными манипуляциями. Однако, как указывалось выше, развитие, гонорейного эндометрита возможно при интактном цервикальном барьере. В подобных случаях на­ чальные проявления заболевания, как. правило, возникают в первые 14 дней менструального цикла и у части больных имеют достаточно выраженный характер: боль в нижних отде­ лах живота, недомогание, головная боль, повышение темпе­ ратуры тела. Значительно чаще острый гонорейный эндомет­ рит манифестирует только кровотечениями в виде затянув­ шейся менструации либо в виде кровяных выделений, появившихся через несколько дней после окончания месячных. Выделения нередко принимают сукровичный или гноевидный характер.

Общее состояние больных обычно оценивается как удов­ летворительное. Пульс соответствует температуре тела. Живот остается мягким, безболезненным при пальпации, иногда отмечается умеренная болезненность над лоном. Вздутия кишок нет, симптомы раздражения брюшины от­ сутствуют. При осмотре наружных половых органов, вла­ галища и экзоцервикса можно выявить признаки гонорей­ ного поражения нижних отделов мочеполового аппарата: уретрита, эндоцервицйта, воспаления выводных протоков больших желез преддверия влагалища. Бимануальное ис­ следование Дает возможность определить обычное состояние шейки матки, некоторую болезненность тела матки, отсут­ ствие изменений в придатках и параметрии. При первом обследовании больной до начала лечения необходимо произ­ вести забор материала из уретры, цервикального канала и прямой кишки для бактериоскопического и бактериоло­ гического исследования.

Практическому врачу, работающему в отделении ургентной гинекологии, часто приходится иметь дело с больными, страдающими острым эндометритом после самопроизволь­ ного или искусственного аборта.

В отечественном акушерстве самопроизвольным абортом принято считать прерывание беременности до 28-недельного срока. Выкидыш, совершившийся в первые 16 нед, т. е. до сформирования плаценты, называется ранним; после этого срока — поздним. Эндометрит может осложнить самопроиз­ вольный выкидыш любого срока.

Искусственное прерывание беременности в настоящее время производят разными методами:

105

1) так называемый мини-аборт, осуществляемый с псмощью вакуум-аспирации при задержке месячных от 7 до

20дней;

2)традиционный аборт, производимый до 12-недельного срока путем расширения шейки матки и удаления плодного яйца кюреткой или вакуум-отсосом;

3)поздний аборт, выполняемый по медицинским пока­ заниям с помощью интраамниального введения гипертони­ ческих растворов, внутривенного вливания простагландинов или окситоцина, операции малого кесарева сечения.

Все эти виды абортов могут осложняться острым эндо­ метритом, частота которого зависит от срока и метода пре­ рывания беременности, степени кровопотери, адекватности обезболивания. К предрасполагающим факторам относят общие заболевания (патология сердечно-сосудистой, дыха­ тельной, мочевыделительной, эндокринной и других систем и органов), воспалительные процессы половых органов в прошлом.

Во много раз чаще эндометриты и эндомиометриты яв­ ляются осложнением искусственных криминальных абортов, производимых вне больничного учреждения.

Нарушение целостности шеечного барьера, значительные дефекты эндометрия позволяют возбудителям инфекции достаточно легко проникать в ткани стенки матки. Их рост поддерживают фибрин, сгустки крови, очаги некроза и воз­ можное присутствие элементов плодного яйца. В качестве возбудителей острых послеабортных эндометритов в настоя­ щее время выступают как аэробы (энтерококки, кишечная па­ лочка, стрептококки группы В, стафилококки), так и анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки). Чаще из полости матки высеваются энтерококки и Є. сої і, бактероиды и фузобактерии. Тяжесть заболевания во многом зависит от характера микрофлоры и степени бактериальной обсёмененности полости матки. Острый эндометрит с тяже­ лой формой клинического течения, как правило, обусловлен внедрением аэробно-анаэробных ассоциаций: кишечной па­ лочки, стрептококка группы В, фузобактерии, пептококка и пептострептококка в различных сочетаниях. Бактериальная обсемененность превышает 104 КОЕ/мл [Накимова 3. А. и др., 1986]. Значение хламидийной инфекции в развитии острого эндометрита после искусственного, аборта до сих пор точно не.определено. М. Barbacci и соавт. (1986) отводят С. trachomatis важную роль. Большинство исследователей считают, что клиника воспалительного процесса, обуслов­ ленного хламидиями, характеризуется более затяжным тече-

106

ниєм и менее выраженной симптоматикой. Микоплазмы могут быть этиологическим фактором эндометрита после любых виутриматочных вмешательств, в том числе после искусственного аборта, еще чаще — после самопроизвольного выкидыша, который не столь уж редко ими провоцируется.

Клиника острого эндометрита или эндомиометрита после аборта имеет довольно типичную картину. Заболевание на­ чинается на 2—5-е сутки после вмешательства, при этом раннее проявление симптомов свидетельствует о более тяже­ лом течении его. Общее состояние женщины ухудшается, нередки ознобы. Повышается температура тела от субфебрнльных цифр до выраженной гипертермии. Появляются боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области. Больная жалуется на гноевидные или кровянисто-гнойные выделения из половых путей, причем обильное гнойное, слизисто-гнойное, гнойно-сукровичное отделяемое указывает на возможную хламидийную инфек­ цию; гнилостный характер жидких гноевидных, иногда пе­ нистых,,выделений свидетельствует о вероятности анаэробной флоры. При наличии остатков плодного яйца может быть довольно значительное кровотечение.

Внешний вид больных зависит от степени интоксикации и кровопотери. Однако в большинстве случаев они имеют обычный цвет кожных покровов; влажный язык; тахикардию, соответствующую температуре тела; не измененное ЛД Блед­ ность, выраженная тахикардия, гипотония являются след­ ствием сильного кровотечения. Серый колорит кожи говорит об интоксикации. Живот остается мягким, болезненным при пальпации нижних отделов.

Гинекологическое исследование позволяет определить обычной формы болезненную матку, находящуюся в состоянии субинволюции. При наличии в полости матки остатков плод­ ного яйца малых сроков беременности наружный зев шейки матки остается приоткрытым, при поздних выкидышах шееч­ ный канал свободно пропускает палец, за внутренним зевом можно пальпировать ткани плодного яйца и сгустки крови. Тело матки имеет шаровидную форму, инволюция ее зна­ чительно задерживается. Патологические изменения придат­ ков и параметрия отсутствуют Во время первого обследо­ вания до назначения антибактериальной терапии необходимо произвести забор материала для выявления возбудителей заболевания. Клинический анализ крови характеризуется умеренным лейкоцитозом и повышением СОЭ.

Как правило, эндометрит, явившийся осложнением само­ произвольного или искусственного аборта, произведенного

107

в больничных условиях, при своевременно начатой и адекват­ ной терапии протекает благоприятно и. ликвидируется в те­ чение недели. Однако нельзя упускать из вида возможность распространения инфекции и развития такого тяжелейшего осложнения, каким является септический (или бактериальнотоксический) шок.

Эндометрит после криминальных вмешательств протекает тяжелее, что объясняется массивным поступлением микро­ флоры в матку, возможным механическим и химическим повреждением стенок матки, токсическим воздействием ис­ пользуемых для прерывания беременности веществ на орга­ низм женщины, а также поздним обращением за медицинской помощью подобного контингента больных. Указанные момен­ ты могут способствовать распространению инфекции, вплоть до ее генерализации, и поэтому требуют от врача четких действий и мобилизации всех необходимых средств и мегодов терапии.

В связи с распространением внутриматочных противозача­ точных средств практическим врачам нередко приходится иметь дело с больными, у которых воспалительный процесс половых органов развивается при ВМК. Наличие ВМК облег­ чает трансцервикальное прохождение бактерий,- а реакция тканей вокруг контрацептива способствует острому течению воспалительного процесса с быстрым абсцедированием. На­ шими сотрудниками А. Д. Батищевой, В. Ф. Ломако и Р. Н. Тетдоевой среди 1535 женщин с острыми воспали­ тельными поражениями полового аппарата, находившихся на лечении в гинекологических отделениях больницы № 4, яв­ ляющейся клинической базой 1-го ЛМИ им. акад. И. П. Пав­ лова, выявлены 127 (7,3%) больных с ВМК; острый эндомиометрит обнаружен у 56 (44,1%) из них. Известно, что опасность развития воспаления внутренних половых органов высока в первый месяц и через 2 года после введения ВМК [Fari A. et al., 1983; Keith L. et al., 1983, и др.]. Нам не удалось выявить статистически значимой связи между временем пре­ бывания контрацептива в матке и частотой эндометрита. Несколько чаще встречались женщины, которые пользова­ лись ВМК менее года (13) и свыше 3 лет, но не более 5 (25). У 6 женщин выявлена гонококковая, у остальных — поли­ микробная природа заболевания. Клинические проявления заболевания носили выраженный характер. Сочетание трех основных симптомов (повышение температуры тела, боли в нижних отделах живота, гнойные или кровянисто-гнойные выделения из влагалища) наблюдались у 49 больных.

В своей повседневной практике врач может встретить

108

вторичное гнойное поражение матки — пиометру, которая возникает вследствие сужения перешейка или шеечного кана­ ла раковой опухолью, миомой, полипом, эндометриозом. У женщин, находящихся в менопаузе, к сужению шеечного канала может приводить сенильная атрофия. Нередко за­ держка гнойного экссудата в полости матки протекает скрыт­ но, не давая клинической картины. Однако весьма часто женщины поступают в стационар с жалобами на высокую лихорадку с ознобами и резкую боль в нижних отделах живо­ та; гнойные выделения из половых путей могут отсутствовать или быть скудными вследствие затруднения оттока их из по­ лости матки. При гинекологическом осмотре обнаруживают атрофичную или обычную шейку матки и увеличенное, круг­ лое, мягкоили тугоэластической консистенции тело матки. Преодоление маточным зондом препятствия в цервикальном канале или перешейке способствует оттоку гноя и подтверж­ дает диагноз пиометры. Однако, помня о возможной зло­ качественной природе сужения шейки или перешейка матки, необходимо с помощью кюретки взять материал для гисто­ логического исследования. Также обязателен забор гнойного отделяемого для бактериологического исследования и опреде­ ления чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Лечение острых эндометритов должно осуществляться в условиях стационара. Никакие соображения экономического порядка не должны приниматься в расчет, так как данная патология, как правило, встречается у женщин молодого возраста, и перед врачом стоит ответственная задача восста­ новить здоровье пациентки, сохранив ей репродуктивную функцию.

Эффективность лечебных мероприятий зависит от свое­ временности и адекватности их проведения. Начинать тера­ пию необходимо не мешкая, сразу при поступлении больной в стационар. Объем проводимого лечения должен быть доста­ точным для каждого конкретного случая заболевания, но не чрезмерным. Усеченный курс не препятствует дальнейшему распространению инфекции или способствует хронизации процесса. Излишние назначения медикаментозных средств, помимо больших денежных затрат, могут приводить к уси­ лению нежелательного побочного действия их и аллергизации больных.

Принципы лечения больных с острым эндометритом и эндомиометритом общие, они характеризуются комплексностью, этиологической и патогенетической обоснованностью, индиви­

109

весь период высокой температуры тела. Диета должна быть богатой витаминами, легко усвояемой, не приводящей к на­ рушению функции кишечника. Периодическая аппликация холода на низ живота обладает противовоспалительным, болеутоляющим и гемостатическим эффектом. М. В. Стру: гацкнй (1981) подчеркивает, что местная гипотермия спо­ собствует уменьшению гиперемии и гипергидратации тканей в очаге воспаления, локальному снижению обменных процес­ сов и потребления кислорода, ослаблению аллергических реакций, усилению активности антибиотиков.

Склонность к быстрому распространению инфекции из матки на придатки, параметральную клетчатку и брюшину малого таза диктует необходимость раннего начала анти­ бактериальной терапии. Врач не имеет права терять время на идентификацию возбудителя и получение антибиотикограммы. Результаты подобных исследований помогут внести необходимую коррекцию в проводимое лечение, а начинать его нужно сразу же после взятия материала для бактериоскопического и бактериологического исследования, останав­ ливая свой выбор на препаратах, к которым проявляет чув­ ствительность флора, имеющая наибольшее распространение в современных условиях. Различные ассоциации грамотрицательных и грамположительных аэробов и анаэробов, хламидий и гонококка представляют тот спектр возбудителей острого эндометрита, который необходимо перекрыть назначе­ нием антибиотиков. Этому требованию удовлетворяют тетрациклины, цефалоспорины, левомицетин. Необходимым анти­ микробным действием обладают комбинации следующих пре­ паратов: бензилпенициллина натриевая соль или карбенициллина динатриевая соль с гентамицина сульфатом, карбенициллина динатриевая соль с линкомицина гидрохлоридом или клиндамицина фосфатом, бензилпенициллина натриевая соль с тетрациклина гидрохлоридом (метациклина гидро­ хлоридом, доксициклина гндрохлоридом). Для усиления антибактериального действия, направленного против ана­ эробной неклостридиальной флоры, включают препараты метронидазола. Все указанные лекарственные средства при острых эндометритах применяют в средних терапевтических дозировках.

Для лечения гонорейного эндометрита в настоящее время продолжают использовать антибиотики пенициллинового ряда. Однако в связи с тем, что восходящая гонорея (осо­ бенно спровоцированная внутриматочными манипуляциями) часто протекает как смешанная инфекция, целесообразно сочетать эти антибиотики с сульфаниламидами, нитрофура-

110

нами, метронидазолбм или применять антибиотики широкого спектра действия (Туранова Е. Н. и др., 1983].

В инфузионной терапии нуждаются не все больные.

Вслучае выраженной интоксикации назначают коллоидные

икристаллоидные кровезаменители: гемодез, полидез, рео­ полиглюкин, желатиноль, изотонические растворы натрия хлорида и глюкозы.

Непременной, патогенетически обоснованной составной частью комплекса мероприятий при остром эндометрите (как

ипри воспалении половых органов иной локализации) яв­ ляется десенсибилизирующая терапия. С этой целью можно использовать любые имеющиеся в распоряжении врача препа­ раты: димедрол, фенкарол, дипразин, диазолин, супрастин,

тавегил. В зависимости от степени тяжести заболевания их назначают внутрь или парентерально. В качестве анти­ аллергических средств можно использовать 10 % растворы кальция хлорида или глюконата, которые вводятся внутри­ венно по 5—10 мл. Препараты кальция находят широкое применение для лечения острых эндомиометритов еще и по­ тому, что они обладают способностью уменьшать проницае­ мость сосудов, оказывать кровоостанавливающее действие, способствовать сокращению матки.

Включение в комплекс лечебных мероприятий утеротонических средств мотивируется тем, что они улучшают отток лохий, уменьшают раневую поверхность эндометрия, снижают резорбцию продуктов микробного и тканевого распада. Мож­ но себе представить, что подобный механизм лечебного дей­ ствия препаратов, сокращающих матку, оказывается эф­ фективным при эндометритах. При мнометритах сократитель­ ную способность матки корректировать трудно, а в случае вовлечения в воспалительный процесс маточных вен назна­ чение сильно, быстро, но кратковременно действующих утеротонических средств может способствовать распространению тромбов. Поэтому мы отдаем предпочтение медикаментам, вызывающим умеренной силы, длительное сокращение муску­ латуры матки: порошок хинина гидрохлорида по 0,15 г 3— 4 раза в день per os; таблетки дезаминоокситоцина по 50 ЕД также 3—4 раза в сутки трансбуккально. Хорошего эффекта можно достичь иглоукалыванием и другими видами рефлексо­ терапии (Жаркий А. Ф., Жаркий Н. А., 1988]. С успехом используют разные виды физиотерапии, например электро­ форез цинка диадинамическими токами, который обладает не только контрактильным, но и противовоспалительным свойством [Стругацкий В. М. и др., 1984J.

Для улучшения оттока лохий применение сокращающих

111

матку средств целесообразно сочетать с назначением спазмо­ литиков, например, 2 % раствора но-шны по 1—2 мл 2—3 раза в сутки. В комплекс лечения острых эндометритов необхо­ димо включать витамины С и группы В.

Кроме перечисленных выше общих принципов оказания помощи больным острым эндометритом, каждый отдельный случай требует индивидуального подхода. Так, лечение боль­ ных, у которых эндометрит возник на фоне ВМК, необходимо начинать с удаления контрацептива, причем не следует забы­ вать о взятии с поверхности ВМК материала для посева, бактериоскопического и цитологического исследования.

Наличие инфицированных остатков плодного яйца после искусственного аборта усугубляет тяжесть течения эндомет­ рита. Антибактериальная терапия в таких случаях оказы­ вается малоэффективной, так как некротизированные остат­ ки плодного яйца недоступны для антибиотиков. Надеяться на формирование так называемого грануляционного вала не приходится в силу того, что многие современные возбудите­ ли заболевания обладают высокой ферментативной актив­ ностью, приводящей к некробиозу тканей матки. Поэтому в настоящих условиях не вызывает сомнения необходимость раннего инструментального опорожнения полости матки.

Мы согласны с В. А. Кулавским (1984), что эвакуацию инфицированных остатков плодного яйца следует проводить осторожно с помощью абортцанга и кюретки, фиксируя шейку матки пулевыми щипцами, но по возможности не смещая матку. Вакуум-аспирация задержавшихся частей плодного яйца в подавляющем числе случаев оказывается неэффектив­ ной вследствие довольно интимного прикрепления их к стен­ ке матки. Данному методу можно отдать предпочтение только в первые 3—4 дня после аборта. Производить опорожнение полости матки следует сразу же при поступлении больной в стационар на фоне введения антибиотиков. В тяжелых случаях, сопровождающихся многократными ознобами, гипер­ термией и интоксикацией, удаление остатков плодного яйца необходимо осуществлять одновременно с инфузионной те­ рапией. Подобной тактики следует .придерживаться при не­ полном инфицированном неосложненном аборте.

Если эндометрит является осложнением аборта позднего срока (в том числе произведенного путем малого кесарева сечения), комплекс терапии целесообразно дополнить прове­ дением внутриматочного лаважа. В этих случаях цервикальный канал свободно пропускает дренажную трубку, которая вводится в полость матки под контролем зрения после обна­ жения влагалищной части шейки матки с помощью зеркал.

112

Лаваж можно осуществлять аспирацнонно промывным мето­ дом, используя двухпросветные силиконовые или хлорви­ ниловые трубки. Через узкий канал, присоединенный к систе­ ме для переливания крови, жидкость поступает в полость; через широкий канал, снабженный дополнительными отвер­ стиями, производится эвакуация разжиженного инфекцион- но-токсического экссудата, гноя, фибрина, сгустков кропи с помощью различных видов электроаспираторов, дающих возможность поддерживать вакуум 30—60 см вод. ст. В. И. Краснопольский и В. И. Кулаков (1984) рекомендуют ис­ пользовать аппарат ОП-1. Мы в своей повседневной клини­ ческой практике поступаем проще: в качестве дренажной трубки используем обычный резиновый однопросветный ка­ тетер. Промывная жидкость из полости матки изливается самотеком. Дезинфицирующие растворы, вводимые в охлаж­ денном виде, и сам катетер являются достаточно сильными раздражителями, вызывающими сокращение матки, что пре­ пятствует задержке жидкости в ее полости. Сеанс проводит­ ся 1—2 раза в сутки. Если лаваж назначен однократно, то катетер извлекают сразу по окончании сеанса. При дву­ кратном применении процедуры катетер оставляют в полости матки, периферический конец его фиксируют лейкопласты­ рем к бедру женщины.

Лаваж осуществляют с помощью разнообразных анти­ септических растворов. Широко используют фурацилин в раз­ ведении 1:5000, обладающий противомикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бак­ терий. Широким спектром антибактериального действия об­ ладает диоксидин. К нему чувствительны протей, синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки, анаэробы. Для лаважа 5 ампул (50 мл) 1 % раствора диоксидина ра'зводят в 450 мл изотонического раствора натрия хлорида до получения 0.1 % концентрации. Хорошего эффекта можно достичь с помощью бализа-2.0,8 % водный раствор препарата, получаемый путем ферментации определенных штаммов сахаромицетов, харак­ теризуется антибактериальной активностью в отношении стафилококков, в меньшей степени — протея и синегнойной палочки; бализ-2 способствует отторжению некротических тканей и стимулирует репаративные процессы в ране.

После идентификации флоры и определения ее чувстви­ тельности к антибактериальным препаратам можно проводить лаваж, используя растворы антибиотиков, сульфаниламидов или нитрофуранов целенаправленно.- Высокой эффективно­ стью при анаэробной инфекции отличается метронидазол, 100—200 мл которого можно применять как в виде 0.5 %

раствора, выпускаемого фармацевтической промышлен­ ностью, так и в разведении с равным количеством изото­ нического раствора натрия хлорида.

Сеансы лаважа проводят ежедневно в течение 3—5 сут.

Включение лаважа в комплекс терапии эндометритов, возникших после абортов поздних сроков, способствует уско­ рению подавления инфекционного начала и предупреждению контаминации, помогает беспрепятственному отхождению некротических масс и раневого экссудата, содействует ин­ волюции матки. По нашим наблюдениям, продолжитель­

ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ

При воспалительных заболеваниях женских половых орга­ нов очаг поражения чаще всего локализуется в придатках матки [Бодяжина В. И. и др., 1980; Кулавский В. А., Уткин Е. В., 1984; Вдовин С. В., Куканов В. Г., 1985; Савельева Г. М., Антонова Л. В., 1987]. По нашим наблю­ дениям, касающимся больных, госпитализированных в гине­ кологическое отделение больницы скорой помощи, острые аднекситы были диагностированы в 76,1 % случаев острых воспалительных процессов верхних отделов полового аппара­ та, причем в 81,5 % случаев процесс оказался двусторонним. От 42,8 % до 75,9 % случаев воспалительный процесс в при­ датках сочетается с эндометритом [Кулавский В. А., Уткин

Е.В., 1989; Вдовин С. В., Аксенова А. В., 1990], а в 15,2 % —

спельвиоперитонитом [Кулавский В. А., Уткин Е. В., 1989].

Вкачестве возбудителей заболевания выступает широкий спектр микроорганизмов. Довольно часто причиной острого сальпингита является гонококк: по данным Е. Н. Турановой и соавт. (1983), эти цифры колеблются в пределах 16—23,8 %. Необходимо учитывать, что в современных условиях гонококк может вызывать воспалительный процесс в ассо­ циациях с другой флорой, например с хламидиями, или создавать условия для инвазии в трубы других микроорга­ низмов, в том числе неспорообразующих анаэробов.

Хламидии, микоплазмы, разнообразные представители аэробной флоры (стафилококки, кишечная палочка, протеи, энтерококки, клебсиелла и др.) могут служить этиологиче­ ским фактором развития острого воспаления придатков,

114