4 курс / Акушерство и гинекология / Неотложная_помощь_при_экстремальных_состояниях_в_гинекологии_Айламаэян
.pdfзвуковое исследование (Тешлер М. Я., 1985; Raskin М., 1978; Czajkowski Z., Szczygielski А., 1980]. Поперечное и продоль ное сканирование позволяет определить колбовидиое расши рение шейки матки, превышающее по размерам тело матки. У некоторых женщин в расширенном шеечном канале не толь ко визуализируется плодное яйцо, но и регистрируется сердеч ная деятельность эмбриона. /
Лечение больных с шеечной и перешеечно-шеечной бере менностью в настоящее время может быть только хирургиче ским. К операции следует приступать сразу же, как только установлен диагноз. Малейшее промедление в действиях вра ча таит угрозу гибели больной от профузного кровотечения.
Операцией выбора является экстирпация матки, которую следует производить в 3 этапа:
1)чревосечение, лигированне сосудов;
2)реанимационные мероприятия;
3)удаление матки.
Такие вмешательства, как наложение швов на кровото чащие сосуды шейки матки или консервативно-пластическая операция на шейке с иссечением ложа плодовместилища, не могут быть рекомендованы для широкой практики.
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Под дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК) понимают кровотечения, не связанные с органически ми поражениями органов, принимающих участие в менст руальном цикле. Следует обратить внимание на относитель ный характер данного определения, на некоторую условность его. Во-первых, вполне допустима мысль, что органические причины маточных кровотечений не удается выявить суще ствующими методами диагностики, а во-вторых, пораження эндометрия, наблюдающиеся при ДМК, нельзя не признать органическими. *
Менструальный цикл — это чрезвычайно сложный про цесс, регуляция его осуществляется нейроэндокринной систе мой. Наиболее выраженные изменения происходят на пяти уровнях репродуктивной системы: в матке, яичниках, передней доле гипофиза, гипоталамусе (главным образом, в аркуатных ядрах медиобазального гипоталамуса) [Knobil Є., 1981] и в экстрагипоталамических структурах ЦНС. Функция каждо го уровня по механизму положительной или отрицательной обратной связи регулируется вышестоящим.
Ткани матки представляют собой ткани-мишени для поло-
55
вых стероидных гормонов. Клетки тканей матки содержат ядерные и цитоплазматические гормон-рецепторы, последние обладают строгой специфичностью к экстрадиолу, прогесте рону или тестостерону.
В первую половину менструального цикла, которая в зави симости от общей продолжительности его существует (14=ЬЗ) дня, эндометрий находится под преобладающим воздействием эстрогенов, обеспечивающих нормальные пролнферативные изменения в железах, строме и сосудах функционального слоя. Вторая половина маточного цикла проходит под гестагенным влиянием и продолжается (14±2) дня. Фаза десквамации, или отторжения, функционального слоя эндометрия наступает вследствие падения титра обоих половых гормонов и продол жается от 3 до 6 дней. Подробное описание структурных и гистохимических изменений эндометрия -приводится в моног рафии О. И. Топчиевой, В. А. Прянишникова и 3. П. Жемковой «Биопсии эндометрия» (1978).
Биосинтез половых стероидов происходит в яичниках. В на стоящее время установлено, что эстрадиол продуцируется главным образом в клетках гранулезы; прогестерон — в клет ках желтого тела; андрогены — в текаклетках и строме яич ников. Половые органы оказывают воздействие не только на орган-мишень — матку, но и на центральные отделы репро
дуктивной системы: гипофиз, гипоталамус, другие отделы
цнс.
В свою очередь, функция яичников находится под регу лирующим влиянием передней доли гипофиза, продуцирую щей гонадотропные гормоны: фолитропин (фолликулостнмулирующий гормон, ФСГ), лютропин (лютеиннзирующнй гор мон, ЛГ) и пролактнн (лютеотропный гормон, ЛІТ). ФСГ и Л Г являются глюкопротеидами, пролактин — полнпептидом. Функции этих гормонов чрезвычайно широки и сложны. В ча стности, ФСГ стимулирует рост и созревание фолликула, уве личивает число рецепторов ЛГ в гранулезе, совместно с ЛГ стимулирует синтез эстрогенов и индуцирует овуляцию. Фор мирование желтого тела осуществляется под влиянием Л Г.
Пролактин принимает участие в синтезе прогестерона желтым » телом. Исследования последних лет показали, что секреция ЛГ и ФСГ происходит в пульсирующем режиме, ритм которого зависит от функциональной активности гипофизотропной зоны гипоталамуса. Нервные клетки аркуатных ядер медиобазального гипоталамуса в цирхоральном режиме секретируют гонадотропин-рилизинг-гормон (Гн-РГ), который обеспечи вает соответствующий ритм выброса Л Г: более частый — в I фазу менструального цикла и более редкий — во II фазу. Амп-
литуда выбросов гонадотропних гормонов главным образом определяется уровнем эстрадиола.
Функция аркуатных ядер не является автономной, во мно гом она определяется действием нейротрансмиттеров (биоген ных аминов и эндогенных опиатов), посредством которых осу ществляют свое влияние вышестоящие структуры ЦНС.
Таким образом, менструальный цикл — это сложный мно гозвеньевой процесс, внешним проявлением которого являют ся регулярно наступающие кровотечения, связанные с оттор жением функционального слоя эндометрия, а сутью — овуля ция фолликула и выброс зрелой яйцеклетки, готовой к опло дотворению. Нарушение функции любого уровня репродуктив ной системы может сопровождаться маточным кровотечением на фоне ановуляцин (чаще) или с сохранной овуляцией (ре же).
Причины нарушений правильного циклического функцио нирования репродуктивной системы могут быть весьма разно образными, иногда сочетающимися между собой. Место при ложения повреждающего воздействия может располагаться на любом уровне регуляции менструального цикла, но обычно, благодаря тесной взаимосвязи всех звеньев репродуктивной системы, в патологический процесс вовлекается вся цепь. Нередко один и тот же причинный фактор приводит к наруше нию функции нескольких уровней нейроэндокринной системы.
Среди этиологических факторов, вызывающих нарушение менструального цикла по типу дисфункциональных маточных кровотечений, большое место занимают острые и хронические инфекции, интоксикации, профессиональные вредности, ави таминозы, стрессовые ситуации, физические и умственные переутомления, тяжелые соматические заболевания, расст ройства функции периферических эндокринных желез (щито видной, надпочечников), воспалительные поражения полового аппарата н др. Нередко нарушения менструального цикла у молодых женщин связаны с неполноценностью половых желез и неустойчивостью центральных звеньев репродуктивной системы вследствие неблагоприятных воздействий в антена тальном периоде их существования [Кобозева Н. В. и др., 1988).
Патогенез ДМК сложен и многогранен. Наиболее уязви мым моментом в непростом механизме функционирования нейроэндокринной системы, регулирующей менструальный цикл, является овуляция. Поэтому в большинстве случаев маточные кровотечения происходят на фоне ановуляции. У ряда больных доминантный фолликул достигает достаточ ной степени зрелости, но, не овулируя, продолжает существо-
вать (персистирует) и в большом количестве продуцирует эстрогены. Гиперэстрогения приводит к гиперплазии эндомет рия. У другой категории больных несколько фолликулов раз виваются, но, не достигая зрелости, подвергаются атрезии; на смену им растут новые фолликулы, вновь подвергающиеся атрезии. Длительное волнообразное действие умеренного количества эстрогенов также приводит к пролиферации или гиперплазии эндометрия. Дисфункциональные маточные кро вотечения в обоих случаях ановуляции можно объяснить дей ствием двух механизмов: «отменой» эстрогенов или «эстрогенным прорывом».
У ряда больных ДМК наблюдаются на фоне сохраненной овуляции. Кровотечение может возникать в середине менст руального цикла вследствие отторжения эндометрия из-за кратковременного снижения продукции эстрогенов. Неболь шие выделения крови перед менструацией могут свидетельст вовать о недостаточно функционирующем желтом теле, а затя нувшееся менструальное кровотечение о неполноценном фол ликуле. Длительное существование (персистенция) желтого тела, продуцирующего в достаточных количествах прогесте рон н эстрогены, временно задерживает отторжение эндомет рия, а затем приводит к кровотечению «прорыва».
На основании особенностей патогенеза ДМК классифици руются следующим образом (таблица)
Т а б л и ц а Классификация дисфункциональных маточных кровотечений
Характер |
Овуляторные |
Ановуляторные |
|
|
кровотечений ' |
кровотечения |
кровотечения |
|
|
|
|
|
|
|
Циклические |
Недостаточность фолли |
Кратковременная |
рит |
|
|
кула |
мическая |
персистенция |
|
|
Недостаточность жел |
фолликула |
|
|
|
|
|
|
|
|
того тела |
|
|
|
|
Межменструальные |
|
|
|
Ациклические |
Персистенция желтого |
Персистенция фолликула |
||
|
тела |
Атрезии |
фолликулов |
|
|
|
|
|
|
Каждый период жизни женщины накладывает свой отпе чаток на течение ДМК, требует особого подхода к проведению диагностических мероприятий и терапии. Поэтому в клиниче ской практике принято выделять:
1) ДМК периода полового созревания (ювенильные кро вотечения) у девушек до 18 лет;
58
2)ДМК репродуктивного периода;
3)ДМК пременопаузального периода (климактерические кровотечения) у женщин старше 40 лет.
Клиника. На долю ювенильных кровотечений приходится 10—20 % всех случаев ДМК (2—3 % девочек школьного воз раста страдают ювенильными менструальными кровотече ниями). Заболевание чаще возникает у девочек, матери кото рых имели патологическое течение беременности, а сами больные страдали острыми и хроническими инфекциями.
Как правило, ДМК периода полового созревания носят характер аиовуляториых, протекают по типу атрезин фол ликулов. В зависимости от длительности существования фол ликула кровотечение начинается либо в срок ожидаемых месячных, либо после задержки менструации. Кровотечение обычно обильное, не сопровождается болевым симптомом, быстро приводит к анемизации больной. Нередко развиваются вторичные нарушения свертывающей системы крови.
ДМК репродуктивного периода могут протекать на фоне овуляции или быть ановуляторными, сохранять цикличность кровотечений или становиться ациклическими.
Во многих случаях (при недостаточности фолликула и/ или желтого тела, при кратковременной ритмической персистенции фолликула) женщин не беспокоит кровотечение как таковое, больные больше озабочены отсутствием бере менности или самопроизвольным прерыванием ее. Правда, при недостаточности фолликула появляются жалобы иа уме ренные или скудные выделения крови после менструации, на укорочение продолжительности менструального цикла. Не достаточность желтого тела может сопровождаться появле нием мажущих выделений крови перед наступлением ме сячных. Подобные нарушения менструального цикла не пред ставляют непосредственной угрозы здоровью и жизни и не требуют оказания экстренной помощи.
Значительными или обильными кровотечениями сопровож даются нарушения менструального цикла, протекающие по типу персистенции фолликула или желтого тела, а также по типу атрезин фолликулов. Началу кровотечения предшест вует аменорея разной продолжительности. Подобные крово течения характерны и для женщин пременопаузального пе риода. Больше половины всех случаев ациклических крово течений на фоне ановуляции приходится на этот период жизни женщины.
Диагноз ДМК является «диагнозом исключения» [Пауэрстейн К-, 1985J. В периоде полового созревания, в первую очередь, необходимо исключить заболевания крови, сопро-
вождающиеся нарушениями свертывающей и антнсвертывающих систем крови; болезни сердечно-сосудистой системы; заболевания гепатобилиарной системы; туберкулез; пато логию щитовидной железы и надпочечников.
В репродуктивном возрасте маточные кровотечения могут быть проявлением нарушенной маточной и эктопической беременности, воспалительных поражений женской половой сферы при гонорее и туберкулезе, эндометрноза, миомы, гормонально-активных опухолей яичника, злокачественных опухолей шейки и реже — тела матки.
В пременопаузальном периоде дисфункциональные ма точные кровотечения необходимо дифференцировать от до брокачественных и злокачественных опухолей матки и при датков.
Кроме того, следует исключить патологические состояния, которые клинически проявляются кровотечениями из влага лища: полип уретры, кольпит, опухоли влагалища.
Основным диагностическим методом до настоящего вре мени остается раздельное выскабливание стенок шеечного канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием удаленной ткани. Эта манипуляция одно временно служит лечебным целям, так как с ее помощью можно быстро остановить кровотечение. Выскабливание эндометрия обычно проводят под контролем гистероскопии, что значительно увеличивает его диагностическую ценность, обеспечивает полное удаление эндометрия, помогает выявить полипоз эндометрия и субмукозные узлы миомы матки.
Гистологическое исследование удаленного эндометрия помогает уточнить патогенетический вариант дисфункцио нального маточного кровотечения. Эндометрий, находящийся в состоянии пролиферации, железистой и железисто-кистоз- ной гиперплазии, свидетельствует об ановуляцни, причем активная форма железистой гиперплазии эндометрия соот ветствует состоянию острой эстрогении, а покоящаяся форма железистой гиперплазии — хронической эстрогении [Топ чиева О. И. и др., 1978]. Атипическая гиперплазия эндо метрия — не столь уж редкая находка при ановуляторных кровотечениях, особенно у женщин пременопаузального пе риода.
Неравномерная и недостаточная секреторная трансфор мация тканей слизистой оболочки свидетельствует о крово течении, обусловленном недостаточностью желтого тела. При персистенции желтого тела структура эндометрия имеет сход ство со строением слизистой оболочки, наблюдаемым при беременности раннего срока.
В качестве дополнительных диагностических методов, помогающих исключить органическую природу кровотечения, кроме упомянутой выше гистероскопии, в практической гине кологии используют гистерографию, газовую геникографию, УЗИ, лапароскопию.
Гистерография с использованием водорастворимых кон трастирующих веществ, проводимая на 5—7-й день после выскабливания эндометрия, помогает выявить не только субмукозную форму миомы матки, но и внутренний эндометрноз. Газовая геникография позволяет обнаружить на личие опухолей яичников, гормональная активность которых может провоцировать маточные кровотечения.
Чрезвычайно информативен метод ультразвукового ска нирования, позволяющий выявлять узлы миомы матки, опу холи яичников. Патологию эндометрия можно определить при изучении срединного маточного эха (М-эхо). Данный метод дает возможность обнаружить гиперплазию эндометрия, же лезистые и железисто-фиброзные полипы, аденокарциному, субмукозную миому матки [Демидов В. Н. и др., 1987].
К вспомогательным диагностическим методам относится лапароскопия, с помощью которой можно выявить опухоль яичника, склерокистоз яичников, наличие или отсутствие зрелого фолликула и желтого тела.
Находят свое место в гинекологии и такие методы об следования, как тесты функциональной диагностики (измере ние базальной температуры, определение цервикального чи сла, кольпоцитология), иммунологические методы определе ния беременности, кольпоскопия, бактериоскопические и бак териологические исследования отделяемого из шеечного ка нала и влагалища.
У девочек и юных женщин обязательно определяется коагулограмма, у взрослых женщин в качестве первого шага можно ограничиться контролем за количеством тромбоцитов, свертываемостью крови и протромбиновым комплексом.
При лечении дисфункциональных маточных кровотечений ставятся 2 задачи: 1) остановить кровотечение; 2) преду предить его рецидив.
Решая эти задачи," нельзя действовать по стандарту, сте реотипно. Подход к лечению должен быть сугубо индиви дуальным с учетом характера кровотечения, возраста больной, состояния ее здоровья (степень анемизации, наличие сопут ствующих соматических заболеваний).
Арсенал лечебных мероприятий, которыми может распо лагать практический врач, довольно разнообразен. Он вклю чает как хирургические, так и консервативные методы тера-
61
пии. К хирургическим способам остановки кровотечения относятся выскабливание слизистой оболочки матки, вакуумаспирация эндометрия, криодеструкция, лазерная фотокоа гуляция слизистой оболочки и, наконец, экстирпация матки. Диапазон консервативных методов лечения также весьма широк. Он включает в себя негормональные (медикаментоз ные, преформированные физические факторы, разные виды рефлексотерапии) и гормональные способы воздействия.
Быстрая остановка кровотечения может быть обеспечена только выскабливанием слизистой оболочки матки. Кроме терапевтического эффекта, эта манипуляция, как отмечалось выше, имеет большое диагностическое значение. Поэтому впервые возникшие ДМК у больных репродуктивного и пременопаузального периодов рационально останавливать, при бегая к этому методу. При рецидивах кровотечений к вы скабливанию прибегают только в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии.
Ювенильные кровотечения требуют иного лечебного под хода. Выскабливание слизистой оболочки тела матки у де вочек проводят только по жизненным показаниям: при обиль ных кровотечениях на фоне резкой анемизации больных. Н. В. Кобозева, М. Н. Кузнецова и Ю. А. Гуркин (1988) полагают, что у девочек целесообразно прибегать к выскаб ливанию эндометрия не только по жизненным показаниям. Онкологическая настороженность диктует необходимость диагностически-лечебного кюретажа матки, если кровотече ния, даже умеренные, часто рецидивируют на протяжении 2 лет и более.
У женшин позднего репродуктивного и пременопаузального периода при упорных дисфункциональных маточных кровотечениях успешно применяется метод криодеструкции слизистой оболочки тела матки [Грищенко В. И. и др., 1985]. J. Lomano (1986) сообщает об успешной остановке крово течений у женщин репродуктивного возраста путем фото коагуляции эндометрия с помощью гелий-неонового лазера.
Хирургическое удаление матки по поводу ДМК произво дится редко. Л. Г. Тумилович (1987) считает; что относи тельным показанием для оперативного лечения является рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия эндо метрия у женщин с ожирением, диабетом, гипертензией, т. е. у больных из группы «риска» по раку эндометрия. Безусловному хирургическому лечению подлежат женщины с атипической гиперплазией эндометрия в сочетании с миомой или аденомиомой матки, а также при увеличении размеров яичников, что может свидетельствовать о текаматозе их.
62
Остановить кровотечение можно консервативным путем, воздействуя на рефлексогенную зону шейки матки (С. Н. Да выдов) или заднего свода влагалища (Н. И. Егорова). Электростимуляция указанных областей путем сложного ней рогуморального рефлекса приводит к увеличению нейросекреции Гн—РГ в гипофизотропной зоне гипоталамуса, ко нечным результатом которого являются секреторные преоб разования эндометрия и остановка кровотечения. Усилению эффекта электростимуляции шейки матки способствуют фи зиотерапевтические процедуры, нормализующие функцию гнпоталамо-гипофизарной области: непрямая электрости муляция импульсными токами низкой частоты (С. Н. Да выдов), продольная индуктотермия головного мозга, гальва нический воротник по Щербаку, шейно-лицевая.гальваниза ция по Келлату.
Добиться гемостаза можно, используя различные методы рефлексотерапии, в том числе традиционную иглотерапию [Жаркий А.* Ф., Жаркий Н. А., 1988], или воздействием на точки акупунктуры гелий-неоновым лазерным излучением [Рубина Л. А., 1982].
Весьма популярен у практических врачей гормональный гемостаз, его можно использовать у больных разного воз раста. Однако следует помнить, что масштабы применения гормонотерапии в подростковом возрасте должны быть ма ксимально ограничены, так как введение экзогенных поло вых стероидов может обусловить выключение функций соб ственных эндокринных желез и центров гипоталамуса. Только при отсутствии эффекта от негормональных методов ле чения у девочек и девушек периода полового созревания целесообразно использовать синтетические комбинированные эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон. овидон, ригевидон, ановлар). Эти средства быстро приводят к секреторным преобразованиям в эндометрии, а затем к развитию так называемого феномена гландулярной регрессии, благодаря которому отмена препарата не сопровождается значительной кровопотерей. В отличие от взрослых женщин им для гемо стаза назначают не более 3 таблеток любого из указанных
.препаратов в сутки. Кровотечение останавливается в течение 1—2—3 дней. До остановки кровотечения дозу препарата не уменьшают, а затем постепенно снижают до 1 таблетки в сутки. Продолжительность приема гормонов обычно состав ляет 21 день. Через 2—4 дня после отмены препарата на ступает менструальноподобное кровотечение.
Быстрого гемостаза можно добиться введением эстрогенных препаратов: 0,5—1 мл 0,1 % раствора синэстрола,
63
или 5000—10 000 ЄД фолликулина, вводят внутримышечно каждые 2 ч до остановки кровотечения, которая обычно наступает в первые сутки лечения за счет пролиферации эндометрия. В последующие дни постепенно (не более чем на треть) снижают суточную дозу препарата до 1 мл синэстрола при 10 000 ЄД фолликулина, вводя его сначала в 2, затем в 1 прием. Эстрогенные препараты применяют в течение 2—3 нед, одновременно добиваясь ликвидации анемии, затем переходят на гестагены. Ежедневно в течение 6—8 дней внутримышечно вводят по 1 мл 1 % раствора прогестерона или через день — 3—4 инъекции I мл 2,5 % раствора про гестерона, или однократно 1 мл 12,5% раствора 17а-окси- прогестерона капроната. Через 2—4 дня после последнего введения прогестерона или через 8—10 дней после инъекции 17а-ОПК наступает менструальноподобное кровотечение. В качестве гестагенного препарата удобно использовать таблетированный норколут (по 10 мг в сутки), туринал (в такой же дозировке) или ацетомепрегенол (по 0,5 мг в сутки) в тече ние 8—10 дней.
У женщин репродуктивного возраста при благоприятных результатах гистологического исследования эндометрия, проведенного 1—3 мес назад, при повторных кровотечениях может возникать необходимость в гормональном гемостазе, если больная не получала соответствующей протнворецидивной терапии. С этой целью можно применять синтети ческие эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, овидон, ановлар и т. п.). Гемостатический эффект обычно наступает на больших дозах препарата (6 и даже 8 таб леток в сутки). Постепенно снижая суточную дозу до 1 таб летки, продолжают прием в общей сложности до 21 дня. Выбирая подобный метод гемостаза, нельзя забывать о воз можных противопоказаниях: заболевания печени и желчных путей, тромбофлебиты, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, миома матки, железисто-кистозная мастопатия.
Если рецидив кровотечения наступает на высоком эстрогенном фоне и длительность его невелика, то для гормональ ного гемостаза можно использовать чистые гестагены: вве дение по 1 мл 1 % раствора прогестерона внутримышечно в течение 6—8 дней. 1 % раствор прогестерона можно заме нить 2,5 % его раствором и производить инъекции через день или использовать препарат пролонгированного дейст*- вия — 12,5% раствор 17а-ОПК однократно в количестве 1—2 мл, возможен также и энтеральный прием норколута по 10 мг или ацетомепрегенол а по 0,5 мг в течение 10 дней. При выборе подобных методов остановки кровотечения необ-
64