4 курс / Акушерство и гинекология / Неотложная_помощь_при_экстремальных_состояниях_в_гинекологии_Айламаэян

Донорская кровь является также единственной средой, со­ держащей полноценные белки плазмы.

Гемотрансфузия — чрезвычайно ответственная операция, которую необходимо проводить по строгим показаниям и с соблюдением всех правил и инструкций, ибо консервация и особенно длительные сроки хранения донорской крови при­ водят к тому, что она теряет некоторые положительные свойства и приобретает нежелательные качества. Уже в пер­ вые дни хранения разрушаются витамины и гормоны. За счет разрушения прокоагулянтов и повышения фибринолитической активности снижается коагуляционная способность крови. За счет потери фосфорорганических соединений, при­ водящей к повышению сродства гемоглобина к кислороду и затруднению его отдачи, понижается способность эритро­ цитов переносить кислород.

По мере хранения консервированной крови происходят снижение рН (к 10-му дню до 6,0) и увеличение содер­ жания калия (к 10-му дню до 8 ммоль/л). Необходимость сохранения крови при температуре + 4 °С требует ее согре­ вания перед трансфузией до 37 °С. В противном случае организм реципиента вынужден расходовать весьма ощути­ мые энергетические ресурсы. Переливание больших количеств холодной крови может привести к опасной для миокарда гипотермии.

При гемотрансфузии остается актуальным риск заражения инфекционными заболеваниями, в том числе сывороточным гепатитом, сифилисом, малярией, СПИДом.

Несмотря на совместимость крови донора и реципиента по системам АВО и Rh-Hr, не исключается возможность развития гемотрансфузионных реакций по другим факторам эритроцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов.

При переливании больших количеств крови (свыше 2500— 3000 мл за сутки) могут развиваться осложнения, описанные в литературе как синдром гомологичной крови, представляю­ щий большую опасность для жизни больной. Эти осложнения обусловлены отрицательными свойствами метода консерва­ ции и хранения крови, а также иммунобиологическими фак­ торами. Влияние низкой температуры консервированной'кро­ ви, вливаемой в больших количествах; снижения рН; гиперкалиемии; гипокальциемии вследствие цитратной интоксика­ ции; агрегации форменных элементов, микротромбоза и сек­ вестрации крови, связанных с иммунологической несовме­ стимостью доноров и реципиента и приводящих к гиповоле­ мии, обусловливают развитие стойкой артериальной гипото­ нии, аритмии, тахикардии, фибрилляции желудочков и оста-

65

новку сердца. Кроме нарушений деятельности сердечно-сосу­ дистой системы, симптомокомплекс синдрома массивных гемотрансфузий складывается из проявлений печеночной, по­ чечной, легочной недостаточности и нарушений свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Все сказанное затрудняет и делает небезопасными гемотрансфузии, особенно производимые в больших количествах. Действие отрицательных свойств крови необходимо свести

кминимуму путем соблюдения следующих правил:

1.Переливать кровь, одногруппную по системам АВО и Rh- ф актору.

2.Для выведения женщин из критического состояния ис­ пользовать кровь или ее компоненты не позднее 3-го дня хра­ нения.

3.Стремиться подогревать кровь до 37 °С.

4.На каждые 500 мл донорской крови вводить 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 25 мл 4 % раствора натрия би­ карбоната, 2 мл 1 % раствора викасола, 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 100 мл 20 % раствора глюкозы и 5 ЕД инсулина.

5.Трансфузию крови сочетать с вливанием кровезамени­ телей в режиме управляемой гемодилюции, не превышающей 30 % ОЦК-

В трансфузиологии, помимо консервированной крови, на­ ходит применение свежецитратная и нестабилизированная «теплая» кровь донора. Такая кровь сохраняет все основные биологические свойства крови, поэтому трансфузия свежецитратной крови незаменима при коагулопатических и септи­ ческих состояниях. Более широкое применение подобной кро­ ви ограничивается ввиду повышения опасности передачи инфекции от донора реципиенту, а также организационными трудностями, связанными с необходимостью держать наготове большое число доноров.

Компоненты и препараты крови. Эритроцитиая масса пред­ ставляет собой основной компонент цельной крови, который остается после отделения плазмы. По сравнению с обычной консервированной кровью она содержит в 1,5—2 раза больше эритроцитов; гематокритный показатель эритроцитной массы составляет 0,6—0,7. Трансфузия эритроцитной массы пред­ почтительнее цельной донорской крови, так как при этом снижается число осложнений, обусловленных иммунологи­ ческими причинами. При выведении больной из критичес­ кого состояния эритроцитную массу рекомендуется раз­ бавлять реологически активными плазмозаменителями (на­ пример, реополиглюкнном) в соотношении 1:2 или 1:3.

86

Эритроцитная взвесь представляет собой эритроцитную массу, полностью освобожденную от плазмы и взвешенную в желатине, реополиглюкине или глюкозе с натрия цитратом. Эритроцитная взвесь эффективна при лечении геморраги­ ческого шока, дает значительное снижение посттраисфузионных осложнений.

Представляется перспективным использование в ургентной гинекологии замороженных эритроцитов. Криоконсервирование сохраняет физиологические свойства эритроцитов. Переливание даже больших количеств замороженных эритро­ цитов не приводит к развитию синдрома гомологичной крови или массивных гемотрансфузий. Значительно снижается опасность заражения вирусным гепатитом В [Горбашко А. И., 1982].

Плазма — второй компонент крови, в ее состав входят: вода — 90 %, белки — 8 J|6, органические и неорганические вещества — 2 %, а также биологически активные вещества. Нативная плазма применяется при состояниях, сопровож­ дающихся гипо- и диспротеинемиями, интоксикацией, гиповолемией, коагулопатиями. Суточная доза 250—750 мл. Сухая лиофилизированная* плазма обладает всеми свойствами нативной плазмы. Концентрированные растворы сухой плазмы содержат значительное количество прокоагулянтов, поэтому могут использоваться при острых нарушениях свертывания крови. Вводится от 250 до 750 мл.

Тромбоцитная масса — третий компонент крови — это взвесь тромбоцитов в плазме. Применяется для остановки кровотечения, связанного с тромбоцитопенией.

К препаратам, изготовляемым из донорской крови, отно­ сятся альбумин, протеин и эригем.

Раствор альбумина имеет высокую коллоидно-осмотиче­ скую активность, благодаря чему способствует перемещению жидкости из интерстициального во внутрисосудистое про­ странство. Альбумин длительное время удерживается в крове­ носном русле и является ценным энергетическим запасом для организма. Эти положительные свойства альбумина сде­ лали его одной из самых употребительных иифузионных сред. 5 %, 10 % и 20 % растворы альбумина в количестве 200— 400 мл применяются для ликвидации острой и хронической гиповолемии, для коррекции гипо- и диспротеинемий, для целей детоксикации.

Протеин представляет собой 4,3—4,8 % раствор белков донорской крови, из которых на долю альбумина приходится 80—85%, а- и 6-глобулинов — 15—20%. Протеин по своей коллоидно-осмотической активности близок к нативной плаз-

87

ме и применяется для ликвидации гиповолемии.- Примерная доза — 250—500 мл.

Эригем — 3 % раствор гемоглобина в 5 % растворе глю­ козы; его готовят из гемолизированных эритроцитов. Эри­ тем относится к плазмозаменителям гемодинамического дей­ ствия, поэтому находит применение при кровопотерях. Сред­ няя доза — 250—500 мл.

В распоряжении практического врача находится большой арсенал кровезаменителей, которые делятся на коллоидные

икристаллоидные растворы.

Кколлоидным растворам относятся производные декстри­ на. Отечественными препаратами этого ряда являются низко­ молекулярный реополиглюкин и среднемолекулярный полиглюкин. Эти препараты служат ценными заменителями плаз­ мы, быстро повышают ОЦК, улучшают реологические свой­ ства крови, ликвидируют стаз и агрегацию форменных эле­ ментов крови, улучшают периферический кровоток и приводят

кредепонированию крови. Кроме того, полиглюкин обладает детоксикационными свойствами. Средняя доза полиглюкина

иреополиглюкина — 500—1000 мл.

Кпроизводным декстрана относятся также рондекс, реопо­ лиглюкин с глюкозой, реоглюман, полифер.

Рондекс — 6 % раствор среднемолекулярного декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида. Хорошо восста­ навливает ОЦК. Показания к применению те же, что у поли­ глюкина.

Реополиглюкин с глюкозой представляет собой 10 % раст­ вор низкомолекулярного декстрана с добавлением глюкозы. Препарат уменьшает вязкость крови, улучшает ее реологи­ ческие свойства, способствует восстановлению микроцирку­ ляции, предупреждает агрегацию форменных элементов. Средняя доза — 400—800 мл. Следует помнить, что 100 мл кровезаменителя содержат 5 г глюкозы, поэтому при введе­ нии значительных количеств препарата необходимо добавлять адекватные дозы инсулина.

Реоглюман — 10 % раствор декстрана с добавлением 5 % маннита в изотоническом растворе натрия хлорида. Крове­ заменитель обладает полифункциональным свойством: умень­ шает вязкость крови, способствует восстановлению микро­ циркуляции, предотвращает и ликвидирует агрегацию фор­ менных элементов крови, обладает детоксикационными, диуретическими и гемодинамическими свойствами. Препарат не следует вводить при чрезмерной гемодилюции (показа­ тель гематокрита ниже 0,25), при тромбоцитопении, при нарушении фильтрационной функции почек. Реоглюман

88

вводят капельно: средняя доза — 400 мл, максимальная — 800 мл.

Полифер — кровезаменитель полифункционального дей­ ствия: при его введении, наряду с увеличением ОЦК, проис­ ходит стимуляция гемопоэза. Средняя разовая доза — 400 мл, суточная — 1200 мл. Полифер выводится из организма в ос­ новном через почки.

Синтетическими коллоидными плазмозаменителями яв­ ляются также производные поливинилпирролидона. В СССР

производится высокоэффективный препарат подобного ро­ да — гемодеэ. Препарат имеет низкую молекулярную массу, легко и быстро выводится почками, обладает хорошими реоло­ гическими и детоксикационными свойствами, способствует устранению метаболического ацидоза. Эти качества гемодеза используют при лечении гнойных воспалительных процессов половых органов, перитоните, сепсисе. Одномоментно можно вводить 300—450 мл раствора, через 12 ч инфузию можно повторить.

Находит свое место в терапии критических состояний в гинекологической практике полидез — 3 % раствор поливи­ нилового низкомолекулярного спирта в изотоническом раство­ ре натрия хлорида. Обладает выраженным детоксикационным свойством. Вводят внутривенно капельно. Разовая доза — до 400 мл.

Желатиноль (производное желатина) обладает кратко­ временным эффектом гемодилюции, снижает вязкость крови, легко элиминируется почками и оказывает детоксикационное действие. Широко используется в ургентной гинекологии для лечения всех видов шока и в комплексной терапии пельвиоперитонитов и перитонитов гинекологического происхож­ дения. Средняя доза — 500—1000 мл.

Из кристаллоидных растворов клиническое применение на­ ходят изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Рингера—Локка, лактатный раствор Рингера (рингерлактат), лактасол, гельвисол. Кристаллоидные растворы яв­ ляются необходимым компонентом в терапии геморрагическо­ го шока. Только они могут ликвидировать дефицит внекле­ точной жидкости, обусловленный ее перемещением вслед­ ствие как патофизиологических процессов при развитии шока, так и терапевтического применения осмотически и онкотически активных средств. Кристаллоидные растворы способны смешиваться с кровью в любых количествах, тем самым уменьшать вязкость крови и способствовать увеличению ско­ рости кровотока. Кроме того, рингер-лактат и лактасол по­ зволяют корригировать метаболический ацидоз. Кристаллоид-

89

ные растворы с успехом применяют в комплексе с коллоидными средами и консервированной кровью.

Широкий выбор инфузионных сред, знание их характе­ ристик дают возможность индивидуализировать применение и осуществлять рациональное сочетание препаратов в каждом конкретном случае. В практической гинекологии корригирую­ щая инфузионно-трансфузионная терапия помогает:

—восстанавливать объем циркулирующей плазмы (лю­ бые коллоидные и кристаллоидные растворы);

—восстанавливать объем циркулирующих эритроцитов (консервированная кровь, эритроцитная масса, эритроцитная

взвесь);

—восстанавливать объем интерстициальной жидкости (кристаллоидные растворы);

—улучшать реологические свойства крови (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, гемодез, кристаллоидные рас­ творы) ;

—восстанавливать водно-электролитный состав крови

(полиионные кристаллоидные растворы, раствор глюкозы

скалия хлоридом);

—способствовать нормализации КОС крови (лактасол, рингер-лактат, гемодез, натрия бикарбонат);

—ликвидировать гипо- и диспротеинемию (сухая и нативная плазмы, альбумин, протеин);

—оптимизировать функцию почек (маннит, сорбит, гемо­ дез, реополиглюкин, желатиноль);

—повышать энергетические ресурсы организма (альбу­ мин, протеин, раствор глюкозы, жировые эмульсии);

—содействовать детоксикации организма (гемодез, плаз­ ма, альбумин, полиглюкин, желатиноль);

'— восстанавливать нарушения гемокоагуляции (свежеконсервированная кровь, антигемофильная плазма, сухая плазма, альбумин).

Г л а в а 4

НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ ОПУХОЛЕЙ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ПЕРЕМРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

«Острый» живот в гинекологической практике может быть следствием перекрута брыжейки патологически измененной или неизмененной маточной трубы и яичника. Но значительно чаще происходит перекрут ножки опухоли (кистомы) или

90

опухолевидного, чаще ретенционного, образования (кисты) яичника. Это осложнение наблюдается у 10—20 % больных с указанной патолоґией.

Перекруту ножки могут быть подвержены опухоли раз­ личной гистологической структуры (эпителиальные, стромы полового тяжа, тератомы), не спаянные с соседними орга­ нами и имеющие выраженную ножку. Как правило, это доброкачественные и пограничные новообразования, но мо­ гут встречаться и злокачественные.

Патогенез. Перекрут ножки опухоли или кисгы яичника может быть связан с переменой положения тела, физиче­ ским напряжением, усиленной перистальтикой кишечника, переполнением мочевого пузыря, переходом кисты из малого таза в брюшную полость, длинной подвижной ножкой кисты. Определенную роль в этом осложнении может играть повы­ шение давления крови в венах ножки кистомы и кисты или в самом образовании. Известно, что по сравнению со здо­ ровыми у женщин с диагнозами киста и кистома яичника выявляются увеличение интенсивности кровенаполнения, замедление кровотока, венозного застоя на фоне понижен­ ного сосудистого тонуса с пораженной стороны.

Эти осложнения чаще возникают у девочек, девушек и молодых женщин. Характерна относительная частота перекрута ножки кисты у детей и даже у новорожденных.

Нередко перекрут ножки новообразования яичника проис­ ходит во время беременности и в послеродовом периоде.

Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутой связ­ ки, подвешивающей яичник, собственной связки яичника и мезоовария. В ножке проходят кровеносные сосуды, питаю­ щие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз ее с маточной артерией), а также лимфатические сосуды и нервы. Хирур­ гическая ножка представляет собой образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще всего в хирургическую ножку, помимо анато­ мической, входит перерастянутая маточная труба.

Ряд авторов считают перекручиванием поворот кисты вокруг своей ножки на 90°, другие — поворот на 120°— 180°. Однако с подобным механическим подходом согласиться трудно, поскольку степенью перекрута еще не определяется выраженность клиники заболевания. Иногда уже при сравни­ тельно небольшом перекручивании ножки кисты (на 90—120°) возникают выраженные симптомы заболевания, в то время как при более значительной степени перекрута (иногда даже до 360°) признаки заболевания могут отсутствовать или оставаться невыраженными.

QI

Перекрут может произойти внезапно (остро) или посте­ пенно, бывает полным или частичным. Патологоанатомические изменения в опухоли при перекручивании ее ножки зависят от быстроты, с которой происходит поворот опухоли по оси, и от степени перекручивания. Если перекручивание происходит медленно и оно не полное, то прежде всего изме­ нения наблюдаются в тонкостенных, малоустойчивых венах ножки вследствие сжатия их и прекращения оттока крови, в то время как упругие артерии продолжают снабжать опу­ холь артериальной кровью. В результате возникает выражен­ ный венозный застой: опухоль быстро увеличивается в разме­ рах, при этом часто бывают кровоизлияния в ее паренхиму. Опухоль резко меняет .свою окраску, ее блестящая, перламут­ рового цвета поверхность становится желтовато-коричневой, медно-красной, или сине-багровой. Иногда стенка опухоли разрывается, вследствие чего развивается кровотечение в брюшную полость. Перекручивание ножки опухоли, сопро­ вождающееся пережатием артерий, приводит к некротиче­ ским изменениям в тканях опухоли и даже к перитониту.

Клиническая картина перекрута ножки кисты или кистомы практически не зависит от характера новообразования яични­ ков и довольно характерна. Заболевание, как правило, начи­ нается с сильных болей в низу живота, сопровождающихся тошнотой и рвотой. Приступ болей иногда совпадает с физи­ ческой нагрузкой, резким движением. Температура тела в первые часы заболевания остается нормальной, лейкоцитар­ ная реакция не выражена.

При частичном перекруте ножки все явления значительно менее выражены и могут исчезать даже без лечения. В даль­ нейшем перекрут ножки кисты может оказаться неожиданной находкой на операции, предпринятой по поводу кисты яичника или какого-либо другого заболевания брюшной полости.

При полном перекруте ножки кистомы резко нарушаются кровоснабжение и питание опухоли. Клинически это проявля­ ется картиной «острого» живота. Больная принимает вы­ нужденное положение в постели из-за возникших резких болей. При пальпации выявляются напряжение передней брю­ шной стенки, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, парез кишечника, задержка стула, реже — диарея. Тем­ пература тела может повышаться, пульс частый, отмечаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот. При влагалищном исследовании обнаруживают опухоль в области придатков матки; попытки смещения ее вызывают резкую боль. Важным диагностическим признаком перекру­ чивания кистомы является увеличение ее размеров, что имеет

92

большое значение. Однако выявить это возможно лишь в тех случаях, когда больная находится под динамическим наблю­ дением врача. Такие больные нуждаются в срочной опера­ ции — удалении опухоли.

Нечасто встречающийся перекрут придатков матки также проявляется картиной «острого» живота. Всегда отмечаются боли в животе и/или спине, которые нарастают постепенно, но могут быть и внезапными. У 50 % женщин боли носят острый характер; иногда переходят в тупые и постоянные, часто локализуются в правом или левом нижнем квадранте живота. Тошнота и рвота отмечаются у 2/з больных, реже встречаются нарушения функций мочевыводящих путей и ощущение тяжести в низу живота.

При объективном обследовании обнаруживаются признаки умеренно выраженной интоксикации: температура тела не превышает 38 °С; тахикардия в пределах 100 уд/мин.

При пальпации живота выявляют некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в нижних отделах. Часто наблюдаются симптомы раздражения брюши­ ны. Перистальтические шумы кишечника выслушиваются хо­ рошо.

Увеличенные придатки можно пальпировать приблизи­ тельно у х/\ больных, у 70 % больных выявляется болезнен­ ность в области придатков матки. Болезненность заднего свода влагалища не характерна в отличие от эндометриоза или внематочной беременности. Может наблюдаться билате­ ральная болезненность в области придатков при смещении шейки матки.

Диагноз перекрута придатков матки редко устанавливают до операции. В ряде работ показано, что только в 18 % случаев диагноз был поставлен правильно и своевременно. Лабораторные и аппаратные исследования мало способствуют уточнению диагноза. Лейкоцитоз часто достигает 16 - 10б/л, а превышающий эти значения — примерно у 20 % больных. Ультразвуковое исследование не дает дополнительной диагно­ стической информации, если придатковые образования пальпируются, но помогает выявить их у 80 % больных, у которых они не определялись при влагалищном исследо­ вании. Экскреторная пиелография может указывать на сдав­ лен не мочевого пузыря или смещение мочеточника и исполь­ зуется также для исключения мочекаменной болезни. Ирригоскопия может быть привлечена при опухолевидных образованиях для исключения первичной патологии толстой кишки. Наличие серозно-кровянистой жидкости при пункции заднего свода влагалища обычно не дает дополнительной

93

информации. Таким образом, мы считаем, что при поступлении женщин в стационар с картиной острого живота и опухоле­ видным образованием, расположенным в малом тазу, вряд ли целесообразны ультразвуковые, рентгенологические иссле­ дования и пункция заднего свода влагалища, затягивающие начало оперативного лечения.

Дифференциальный диагноз перекрута ножки кисты или кистомы яичника проводят с нарушенной трубной беремен­ ностью, воспалением придатков, апоплексией яичника, почеч­ ной коликой, аппендицитом и острой кишечной непроходи­ мостью.

Для внематочной беременности характерны задержка менструаций, появление темных кровянистых выделений из половых путей; доминируют симптомы внутреннего крово­ течения и коллапса, а не явления раздражения брюшины. Большую ценность в дифференциально-диагностическом от­ ношении имеют характер болей и их локализация. При раз­ рыве трубы они обычно острые и сильные, а при трубном аборте — схваткообразные. Боли почти всегда иррадиируют в область прямой кишки и наружных половых органов, реже — в плечо и ключицу (френикус-симптом). Часто бы­ вает полезным в этом случае проведение пробы на бере­ менность.

Тубоовариальные абсцессы или сальпингиты обычно ха­ рактеризуются более выраженной лихорадкой и лейкоци­ тозом, билатеральной болезненностью придатков матки, а также гнойными выделениями из половых путей. В пунктате из брюшной полости обнаруживают гной или серозную жидкость.

Апоплексия яичника чаще всего наблюдается в середине менструального цикла (в момент овуляции) или во II фазе цикла. Клиническая картина мало чем отличается от симпто­ матики внематочной беременности.

При мочекаменной болезни в области малого таза не обнаруживают опухолевидных масс, а при исследовании мочи можно найти эритроциты. При почечной колике боли обычно иррадиируют вниз, отмечаются дизурические расстройства и болезненность при поколачивании поясничной области. Экскреторная пиелография в этом случае является эффектив­ ной диагностической процедурой.

Определенные трудности может представлять дифферен­ циальная диагностика перекрута ножки кисты или кистомы правого яичника и острого аппендицита. Следует принимать во внимание, что при остром аппендиците боли обычно начи­ наются в эпигастральной области; аппендикулярные симпто-

94