4 курс / Акушерство и гинекология / Неотложная_помощь_при_экстремальных_состояниях_в_гинекологии_Айламаэян

Применение гестагенов противопоказано женщинам с уг­ рожающим и начавшимся выкидышем, страдающим гиперандрогенией надпочечного генеза. В подобных ситуациях пато­ генетически обосновано назначение кортикостероидов—иред- низолона или дексаметазона. Лечение проводят под контролем экскреции 17-КС в суточном количестве мочи. В I триместре этот показатель не должен превышать 10 мг/сут (34,7 мкмоль/сут), во II триместре—12 мг/сут (41,6 мкмоль/сут). Обычно достаточной дозой преднизолона оказывается от 1ч до 11/г таблетки (2,5—7,5 мг). Использование дексаметазона является более рациональным, так как он не вызывает задерж­ ки натрия и воды в организме, т. е. не приводит к развитию отеков даже при длительном применении. Е. С. Ляшко и И. П. Иванов (1988) в зависимости от исходного уровня 17-КС рекомендуют следующие дозы дексаметазона: при экскреции 17-КС, не превышающей 15 мг/сут (52 мкмоль/сут), назна­ чается первоначальная доза в 0,125 мг ('/« таблетки); при 15—20 мг/сут (52—69,3 мкмоль/сут)— 0,25 мг ('/2 — таблет­ ки); при 20—25 мг/сут (69,3—86,7 мкмоль/сут)—0,375 мг (3/« таблетки); если уровень 17-КС превышает 25 мг/сут (86,7 мкмоль/сут)—0,5 мг (1 таблетка). В дальнейшем дози­ ровка препарата корректируется под контролем выделения 17-КС. Обязательным исследованием у подобных больных является кольпоцитограмма с подсчетом КПИ. При КПИ ни­ же нормальных цифр для данного срока беременности необ­ ходимо в комплекс лечебных средств добавить эстрогены (0,0125—0,025 мг микрофоллииа). Эстрогены сочетают с глюкокортикоидными препаратами и при появлении кровянистых выделений.

Во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождаю­ щегося кровотечением, не исключается прием симптоматиче­ ских средств: рскорутин по I таблетке 3 раза в день, этамзилат (дицинон) по ! таблетке (0,25 г) 3 раза в день.

С целью сяижения медикаментозной нагрузки на организм матери и развивающегося плода в комплекс лечебных меро­ приятий, направленных на ликвидацию угрозы прерывания беременности, рекомендуется включать физические факторы. В современной отечественной акушерской практике наиболь­ шее распространенпе находят физиотерапевтические процеду­ ры, оказывающие действие на центральные или перифериче­ ские механизмы, регулирующие сократительную деятель­ ность матки:

1)эндоиазальная гальванизация;

2)электрофорез магния синусоидальным модулирован­ ным током;

47

3)иидуктотермия области почек;

4)электрорелаксация матки с помощью переменного синусоидального тока.

Подробнее об этом можно прочитать в книге В. М. Стру­ гацкого «Физические факторы в акушерстве и гинекологии» (1981).

В последние годы для торможения сократительной дея­ тельности матки все более широкое применение находят различные методы рефлексотерапии, в первую очередь игло­ укалывание. Подробные сведения об этом можно почерпнуть из монографии А. Ф. Жаркина и Н. А. Жаркина «Рефлексо­ терапия в акушерстве и гинекологии» (1988).

При истмико-цервикальной недостаточности медикамен­ тозные и физические методы лечения являются вспомогатель­ ными. Основным методом терапии в подобных случаях призна­ на хирургическая коррекция, которую целесообразно прово­ дить в 13—18 нед беременности.

Наиболее благоприятные результаты дают операции, лик­ видирующие неполноценность внутреннего зева шейки матки: различные модификации метода Широдкара. Хороший эффект дает операция, наиболее близкая к таковой по методике Широ­ дкара.

На границе шейки и переднего свода влагалища производится поперечный разрез слизистой оболочки. Стенка влагалища вместе с -мочевым пузырем отодвигается кверху. На границе шейки и заднего

свода влагалища производится второй разрез слизистой оболочки, параллельный первому. Стенка влагалища также отсепаровывается кзади. С помощью иглы Дешана под оставшейся нетронутой перемыч­ кой слизистой оболочки бокового свода влагалища проводят толстую шелковую, лавсановую или иную нить. Второй конец нити проводят под слизистой оболочкой противоположной стороны. Получается кру­ говой шов, расположенный близко к внутреннему зеву шейки матки. Лигатура завязывается в переднем своде. Разрезы слизистой оболочки зашиваются отдельными кетгутовыми швами.

Более простой в техническом плане является модифика­ ция Мак-Дональда, с помощью которой достигается сужение шеечного канала ниже области внутреннего шва. Суть этой операции состоит в том, что на границе перехода слизистой оболочки сводов влагалища на шейку матки накладывается кисетный шов из лавсана, шелка или хромированного кетгута.

Простым и эффективным методом коррекции истмикоцервикальной недостаточности является метод А. И. Люби­ мовой и Н. М. Мамедалиевой (1981).

На шейку матки на уровне перехода слизистой оболочки передне­ го свода влагалища накладывают П-образные швы. Отступя 0,5 см от средней линии вправо, лавсановую нить проводят через всю толщу

48

шейки, произведя выкал на ее задней стенке. Затем иглой с той же нитью прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки с левой стороны, выкол производят в переднем своде. Вторую нить проводят подобным образом, делая первый вкол на 0,5 см влево от средней линяй и второй — в толще боковой стенки справа. Оба шва завязы­ вают в области переднего свода.

Операции, укрепляющие наружный зев шейки матки, в на­ стоящее время применяются редко.

Влагалищные операции, корригирующие истмико-церви- кальную недостаточность, невозможно произвести при чрез­ мерно деформированной, укороченной или частично отсутст­ вующей шейке матки. В последние годы в подобных случаях успешно проводят трансабдоминальное наложение шва на шейку матки на уровне внутреннего зева [Wallenburg Н., Lotgering F., 1987, и др.].

Подводя итоги обсуждения методов лечения угрожающего или начавшегося самопроизвольного выкидыша, еще раз подчеркиваем, что успех лечения зависит от своевременности и адекватности выбора средств. Госпитализация больных должна осуществляться при первых, даже минимальных симп­ томах заболевания; лечение с первых минут пребывания в стационаре должно проводиться в максимально необхо­ димом объеме, и лишь при достижении эффекта можно посте­ пенно снижать дозировки медикаментов и сужать спектр средств и методов лечения.

При отсутствии эффекта от лечения или при позднем обращении больной за медицинской помощью происходит

потеря связи плодного яйца с плодовместилищем, сопровож­ дающаяся усилением кровотечения. Сохранение беременности становится невозможным.

Если аборт «в ходу» или неполный аборт диагностируется

вI триместре беременности, то неотложная помощь состоит

вопорожнении полости матки с помощью кюретки, чем дости­ гается быстрая остановка кровотечения.

Во II триместре беременности (особенно после 16-й неде­ ли) нередко происходит излитие околоплодных вод, а изгнание плода и последа задерживается. В таких случаях необходимо назначать средства, стимулирующие сократительную деятель­ ность матки. Можно использовать различные модификации схемы Штейна-Курдиновского. Например, после создания эстрогенного фона путем внутримышечного введения 3 мл 0,1 % раствора фолликулина или 1 мл 0,1 % раствора эстра­ диола дипропионата больная должна выпить 40—50 мл касто­ рового масла, через l'/г ч ей ставят очистительную клизму. После опорожнения кишечника выполняется вторая часть схе-

49

мы в виде дачи хинина и питуитрина (окситоцина) в дробных дозах. Обычно используют хинина гидрохлорид по 0,05 г через 30 мин (в обшей сложности 8 порошков); после приема каж­ дых двух порошков хинина подкожно вводят 0,25 мл питуитри­ на или окситоцина.

Быстрого изгнания плодного яйца можно добиться путем внутривенного капельного введения окситоцина (5 ЕД окси­ тоцина на 500 мл 5% раствора глюкозы) или простагландина F2CJ (5 мг препарата разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида). Вливание начинают с 10—15 капель в 1 мин, затем через каждые 10 мин скорость введения увеличивают на 4—5 капель в минуту до появления схваток, однако число капель не должно превы­ шать 40 в. 1 мин. После рождения плодного яйца, даже при отсутствии видимых дефектов плацентарной ткани или обо­ лочек, показано выскабливание стенок полости матки боль­ шой тупой кюреткой. Если происходит задержка отделения и выделения последа, производят инструментальное опорож­ нение матки с помощью абортцанга и кюретки.

При продолжающемся кровотечении после опорожнения матки необходимо дополнительное введение средств, сокра­ щающих матку (1 мл 0,02 % метилэргометрина, 1 мл 0,05 % эрготала или 1 мл 0,05 % эрготамина гидротартрата). Указан­ ные препараты можно вводить под кожу, внутримышечно, медленно в вену или в шейку матки. Параллельно с остановкой кровотечения проводят все мероприятия, направленные на коррекцию кровопотери, профилактику или лечение возмож­ ных инфекционных осложнений самопроизвольного выки­ дыша.

Особую настороженность необходимо проявлять при за­ держке погибшего плода в матке свыше 4—5 нед. Инструмен­ тальное опорожнение матки в подобных случаях может ослож­ ниться кровотечением не только в связи с лотерей тонуса маточной мускулатуры, но н вследствие развития синдрома ДВС крови. Обычно эти осложнения возникают при беремен­ ности 16 иед и более. Особо тщательное наблюдение за боль­ ными необходимо проводить в течение первых 6 ч после опо­ рожнения матки, ибо, как показывает клиническая практика, кровотечение, причиной которого является синдром ДВС крови, почти в половине случаев возникает через 2—4 ч после опорожнения матки на фоне кажущегося благополучия при хорошо сократившейся матке. Лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию нарушений сверты­ вающей системы крови (см. гл. 3), а при неэффективности терапии, следует, не мешкая, приступить к удалению матки.

50

ШЕЕЧНАЯ И ПЕРЕШЕЕЧНО-ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Шеечная и перешеечно-шеечная беременность — относи­ тельно редкое осложнение беременности, являющееся ди­ стальним вариантом эктопической беременности. При истин­ ной шеечной беременности плодное яйцо развивается только в шеечном канале. При шеечно-перешеечной беременности плодовместилищем являются шейка матки н область перешей­ ка. Шеечная и перешеечно-шеечная локализация наблю­ дается в 0,3—0,4 % случаев от всех вариантов эктопической беременности. По отношению ко всем беременностям данная патология встречается от 1:12 500 до 1:95 ООО.

Шеечно-перешеечная и шеечная беременность представля­ ют серьезную угрозу не только для здоровья, но и для жизни больной. Причиной смерти чаще всего является кровотечение (в-75—85% случаев), реже — инфекция.

Возникновение дистальной эктопической беременности связывают со следующими, причинными факторами: невоз­ можность или затрудненные нидации плодного яйца в теле матки, связанные с неполноценностью эндометрия или с недо­ статочной зрелостью трофобласта, при наличии обстоя­ тельств, благоприятствующих соскальзыванию бластоцнсты в шеечный канал. Такие условия возникают у женщин, имев­ ших осложненное течение предыдущих родов и послеродо­ вого периода, многократные аборты, оперативные вмешатель­ ства на матке, миому матки, истмико-цервикальную недоста­ точность.

Трофобласт, а затем ворсины хориона, имплантировав­ шегося в шейке и в области перешейка матки плодного яйца, пенетрируют слизистую оболочку и проникают в мышечный слой. Расплавление мышечных элементов и сосудов приводит к кровотечению и нарушению развития беременности. В не­ которых случаях стенка шейки матки может оказаться пол­ ностью разрушенной и ворсины хориона могут проникать в параметрий или во влагалище.

Ввиду отсутствия защитных механизмов, свойственных децидуальной оболочке тела матки, стенка шейки матки до­ вольно быстро разрушается развивающимся плодным яйцом. При истинной шеечной беременности этот процесс совер­ шается в пределах 8, реже 12 нед. При перешеечно-шеечной локализации беременность может существовать более дли­ тельное время: 16—20—24 нед. Чрезвычайно редко патологи­ ческая дистальная эктопическая беременность может дона­ шиваться до срока родов.

R1

Клиника шеечной беременности во многом определяется сроком беременности и уровнем имплантации плодного яйца. Основным проявлением заболевания является кровотечение из половых путей на фоне предшествующей задержки очеред­ ных месячных при отсутствии болевого симптома. Кровотече­ ние может быть умеренным, обильным или профузным. У мно­ гих больных до начала кровотечения наблюдаются периодиче­ ски возникающие скудные мажущего характера выделения крови. У некоторых беременных такие выделения появляются только в ранние сроки, а затем более или менее продолжитель­ ное время беременность протекает без патологических прояв­ лений.

У ряда больных шеечная беременность впервые мани­ фестирует при производстве искусственного аборта.

Многие авторы считают, что диагностика шеечной бере­ менности представляет определенные трудности [Тетдоева Р. Н., 1972; Верховскнй А. Л. и др., 1975; Клинцевич А. В. и др., 1984]. М. Н. Лехтман (1970) в единственной отечествен­ ной монографии, посвященной данной патологии, замечает, что запоздалая диагностика шеечной беременности во многом объясняется редкостью заболевания, поэтому врачи забывают о нем. С этим положением можно согласиться, однако степень затруднений, с которыми встречается, практический врач при диагностике шеечной беременности, различна.

Довольно просто поставить диагноз истинной шеечной бе­ ременности 8—12-недельного срока, если нидация плодного яйца произошла в нижней или средней части шейки. В типич­ ных случаях речь идет о беременных, имевших в анамнезе роды и аборты, которые поступают в стационар по поводу кро­ вотечения разной степени выраженности. Общее состояние больной соответствует объему кровопотери. При'осмотре с помощью зеркал обнаруживают эксцентрическое расположе­ ние наружного зева, а у ряда больных на влагалищной части шейки матки заметна сеть расширенных венозных сосудов. При бимануальном исследовании шейка матки представляет­ ся шарообразно увеличенной, мягкой консистенции, и на ней в виде «шапочки» находится маленькое более плотное тело матки, сразу же за наружным зевом пальпируется плодное яйцо, плотно связанное со стенками шейки матки; попытка отделить его с помощью пальца или инструмента сопровож­ дается усилением кровотечения.

Внашей практике встретилось 7 случаев шеечной беременности

сподобными клиническими симптомами, причем 1 женщина поступи­

ла в стационар для прерывания беременности. Правильный диагноз был установлен при первом обследовании у всех больных.

52

Труднее поставить диагноз шеечной беременности, при которой ложе плодовместилища располагается в верхней ча­ сти шеечного канала. В подобных случаях больные также мо­ гут отмечать скудные выделения крови с ранних сроков бере­ менности, а затем возникает сильное кровотечение без болево­ го симптома. Осмотр с помощью зеркал не выявляет патологи­ ческих изменений шейки, которая оказывается цианотичной, как при обычной беременности, с центральным расположе­ нием наружного зева. При бимануальном исследовании опыт­ ный врач может обратить внимание на короткую влагалищную часть шейки, выше которой в расширенной верхней части шей­ ки с прилегающим более плотным телом матки располагается плодовместилище. Данные гинекологического исследования, таким образом, не являются показательными, поэтому в по­ добных ситуациях правильный диагноз чаще всего устанавли­ вается при выскабливании^ (иногда повторном) матки. Прово­ дя эту операцию, врач должен обратить внимание на следую­ щие моменты: 1) расширение наружного зева происходит очень легко, но сопровождается сильным кровотечением; 2) нет ощущения прохождения инструментом внутреннего зева; 3) удаление плодного яйца осуществляется с трудом и не при­ водит к остановке кровотечения; 4) после опорожнения пло­ довместилища кюреткой можно ощутить углубление («нишу») в месте бывшего прикрепления плодного яйца; подтвердить наличие «ниши» и истончения стенки шейки можно, войдя пальцем в шеечный канал. Иногда приходится уточ­ нять диагноз после выскабливания матки, произведенного другим врачом. В таких случаях можно обнаружить расши­ ренную в виде мешка дряблую верхнюю часть шейки матки. Если удается ввести палец в шеечный канал, то выявление ниши и истончения стенки шейки подтверждает диагноз.

Мы наблюдали 6 беременных с подобной локализацией плод­ ного яйца при сроке беременности 6—8 нед. У всех больных правиль­ ный диагноз был установлен в момент выскабливания, причем у 2 из

них — при повторном выскабливании. Естественно, что у этих боль­ ных кровопотеря была значительной, у 2 больных развился синдром

ДВС крови.

Значительные трудности представляет диагностика шееч­ но-перешеечной беременности, так как типичные симптомы, связанные с изменениями шейки матки (эксцентрическое рас­ положение наружного зева, баллонообразное расширение шейки матки при незначительном увеличении тела матки), в таких случаях, как правило, отсутствуют. Заподозрить это осложнение беременности можно на основании периодически возобновляющихся кровотечений, которые с увеличением сро-

53

ка беременности становятся все более обильными. В I триме­ стре беременности нередко обращает на себя внимание тот факт, что повторяющиеся кровотечения не сопровождаются болями (тело матки интактно) и плодное яйцо не изгоняется. Однако врачи этим особенностям течения беременности не придают должного значения, так как обильное кровотечение побуждает быстро уточнить срок беременности и приступить к опорожнению матки. Между тем при внимательном гинеко­ логическом исследовании можно обнаружить укорочение вла­ галищной части шейки матки, размягченную расширенную верхнюю часть шейки матки, сливающуюся с более плотным телом матки, которое не соответствует сроку гестации. При­ ступая к удалению плодного яйца и выскабливанию стенок плодовместилища, следует всегда помнить, что данная мани­ пуляция может оказать неоценимую помощь для диагностики как шеечной, так и шеечно-перешеечной беременности. Зат­ руднение при эвакуации плодного яйца, продолжающееся и даже усиливающееся кровотечение, выявление кратерообразного углубления в стенке плодовместилища — вот те ориенти­ ры, которые помогают распознать данную патологию.

Перешеечио-шеечная беременность во II триместре не имеет патогномоничных симптомов. Чем больше срок беремен­ ности, тем чаще клиника перешеечно шеечной беременности имеет сходство с клиническими проявлениями пред лежания плаценты. Правильный диагноз нередко устанавливается пос­ ле рождения плода. Задержка последа или его частей требует инструментального или (реже) пальцевого вхождения в мат­ ку, при котором внимательный врач обнаруживает перерастя­ жение и истончение нижнего сегмента шейки и интактное тело матки.

Мы имели возможность наблюдать 8 женщин с перешеечношеечноЙ беременностью. Все они поступили в стационар с кровоте­ чением разной степени выраженности. Только в одном случае при беременности сроком 14 нед имело место типичное изменение шейки,

позволяющее поставить диагноз при первом осмотре. У 6 больных со сроками беременности 6—10 нед диагноз дистальной эктопической беременности был установлен в момент выскабливания. Одна женщи­ на на 23-й неделе беременности поступила в стационар после рожде­ ния плода. Инструментальное удаление последа привело к временной остановке кровотечения; повторное кровотечение через 2 ч носило профузный характер, потребовало хирургического вмешательства, и пра­ вильный диагноз был установлен только на операционном столе.

Справедливости ради следует сказать, что в последние годы большую помощь для своевременной диагностики шееч­ ной и перешеечно-шеечной беременности оказывает ультра-

54