4 курс / Акушерство и гинекология / Неотложная_помощь_при_экстремальных_состояниях_в_гинекологии_Айламаэян
.pdfмы (Ровзинга, Ситковского и др.) положительные, при вла галищном исследовании патологических изменений со стороны матки и придатков нет.
При острой кишечной непроходимости имеются схватко образные боли в животе, задержка стула и газов, метеоризм, частый, опережающий температуру пульс, сухой язык. Кли нический диагноз подтверждается при рентгенологическом обследовании больной (горизонтальные уровни жидкости в раздутых кишечных петлях).
Ошибки в диагностике перекрута придатков матки можно объяснить сравнительной редкостью этой патологии, а также тем, что многие другие заболевания имеют сходную с ней клиническую картину. Ультразвуковое исследование и пунк цию заднего свода влагалища следует использовать для исключения других патологических состояний у больных с не выраженной симптоматикой. Однако при наличии опухоле видных образований в области придатков матки, сопровож дающихся болями, явлениями острого живота или в случае неясного диагноза для уточнения характера заболевания представляется необходимым проведение лапароскопии или лапаротомии.
Больные с диагнозом перекрут ножки кисты или кистомы яичника подлежат срочной операции. Более предпочтитель ным среди других оперативных доступов считается продоль ный разрез, так как он дает возможность ревизии органов брюшной полости. После вскрытия брюшной полости, прежде чем приступить к дальнейшему вмешательству, следует тща тельно осмотреть матку, оба яичника, маточные трубы, опре делить состояние брюшины, наличие сращений и т. д. Необхо димо получить ясное представление об образовании, исходя щем из яичника.
Основной задачей врача в момент операции является определение злокачественности процесса, так как от этого за висит прежде всего объем оперативного вмешательства. Для этого, наряду с тщательным исследованием органов малого таза и брюшной полости, необходимо осмотреть наружную и внутреннюю поверхности капсулы опухоли, а также ее содержимое. Наружная поверхность капсулы может быть гладкой и не вызывать сомнений в доброкачественной при роде опухоли, в то время как на разрезе могут выявляться признаки злокачественности (хрупкие, легко кровоточащие «сосочки», «мраморный» вид опухоли и пр.). При возникно вении различных осложнений опухоль яичника теряет свой характерный вид из-за некротических изменений или излития содержимого в брюшную полость. Это значительно осложняет
95
диагностику и чаще приводит к выбору неадекватного объема оперативного вмешательства, чем при плановых операциях по поводу опухоли яичника с неосложненным течением.
При установлении диагноза злокачественного новообразо вания яичника объем оперативного вмешательства независи мо от возраста больной должен быть радикальным — пангистерэктомия и резекция большого сальника. Исключением могут быть больные пожилого возраста с тяжелыми хрони ческими соматическими заболеваниями, которым произво дятся надвлагалищная ампутация матки с придатками и ре зекция большого сальника или удаление придатков матки с обеих сторон и резекция большого сальника. Женщинам молодого возраста со злокачественным новообразованием яичника I стадии возможно выполнение консервативной опе рации в объеме удаления придатков со стороны поражен ного яичника и резекцией второго, визуально не измененного,
споследующим тщательным наблюдением за этими больными
втечение ряда лет.
При доброкачественной опухоли тактика хирурга зависит от строения опухоли, состояния второго яичника и матки, возраста больной и др. При отсутствии уверенности в харак тере опухоли во время экстренного вмешательства вопрос об объеме операции решается индивидуально. У молодых женщин до 40 лет при одностороннем поражении яичника и нормальных размерах матки производятся одностороннее удаление придатков матки и резекция второго яичника для исключения поражения его опухолевым процессом. У больных старше 40 лет объем оперативного вмешательства расширяет ся, поскольку риск возникновения опухоли в оставленных яичниках у женщин старших возрастных групп особенно высок.
При перекруте ножки опухоли ее следует отсечь, не раскру чивая, по возможности выше места перекрута. Такая тактика обусловлена тем, что в ножке опухоли формируются тромбы, которые при ее раскручивании могут отделиться и попасть в общий кровоток.
Неблагоприятное течение послеоперационного периода после проведения экстренного вмешательства по поводу опу холи яичника несколько чаще, чем после плановых опера тивных вмешательств. Это можно объяснить наличием воспа лительных и дегенеративных изменений при осложненном течении опухоли яичников, а также невозможностью хоро шей подготовки больной к операции в экстренных условиях.
96
НАРУШЕНИЕ ЛИТАНИЯ УЗЛА МИОМЫ МАТКИ
Миома — наиболее часто встречающаяся опухоль внутрен них половых органов женщин. Заболевание встречается у 15—17 % женщин в возрасте старше 30 лет.
По современным представлениям, миома матки — это дисгормональная опухоль, образующаяся в связи с наруше нием в системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечни ков — яичники. Дисгормональная природа опухоли обуслов ливает метаболические нарушения, функциональную недо статочность печени, а также нарушения жирового обмена.
Опухоль возникает вначале межмышечно, затем в зави симости от направления роста развиваются интерстициальные (в толще стенки матки),.субсерозные (растущие в сто рону брюшной полости) и субмукозные (растущие в сторону слизистой оболочки матки) узлы опухоли. Вокруг миоматозного узла образуется капсула из мышечных и соединительно тканных элементов миометрия. При наличии субсерозных узлов в образовании капсулы опухоли участвует также брю шинный покров матки; в субмукозных узлах капсула состоит из мышечного слоя и слизистой оболочки матки.
Наиболее часто (80 %) встречаются множественные мио мы различной величины, формы и с разным количеством узлов. Значительно реже наблюдаются одиночные субсероз ные или интерстициальиые узлы. Субсерозные узлы обычно связаны с телом матки широким основанием, но иногда растут непосредственно под брюшиной, соединяясь с маткой тонкой ножкой. Такие узлы очень подвижны и легко подвер гаются перекручиванию. Подслизистые узлы отмечаются при мерно у Ю % женщин с миомой матки.
Частота некроза миомы матки, по данным сводной ста тистики, составляет около 7 %. Узлы опухоли особенно часто некротизируются во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде [Вихляева Є. М., Василевская Л. Н., 1981; Сидорова И. С, 1985J.
Нарушение кровоснабжения в миоматозных узлах объ ясняется в основном механическими факторами (перекрут, перегиб, сдавление опухоли). Однако нельзя не учитывать особенностей гемодинамики в период беременности. У больных с миомой матки во время беременности отмечаются значи тельное снижение кровотока в матке, особенно выраженное в области межмышечного миоматозного узла, повышение сосудистого тонуса, преимущественно в сосудах малого калибра, выраженное затруднение венозного оттока, сниже ние скорости кровенаполнения артериального и венозного
4 Э. К. Айламазян, И. Т. Рябцева |
97 |
русла. Клиническим проявлением изменений гемодинамики матки являются симптомы повышения тонуса миометрия, легкой возбудимости матки, наличие болей (тянущих, ною щих, спастического характера).
Многими авторами описаны различные дистрофические процессы в миоматозных узлах (отек, очаги некроза, крово излияние, гиалиновое перерождение, дегенерация), которые развиваются не только вследствие перекрута ножки подбрюшинного узла, но также в результате ишемии, венозного застоя, множественного тромбообразования в межмышечных узлах опухоли. Предрасполагающим фактором при этом является увеличение размеров миоматозных узлов в процессе увеличения матки во время беременности.
Различают сухой и влажный типы некроза миомы матки. Описан и так называемый красный некроз миомы. При сухом некрозе происходит постепенное сморщивание участков иекротизированной ткани, при этом образуются своеобразные пещеристые полости с остатками омертвевшей ткани. При влажном некрозе наблюдаются размягчение и влажное омертвение ткани с последующим образованием кистовидных полостей. Красному некрозу подвергаются чаще миомы, расположенные интрамурально. Обычно эта форма некроза встречается при беременности и в послеродовом периоде. Макроскопически узлы опухоли окрашены в красный или коричнево-красный цвет, имеют мягкую консистенцию, микро скопически обнаруживают выраженное расширение вен и их тромбоз. Причину возникновения красного некроза некото рые исследователи видят в повышении тонуса окружающего узел миометрия с последующим развитием расстройства кро вообращения в капсуле' опухоли и на периферии. Некро тические изменения обычно обусловлены нарушением крово обращения в опухоли. К асептическому некрозу почти всегда присоединяется инфекция, проникающая в узел гематоген ным или лимфогенным путем. Возбудители инфекции обычно принадлежат к септической группе микробов (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка). Инфицирование некроти чески измененных узлов миомы матки представляет большую опасность вследствие реальной возможности разлитого пери тонита и генерализованной инфекции (сепсис).
Клиника нарушения питания опухоли зависит от степени нарушения кровоснабжения узла.
Некроз миомы матки обычно сопровождается острыми болями в животе, напряжением передней брюшной стенки, возможным повышением температуры тела и лейкоцитозом. Диагностика заболевания не представляет особых трудностей.
9«
t
При влагалищном исследовании определяют наличие в матке миоматозных узлов, один из которых резко болезнен при пальпации.
Ультразвуковое сканирование облегчает выявление трудно прощупываемых узлов, позволяет оценить их состояние.
Особая роль принадлежит диагностике дегенеративных изменений в узлах миомы у беременных женщин, которые нередко не дают явных клинических проявлений.
Больные с диагностированным некрозом миомы нуждаются в срочном оперативном лечении. Производят ампутацию или экстирпацию матки (чаще всего одновременно удаляют ма точные трубы, которые могут служить источником инфекции). Консервативная миомэктомия проводится как исключение у молодых бездетных женщин в условиях интенсивной анти бактериальной терапии в послеоперационном периоде.
В некоторых случаях допустимы консервативное ведение больной и подготовка ее к плановой операции. Такая тактика возможна лишь при лечении молодых женщин, не имеющих детей. С целью улучшения кровоснабжения матки назначают реологически активные средства (реополиглюкин, трентал) и спазмолитики (папаверина гидрохлорид, но-шпа). При отсутствии быстрого эффекта от консервативной терапии следует прибегать к операции.
Лечение нарушения кровоснабжения узлов миомы матки у беременных начинают с консервативных мероприятий: назначают спазмолитики, реологически активные препараты, токолитики в сочетании с антибактериальными и десенсиби лизирующими средствами [Сидорова И. С, 1985]. При от сутствии эффекта от консервативной терапии, проводимой в течение 2—3 дней, показано хирургическое лечение. Миомэктомии подлежат только подбрюшинно расположенные узлы. Нарушение кровоснабжения интрамуральных мио матозных узлов требует удаления матки. В послеоперацион ном периоде после энуклеации узлов необходимо проводить лечение, направленное на сохранение беременности и пре дупреждение инфекционных осложнений. |
Г л а в а 5
ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Воспалительные процессы органов малого таза (матки, придатков, брюшины) являются наиболее часто встречаю щимися гинекологическими заболеваниями. Свыше половины женщин, обращающихся за помощью в женскую консуль тацию, страдают воспалением внутренних половых органов, и около 50 % из них требуют стационарного лечения. Г. М. Са вельева и Л. В. Антонова (1987) сообщают, что в структуре заболеваний гинекологического стационара, специализиро ванного по оказанию скорой медицинской помощи, данная патология составляет от 17,8 % до 28 %, по нашим данным — 21,6 %.
Постоянно сталкиваясь в своей работе с подобными боль ными, практические врачи должны иметь четкое представле ние о том, что в настоящее время, благодаря разработке новых диагностических методов, расширились представления о возбудителях воспаления, о состоянии реактивности макро организма и, следовательно, об особенностях течения и эф фективности лечения заболевания.
Спектр микробной флоры, вызывающей воспалительные процессы в половом аппарате женщин, весьма разнообразен. Не потеряла своего значения гонококковая инфекция. По данным зарубежных авторов [Mardh Р., 1980; Ripa Т. et al., 1982; Kolmorgen К. et al., 1988], в разных регионах мира гонококк был выделен у 5—65 % женщин, страдавших острым сальпингитом. Г. М. Савельева и Л. В. Антонова (1987) выявили гонорею у 23,8 % больных с острым течением воспаления внутренних половых органов.
По-прежиему значительна роль стафилококков и кишечной палочки. Исследования Г. М. Савельевой и А. В. Антоновой (1987) показали, что из брюшной полости стафилококк удает ся высеять в 14,8 %, Є. coli в 8,9 % случаев. За последние годы заметно увеличилась доля неспорообразующей ана эробной флоры: по данным Н. МШІег, J. Baier (1981), К- Kol morgen и соавт. (1983), частота выявления подобной флоры превышает 40 %. Результаты исследований зарубежных авто ров свидетельствуют о несомненной роли хламидийной ин фекции в возникновении не только хронических, но и острых форм воспалительных заболеваний внутренних половых орга нов женщин: культуральные или серологические исследования
100
подтверждают наличие С. trachomatis в 18—46 % случаев (Gjonnaess Н. et al., 1982; Mardh P., Swensson L., 1982; Henry-Suchet J., 1984J. Г. M. Савельева и Л. В. Антонова (1987) сообщают о 27,1 % случаев подтвержденной хламидийной инфекции. Воспалительные заболевания органов мало го таза могут вызывать Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. Удельный вес микоплазменных воспалений сос тавляет 10—15% [Westrom L.. 1980].
Приведенные сведения отнюдь не исчерпывают всех воз можных этиологических агентов, приводящих к воспалитель ным заболеваниям внутренних половых органов. Не столь уж редки случаи протозойных и вирусных инфекций, встречают ся случаи актиномикоза придатков. I. Ramzy (1988) считает, что эндометриты и сальпингиты наиболее часто вызывают следующие виды микроорганизмов: гонококки, хламидии, аэробные и анаэробные стрептококки и стафилококки, микоплазмы, кишечная палочка, энтерококк, протей, бактероиды, микобактерия туберкулеза и актиномицеты.
Отечественные и зарубежные авторы единодушно подчер кивают, что в современных условиях к развитию воспали тельных процессов нередко приводит смешанная флора, в том числе ассоциации аэробов и анаэробов, а также гонококк, который нередко сочетается с хламидийной инфекцией.
Проникновение инфекции в верхние отделы полового ап парата чаще всего происходит восходящим путем из влага лища и шейки матки. Подобным образом распространяется экзогенная инфекция, передающаяся половым путем (так называемые трансмиссивные заболевания): гонорея, хламидиоз, микоплазмоз, вирусные и протозойные инфекции [Rees Е., 1980]. Таким же путем в матку и ее придатки могут проникать представители эндогенной микрофлоры, вегетирующей во влагалище.
По современным представлениям, у больных и здоровых женщин, живущих половой жизнью, микрофлора влагалища характеризуется большим многообразием, отличаясь лишь количественным и качественным показателями. Она представ лена аэробами, как грамположительными (лактобактерии, коринебактерии, дифтербиды, разные виды стрептококков и стафилококков), так и грамотрицательными (кишечная палоч ка, клебсиелла, энтеробактерии, протей). Кроме того, из вла галища женщин выделяется и анаэробная флора, преобла дающими видами которой являются пептококки, пептострептококки, бактероиды, фузобактерии, лактобациллы и др. При этом анаэробная неспорообразующая флора заметно прева лирует над аэробной.
101
Хотя микрофлора нижних отделов половых путей здоровых женщин относительно стабильна, однако существуют изме нения в ее составе, связанные с менструальным циклом и дру гими особенностями макроорганизма. Так, в I фазе мен струального цикла чаще, чем во II фазе, выделяют Е. coli, Bacteroides fragilis; повышается интенсивность роста микро флоры во время менструации.
Механизм проникновения возбудителей из нижних отделов половых путей в маточные трубы до настоящего времени изучен недостаточно. L. Keith и соавт. (1983) предполагают наличие трех вариантов проникновения: с трихомонадами, со сперматозоидами, пассивным транспортом за счет приса сывающего эффекта брюшной полости.
Через неповрежденную защитную систему шейки матки довольно легко проникают гонококки, обладающие повышен ной вирулентностью. Для инвазии гноеродной неспецифи ческой инфекции требуются «входные ворота», т. е. поврежде ние тканей. Эти условия создаются во время родов, абортов, таких инструментальных вмешательств, как гистеросальпингография, гистероскопия, гидротубация. Особое значение при дается внутриматочной контрацепции. ВМК приводит к эрозированию поверхности эндометрия, локальному увеличению фибринолитической активности и продукции простагландинов [Fari A. et al., 1983), способствующих распространению инфекции.
В настоящее время многие авторы обращают внимание на увеличение вероятности развития актиномикоза при ис пользовании ВМК. На частоту выявления Actinomyces is raelii влияют тип контрацептива и длительность его пребыва ния в матке. Присутствие в ВМК меди способствует подавле нию факторов, усиливающих рост этих анаэробных микро организмов [Gibbs R. et al., 1983].
Шансы на развитие актиномикоза возрастают у женщин, пользующихся ВМК свыше 2 лет [Schmidt W., 1981; Schubel V. et al., 1982].
Выше было сказано, что инфицирование верхних отделов полового аппарата, в том числе маточных труб, яичников, брюшины малого таза, происходит восходящим путем. Одна ко инфекция может распространяться через лимфатические и венозные сосуды матки или через магистральный кровоток, а также — с соседних органов малого таза или брюшной полости. Следует отметить, что распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путями в условиях раннего антибактериального лечения ограничено [Краснопольский В. И., Кулаков В. И., 1984].
102
В результате действия повреждающего агента наступает ответная реакция организма, как непосредственная — в оча ге внедрения, так и общая — с вовлечением различных систем и органов. В очаге поражения развивается воспалительный процесс, выражающийся в деструкции паренхимы с высво бождением биологически активных веществ, в сосудистых реакциях с экссудацией, фагоцитозом, физико-химическими изменениями и параллельным усилением пролиферагивных процессов. Характер микробной флоры влияет на характер патогенетических изменений в очаге поражения. Так, воспа ление придатков, вызванное анаэробной инфекцией, проте кает с обширной деструкцией ткани и образованием гнойни ков. Хламидийная инфекция приводит к усилению инфилвтративных и пролиферативных процессов, способствующих развитию обширного спаечного процесса. Общая реакция организма женщины на внедрение инфекционного агента включает в себя изменение функций периферической и цен тральной нервной системы, гормонального гомеостаза, регио нарной и общей гемодинамики и гемореологии. Воспалитель ные изменения женских половых органов существенно меняют иммунные и неспецифические защитные свойства организма. Как известно, состояние иммунитета оценивают по количеству и функциональной активности Т- и В-лимфо- цитов. При остром воспалительном процессе внутренних по ловых органов на фоне относительного уменьшения количе ства лимфоцитов периферической крови происходят некото рое снижение содержания Т-лимфоцитов и выраженное повышение В-лимфоцитов. Для острого воспаления харак терно уменьшение функциональной активности Т-лимфоцитов, которую можно проследить по снижению способности лимфо цитов к бласттрансформации, особенно при обострении длительно существующего хронического воспалительного процесса, особенно у женщин старше 35 лет, а также на фоне лейкоцитоза периферической крови, превышающего 10 - 10" г/л [Савельева Г. М., Антонова Л. В., 1987] При остром течении воспалительных заболеваний внутренних половых оріанов существенно повышается содержание в сыворотке крови всех основных видов иммуноглобулинов: IgA, lgM и IgG. Г. М. Са вельева и Л. В. Антонова (1987) подчеркивают, что для первично острого воспаления характерно более выраженное повышение уровня IgM, а с увеличением длительности про цесса возрастает содержание IgG.
Клинические проявления воспалительных заболеваний малого таза и тактика лечебных подходов к ним зависят не только от характера инфекционного агента, возраста и прел
10*
шествовавшего состояния здоровья женщины, возможных инвазивных диагностических, терапевтических и иных вме шательств на половом аппарате, но и от локализации очага поражения.
ЭНДОМЕТРИТ
Острый эндометрит и эндомиометрит не относятся к часто встречающимся заболеваниям, требующим от врача оказа ния экстренной помощи. По нашим наблюдениям, касающим ся работы гинекологического отделения больницы скорой помощи, острые эндометриты и эндомиометриты диагности руются в 2,1 % случаев всех заболеваний или в 9,7 % — среди острых воспалительных процессов верхних отделов полового аппарата. По данным Г. М. Савельевой и Л. В. Антоновой (1987), воспаления матки в структуре воспалительных за болеваний внутренних половых органов встречаются еще реже (0,9 % ) . Эндометриты часто сочетаются с поражением при датков матки, при этом яркие клинические проявления аднексита могут завуалировать признаки воспалительного процесса в матке, что безусловно отражается на статистических дан ных.
Этиология й патогенез. Первично возникший воспалитель ный процесс, ограниченный пределами матки, обычно раз вивается вследствие восхождения инфекции через шеечный канал. При этом интактный эндоцервикальный барьер могут преодолевать такие высоковирулентные микроорганизмы, каким является гонококк. Обычно же проникновение бакте рий в ткани эндо- и миометрия происходит при нарушении целостности шеечного барьера при самопроизвольных и ис кусственных абортах, диагностических выскабливаниях сли зистой оболочки шейки и тела матки, введение ВМК и дру гих внутриматочных вмешательствах. Гематогенное, лимфогенное и контактное распространение инфекции на ткани стенки матки наблюдается значительно реже. Эндомиомет рит в подобных случаях обязательно сочетается с воспали тельными процессами внутренних половых органов иной лока лизации.
Клиника острого эндометрита во многом обусловлена характером возбудителя заболевания, возрастом и состоя нием здоровья женщины, особенностями предшествующих манипуляций на матке.
Гонорейный эндометрит в качестве изолированного забо левания наблюдается нечасто: в 7,1 % случаев восходящей гонореи [Туранова Е. Н. и др., 1983]. Обычно заболевают
104