4 курс / Акушерство и гинекология / Михайлова_К_П_Влияние_состояния_вегетативной_нервной_системы_на

51

2.2. Методы исследований

Для определения фонового состояния пациенток, стандартизации полученных данных и повышения качества статистической обработки результатов на каждую пациентку заполнялась специально разработанная регистрационная карта. Ряд вопросов в карте касались как демографических характеристик женщин, так и состояния их соматического здоровья (Приложение 1). Помимо изучения состояния пациенток, ряд вопросов в регистрационной карте были посвящены оценке состояния новорожденного. Карты заполнялись отчасти исследователем путем выкопировки данных из амбулаторных карт пациенток, а частично (жалобы, данные анамнеза) – самими пациентками, под контролем исследователя.

Метод оценки соматического статуса

Данный фрагмент работы включал исследования, рекомендованные в соответствии с порядком оказания акушерско-гинекологической помощи беременным женщинам (Приказ Минздравсоцразвития РФ №808н от 2.10.

2009) [105]. Всем женщинам проводился терапевтический и акушерский осмотр, оценка соматического статуса; консультация стоматолога, оториноларинголога, офтальмолога и, по показаниям – невропатолога и других специалистов. Так же всем женщинам проводились инструментальные исследования – ультразвуковое исследование (фетометрия) на аппарате HI VISION Preirus (Hitachi), по показаниям – допплерометрическое исследование на аппарате SonoAce R7 (Samsung Medison) и кардиотокографическое исследование на аппарате ACUSON S2000™ Women’s Imaging (Siemens).

Определение исходного вегетативного тонуса проводилось по таблице А.М. Вейна [31]. Таблица представлена в приложении 2. На основном этапе работы вычислялось количество изученных проявлений, т. е. сумма баллов симпатических и парасимпатических признаков. Однако, учитывая, что не

52

все указанные в таблице симптомы могли быть выявлены, производился расчет вероятности преобладания симпатических (или парасимпатических)

расстройств по всем указанным признакам. Состояние эйтонии

(относительного вегетативного равновесия) диагностировалось, если количество ваготонических признаков было не более 6, а

симпатикотонических – не более двух. Ваготония диагностировалась при увеличении числа ваготонических признаков более 6.

Симпатикотонический тонус характеризовался увеличением количества симпатикотонических симптомов больше 2. Исходный вегетативный тонус расценивался как смешанный в случаях, когда количество ваготонических признаков превышало 6, а симпатикотонических – 2.

Кроме того, для оценки исходного вегетативного тонуса высчитывались вегетативные показатели: минутный объем крови (МО) (непрямым способом Лилье-Штрандера и Цандера) и вегетативный индекс Кердо (ВИ).

Минутный объем рассчитывался по схеме:

Амплитуда АД=АДсист−АДдиаст

АДср=АДсист+АДдиаст / 2

АДред= Амплитуда АД×100 / АДср

Минутный объем= АДред×ЧСС, где

АДред. – редуцированное артериальное давление

За норму были приняты значения МО в пределах 3273,05±966,51 [31].

Следует отметить, что эти значения соответствовали данным, полученным в группе контроля. В случае превышения указанных величин МО, исходный вегетативный тонус расценивался как симпатический, а при понижении – как парасимпатический.

Вегетативный индекс Кердо рассчитывался по формуле:

53

ВИ=(1 - Д Р) 100, где Д – диастолическое давление, Р – частота сердечных сокращений в 1 мин. При вегетативном равновесии ВИ равнялся

0, положительный коэффициент соответствует преобладанию симпатического тонуса в сердечно-сосудистой системе, отрицательный коэффициент − преобладанию парасимпатического тонуса.

С целью более точной оценки исходного вегетативного тонуса в работе также был проведен расчет индекса Хильдебранта по формуле:

Q = ЧСС / ЧД,

где ЧСС — число сердечных сокращений в 1 мин; ЧД — число дыханий в 1 мин.

Коэффициент 2,8—4,9 расценивался как свидетельство нормальных межсистемных соотношений. Отклонение от этих показателей рассматривалось как признак некоторой степени рассогласования в деятельности отдельных висцеральных систем.

Состояние вегетативного обеспечения деятельности (ВОД)

оценивалось при помощи клиноортостатической пробы (КОП). После 10-15-

минутного покоя в положении лежа, у женщины измеряли артериальное давление (АД) и пульс. Затем просили его встать в удобной позе без опоры на 10-минутный период. Сразу же после перехода в вертикальное положение, и в последующем ежеминутно, фиксировали АД и частоту пульса. По прошествии 10 мин. женщине предлагали вновь лечь, и

ежеминутно в течение 4 мин. определяли пульс и АД. Полученные показатели деятельности сердечно-сосудистой системы использовались для построения графика КОП. За нормальные показатели реакции на КОП принимались критерии, разработанные Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергером

[25], представленные в таблице 2.4.

54

Таблица 2.4

Показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления,

соответствующие нормальной КОП

отсутствием жалоб, повышением частоты сердечных сокращений на 20-40%

исходной, увеличением систолического и диастолического АД в пределах указанных в таблице колебаний. В соответствии с критериями,

предложенными Н.А. Белоконь и М.Б. Кубергером, выделяется 5

патологических вариантов КОП: с избыточным включением симпатико-

адреналовой системы (гиперсимпатикотонический), с недостаточным включением симпатико-адреналовой системы (асимпатикотонический,

гипердиастолический), смешанные варианты (симпатикоастенический,

астеносимпатический). Гиперсимпатикотонический вариант КОП соответствовуетизбыточному вегетативному обеспечению деятельности, а

остальные варианты (асимпатикотонический, гипердиастолический,

симпатикоастенический, астеносимпатический) – недостаточному ВОД.

Также состояние вегетативного обеспечения деятельности оценивалось при помощи пробы с произвольной гипервентиляцией. Пробу проводили в положении лѐжа, натощак, в утреннее время. Пациентка выполняла интенсивные дыхательные движения с частотой 30 в мин. в

55

течение 35-45 секунд до появления лѐгкого головокружения. Проба считалась положительной при возникновении субъективной симптоматики

(боль в прекордиальной области, сердцебиение), повышении ЧСС на 50-

100% и артериального давления на 50% исходного (в основном систолического и с меньшим постоянством – диастолического) [81].

Психологический статус женщин оценивался при помощи теста Плутчека-Келлермана и методики «Индекс жизненного стиля».

C помощью опросника Плутчика–Келлермана исследовался уровень напряженности 8 основных психологичеcких защит, изучалась иерархия системы психологической защиты женщин исследуемой когорты. Опросник состоит из 92 утверждений, характеризующих различные жизненные ситуации. Женщинам давались следующие инструкции: «Прочитайте приведенные ниже высказывания. Выберите из них только то, которые соответствуют вашему поведению и состоянию, и отметьте их в бланке для ответов. Помните, здесь нет ни плохих, ни хороших ответов». После сообщения инструкции исследователь убеждался, что она адекватно понята,

и в случае необходимости делал дополнительные пояснения. Затем исследователь в среднем темпе поочередно зачитывал стимульные утверждения теста, наблюдая за действиями женщин и оказывая помощь в случае затруднений. Время тестирования 15–30 минут.

После окончания заполнения бланков испытуемыми подсчитывались суммарные «сырые» баллы по каждой шкале, соответствующие защитным механизмам-диспозициям: А – диспозиция мании, В – диспозиция истерии,

С – агрессивная диспозиция, D– диспозиция психопатии, Е – депрессивная диспозиция, F– параноидная диспозиция, G– пассивная диспозиция, H–

обсессивная диспозиция.

Одним из способов диагностики механизмов психологической защиты является моделирование в эксперименте различных ситуаций на вербальном уровне с помощью специализированного опросника, разработанного на

56

концептуальной основе и стандартизованного в соответствии с принятыми правилами [120]. Методика «Индекс жизненного стиля» (ИЖС) в настоящее время считается наиболее адекватным в этом отношении инструментом

[117]. Опросник ИЖС представляет собой текст инструкции и 97

утверждений. Женщины должны были отметить те высказывания, которые соответствуют их поведению или состоянию. Процедура проведения тестирования была аналогична, описанной выше.

Бланк для регистрации ответов представляет собой решетку, у

которой вертикалям соответствуют номера утверждений, а горизонталям шкалы, соответствующие 8 измеряемым защитным механизмам: А -

отрицание, В – вытеснение, С – регрессия, D – компенсация, Е – проекция, F

– замещение, G – интеллектуализация, Н – реактивное образование. Время заполнения опросника составляло от 15 до 20 минут. Подсчет результатов осуществлялся по бланку ответов, который является одновременно и ключом. При этом подсчитывались только положительные ответы по каждой шкале, представляющие собой «сырые» очки.

Напряженность каждой защиты определялась с помощью ключа и рассчитывалась по формуле n/N х 100%, где n – число положительных ответов по шкале данной защиты, N – число всех утверждений,

относящихся к шкале.

Общая напряженность защит (ОНЗ) представляет собой среднее арифметическое из всех измерений 8 защитных механизмов. ОНЗ рассчитывалась по формуле Sn/92 х 100%, где Sn – сумма всех положительных ответов по опроснику.

57

2.3. Статистические методы обработки результатов исследования

Полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработке с помощью методов вариационной статистики,

дисперсионного и корреляционного анализа.

С целью стандартизации и проведения полноценного статистического анализа, была сформирована база данных в офисной программе «Microsoft

Office Excel-2013», включающая несколько десятков параметров:

паспортные и анамнестические данные пациенток, принадлежность к группе исследования, диагноз (основной и сопутствующие), клинические признаки заболеваний, результатов клинических и лабораторных методов

исследования.

В ходе статистической обработки использовались следующие

показатели:

1. Для качественных признаков – доля (р), соответствующая частоте выявления признака в выборке (в процентном выражении), средняя ошибка для доли, выраженной в процентах (Sp%), достоверность разницы между

3. Оценка достоверности различия внутри одной группы на разных этапах наблюдения, а также между двумя сравниваемыми группами на аналогичных этапах наблюдения. Достоверность выявленных различий изучаемых показателей оценивали с помощью критерия Манна-Уитни для независимых выборок, критерия Вилкоксона для зависимых выборок.

Выбор данных критериев был обусловлен небольшим размером выборок,

поскольку они позволяют сравнивать распределения частот вне зависимости от того, распределены они нормально или нет.

Отличие считали статистически достоверным при р < 0,05.

58

4. Выявление статистической взаимосвязи между полученными данными с помощью корреляционного анализа с избирательным попарным сопоставлении изучаемых признаков и определением коэффициента корреляции Пирсона (r).

Наряду с этим для большей объективизации полученных результатов применялся индивидуальный анализ полученных данных.

Подсчет указанных признаков проводился в офисной программе

«Microsoft Office Excel-2013» и SPSS (Statistica 12.0).

59

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Особенности исходного вегетативного тонуса и вегетативного

обеспечения деятельности у беременных женщин

Оценка состояния вегетативной нервной системы включала изучение

исходного вегетативного тонуса (ИВТ), отражающего направленность

функционирования вегетативной нервной системы в период относительного

покоя, и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД).

При изучении исходного вегетативного тонуса по таблице А.М.

Вейна, у беременных были зафиксированы все типы ИВТ: эйтония,

симпатикотония, парасимпатикотония, смешанный тип (рис. 3.1).(*)

Рис. 3.1 Состояние исходного вегетативного тонуса

(по опроснику А.М. Вейна) в исследуемых группах Из данных диаграммы следует, что в обеих группах беременных

преобладающим вариантом являлся смешанный исходный вегетативный тонус. Вторым по частоте вариантом ИВТ в группе 1 была симпатикотония

60

– она регистрировалась в 25,0% (26) случаев, т.е. достоверно чаще, чем ваготонический ИВТ (р<0,05). В то же время в группе условно-здоровых беременных женщин примерно с одинаковой частотой встречались как симпатикотонический, так и ваготонический варианты ИВТ. (*)

Достоверных различий между группами по частоте выявления отдельных вариантов ИВТ выявлено не было. Исключение составило состояние эйтонии, которое в группе 1 не было зафиксировано ни у одной женщины, в то время как в группе 2 оно отмечалось в 9,59% (7) случаев.

Тем не менее, даже среди условно-здоровых беременных женщин состояние эйтонии отмечалось достоверно реже по сравнению с другими вариантами ИВТ (р<0,05). Это свидетельствует о том, что состояние вегетативной дисфункции сопровождает даже нормально протекающую беременность у здоровых женщин, что подтверждается при сравнении полученных результатов с группой 3. В группе небеременных женщин состояние эйтонии отмечалось чаще даже по сравнению с условно-здоровыми беременными женщинами (р<0,05).

Более того, в группе 3 эйтонический вариант ИВТ был ведущим и регистрировался чаще остальных вариантов – в 69,56% (16) случаев.

Следующим по частоте вариантом был смешанный – он отмечался у 5

женщин (21,74%), далее следовала ваготония и симпатикотония – каждый из вариантов был отмечен в 1 случае (4,35%).

При сравнительном анализе полученных данных с группой 1 было отмечено преобладание смешанного и симпатикотонического варианта ИВТ у беременных с вегетативной дисфункцией по сравнению с группой 3 (р<0,05). В то же время, хотя среди беременных женщин чаще отмечался ваготонический тип ИВТ, выявленные различия между группами 1 и 3 по частоте выявления данного варианта ИВТ являлись статистически недостоверны (р>0,05).