4 курс / Акушерство и гинекология / Михайлова_К_П_Влияние_состояния_вегетативной_нервной_системы_на

11

регистрационных карт пациентов, анализ и статистическая обработка полученных данных производились лично автором на всех этапах диссертационного исследования. Изданные научные работы, в том числе написанные в соавторстве, представляют результат преимущественно личного научного вклада диссертанта.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах печатного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований,

заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (160

отечественных и 46 зарубежных источника),приложения. Диссертация написана на русском языке, содержит 30 таблиц, 25 диаграмм.

12

Глава 1. Состояние вегетативной нервной системы при

беременности

(Обзор литературы)

1.1 Влияние вегетативной нервной системы на процесс развития и

течение беременности

В настоящее время, благодаря улучшению социально-экономических условий в стране, отмечается увеличение рождаемости, что неизбежно приводит к необходимости создания оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранения ее здоровья и обеспечения рождения здорового ребенка [123]. Однако, наряду с достигнутыми успехами в области демографии и здравоохранения,

отмечаются и некоторые неблагоприятные тенденции, связанные с патологией беременности и родов, младенческой смертностью, которые во многом обусловлены состоянием здоровья женщин репродуктивного возраста [142].

Рассматривая беременность как особый вид доминанты, можно говорить о неизбежном развитии процессов адаптивной перестройки разнообразных функций организма женщины, направленных на поддержание внутреннего гомеостаза в системе «мать-дитя» [21-23].

Обеспечение последовательно изменяющейся взаимосвязи в адаптации различных систем организма женщины на протяжении всей беременности является сложным иерархически организованным процессом [180].

Согласно современной точке зрения, ведущая роль в адаптивном поведении организма принадлежит вегетативной нервной системе (ВНС).

Она является одним из основных механизмов, обеспечивающих направленность и выраженность компенсаторных и адаптивных процессов,

а также играет немаловажную роль в поддержании гомеостаза [15, 32].

Физиологический смысл интегративной роли вегетативной нервной системы может быть раскрыт через закономерности адаптациогенеза.

13

Впервые феномен адаптации проанализировал H. Selye, который подробно описал стадийность реакций на чрезвычайный по силе раздражитель и выделил стадии тревоги, резистентности и истощения [200]. Более поздние исследования феномена адаптации были направлены на обоснование универсальности адаптационных реакций и их зависимость от силы раздражителя [38]. Так, В.И. Медведевым были выделены четыре фазы адаптационного процесса: напряжения, срыв/спад, поиска новых физиологических механизмов и фаза стабилизации на новом уровне. [85].

Аналогичные фазы адаптационных реакций приведены в работах Ф.З.

Меерсона и М.Г. Пшенниковой, которые описали явление «перекрестной адаптации», позволяющее повышать общую адаптированность организма путем тренирующих воздействий на различные функциональные системы

[87, 118]. Идея о наличии определенных стадий адаптационного процесса явилась предпосылкой к разработке теории и методологии оценки показателей здоровья человека на основе изучения характеристик адаптации. Эта идея вполне обоснована и закономерна, поскольку адаптивные реакции целостного организма с одной стороны обеспечивают гомеостаз, т.е. постоянство внутренней среды, а с другой – зависят от функциональных систем организма [10].

По данным анализа литературы последних лет, изучение роли вегетативной нервной системы в течении беременности и родов по-

прежнему вызывает большой интерес как в теоретическом, так и практическом акушерстве. При этом следует подчеркнуть, что влияние вегетативной нервной системы на процесс развития и течении беременности, родов и состояние новорожденного необходимо рассматривать не только с позиций изменения регуляторных систем в организме матери и плода, а также с точки зрения воздействия внешних факторов, способных влиять на процессы, непосредственно связанные с беременностью и последующим развитием плода и новорожденного.

14

Действительно, по данным ряда исследований, наступление и развитие беременности требует изменения параметров функционирования регуляторных систем в связи с образованием новой функциональной системы «мать-плацента-плод» [90]. Согласно мнению большинства учѐных, система мать-плод является совокупностью двух, самостоятельных организмов, объединенных общей целью обеспечения правильного,

физиологического развития плода. В результате многочисленных исследований, в настоящее время определен механизм деятельности этой функциональной системы. Он складывается из стадий афферентного синтеза, принятия решения, акцептора результата действия, эфферентного синтеза, самого действия и оценки достигнутого результата [10, 141].

Ведущая роль в осуществлении восприятий импульсов, поступающих в материнский организм от плода, принадлежит нервной системе. При беременности нервные окончания матки (рецепторы) первыми начинают реагировать на многочисленные раздражения; поступающие от растущего плодного яйца. Уже давно было установлено, что матка содержит большое количество разнообразных нервных рецепторов (хемо-, механо-, баро-,

осморецепторы), раздражение которых приводит к изменению деятельности центральной и вегетативной нервной системы матери, направленному на обеспечение правильного развития будущего ребенка.

Совершенно очевидно, что наибольшие изменения во время беременности претерпевает центральная нервная система (ЦНС). С момента возникновения беременности в ЦНС матери начинает поступать возрастающий поток импульсации, что вызывает появление в ЦНС очага повышенной возбудимости — очага беременности или так называемой родовой (гестационной) доминанты. В ее формировании также играет роль воздействие половых гормонов на различные образования центральной и периферической нервной системы. В результате изменяется возбудимость коры головного мозга – до 3-4 месяца беременности снижена, а затем

15

постепенно повышается. При этом возбудимость нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного аппарата матки понижена, что обеспечивает расслабление матки и нормальное течение беременности. Перед родами возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки повышается,

создавая благоприятные условия для начала родовой деятельности. Кроме того, процесс формирования родовой доминанты влияет на центры регуляции вегетативных функций, что проявляется в изменении взаимоотношений между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС.

Как известно, ведущим подкорковым звеном центрального аппарата регуляции висцеральных функций является гипоталамус. Область заднелатерального гипоталамуса, будучи фокусом максимальных вегетативных реакции, является и фокусом максимального афферентного входа [1, 7, 67, 71, 73, 111, 138]. Гипоталамические структуры входят в функциональные системы, формирующие целостные вегето-психомоторные реакции, реализация которых осуществляется через соматические,

вегетативные и эндокринные компоненты, пластично поддерживающие друг друга на путях достижения конечного результата [124-126].

Многочисленные данные литературы свидетельствуют о регуляторном характере деятельности вегетативной нервной системы женщины в период беременности. Более того, в настоящее время считается,

что функциональное состояние вегетативной нервной системы во многом определяет условия протекания беременности, родов и состояние новорожденного. По данным ряда исследований именно гипоталамо-

гипофизарные области обеспечивают взаимодействие между различными системами организма женщины при адаптации к беременности и,

естественно, испытывают наибольшее напряжение в своей работе [164].

Поэтому любые виды дисфункции этих структур могут вызвать нарушения

16

в обеспечении адекватного гормонального, иммунного и гомеостатического статуса организма женщины в этот период [177].

По данным ряда клинических и экспериментальных исследований установлено, что во время беременности образуется дополнительная система адренергических волокон в области плацентарной площадки. В

результате афферентная «информация» от плода проходит через рецепторы матки по нервному и гуморальному каналам, способствуя формированию

«гестационной доминанты» [13]. Интересно отметить, что благодаря этим изменениям в адренергической регуляции перфузия места имплантации и перфузия оставшейся части матки регулируются независимо [1, 11]. При этом до настоящего времени остается дискутабельным вопрос о

«физиологической десимпатизации миометрия» во время беременности.

Этот феномен был описан на основании снижения интенсивности флюоресценции адренергических терминалей при выявлении катехоламинов. Некоторые авторы считают, что при беременности происходит не разрушение адренергических рецепторов, а конверсия медиатора, который не дает флюоресценции [97].

Описанные изменения вегетативной иннервации, а следовательно – кровоснабжения миометрия представляет немалый интерес, поскольку в настоящее время признано, что одним из ведущих каналов функциональной связи между матерью и плодом является гемодинамический [18, 74, 100, 125]. Так, В.А. Лопатин при экспериментальном изучении влияния вегетативного гомеостаза матери на маточно-плацентарное кровообращение на беременных животных наблюдал изменения электрической активности в ретикулярной формации среднего мозга, при раздражении которой уменьшалась объемная скорость кровотока в маточно-плацентарной артерии. На этом основании автор делает вывод о том, что изменение плацентарного кровообращения воспринимается структурами лимбико-

ретикулярного комплекса беременной. Следует подчеркнуть, что в условиях

17

физиологической беременности обратная связь между центральными структурами вегетативной нервной системы и органами репродуктивной системы беременной женщины носит отрицательный характер,

компенсирующий чрезмерные изменения в гомеостазе матери.

Следовательно, воздействуя на эти структуры, можно добиться изменения плацентарного кровообращения и состояния плода. При этом по состоянию плода можно будет судить о результате деятельности функциональных систем в организме матери.

На роль состояния симпатического отдела ВНС в течении беременности указывает Л.Ю. Костенкова (2005) [68]. Она выявила преобладание влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы при физиологическом течении беременности на всех сроках. При гестозе легкой степени данный тип вегетативной иннервации, по данным автора, был более выраженным. Более дифференцированные результаты получил В.П. Хохлов (2007). При изучении адаптационных и дизадаптационных процессов в кардиореспираторной системе при физиологической и осложненной беременности он выявил, что на ранних сроках физиологической беременности доминирует активность симпатических механизмов регуляции, а поздние сроки характеризуются относительным снижением активности симпатических и увеличением влияния гуморальных механизмов регуляции [151]. По мнению автора,

новый тип регуляции отражает напряженность адаптационных процессов и проявляется в изменениях показателя индекса напряжения, который увеличивается к окончанию срока беременности в 2,8 раза в сравнении с таковым у небеременных женщин.

Вопрос о причинах повышения активности симпатического отдела ВНС при беременности до настоящего времени не изучен. Ряд авторов полагают, что повышение активности происходит под влиянием хронического стресса, в качестве которого рассматривается беременность

18

[26, 41]. Другие расценивают это как компенсацию в ответ на системную вазодилатацию, возникающую под влиянием NO, продукция которого существенно возрастет при беременности [206]. С точки зрения С.В.

Хлыбовой и В.И. Циркина повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы при беременности представляет собой результат истинного повышения активности высших симпатических центров под влиянием изменения продукции различных гормонов во время беременности, а также является следствием увеличения эффективности b-

адренергических воздействий на сердце (или уменьшения эффективности М-холинергических воздействий) [150]. Последнее обусловлено ростом содержания в крови эндогенных агонистов b-адренорецепторов (b-АР) и

эндогенного сенсибилизатора b-АР (ЭСБАР) или эндогенного блокатора М-

холинорецепторов (М-ХР) (ЭБМХР). Ранее было показано, что при беременности, действительно, возрастает содержание в крови ЭСБАР [28], в

то время как содержание ЭБМХР не меняется [108]. Наиболее вероятно, что в целом повышение симпатической активности служит проявлением адаптации к беременности и направлено на формирование механизмов,

обеспечивающих рост и развитие плода, в том числе торможение сократительной деятельности матки, увеличение насосной функции сердца и газотранспортной функции крови.

Однако, в другом исследовании было установлено, что при доношенной беременности у женщин без клинических признаков гестоза отмечается сбалансированная вегетативная регуляция при сохранности парасимпатических влияний, тогда как у беременных с гестозами второй половины беременности выявляется доминирование нервного канала регуляции над гуморальным и симпатических влияний над парасимпатическими [98]. По данным автора на протяжении физиологической беременности сохраняется баланс нервных и гуморальных

19

влияний, симпатической и парасимпатической активности, в динамике показатель индекса напряжения не изменяется.

Учитывая участие центров вегетативной нервной системы в формировании эмоций, определенный интерес представляет изучение состояния психики беременных женщин. Исследование психологических особенностей беременных свидетельствует о наличии компенсированного психовегетативного расстройства при физиологической беременности,

проявляющегося снижением настроения, затрудненной психологической адаптацией, эмоциональной неустойчивостью [36, 83]. При изучении эмоционального реагирования женщин в динамике физиологической беременности был обнаружен возрастающий по мере роста срока беременности уровень личностной тревожности. А.Е. Волков, основываясь на представлении о физиологических рамках, границы которых определены

«гомеостатической целесообразностью», а именно рождением здорового потомства, рассматривает тревогу при беременности как процесс адаптивный, т.е. физиологически необходимый [36]. В то же время А.Г.

Смирнов на основании проведенного исследования считает, что нормальное протекание гестационного процесса характеризуется средним уровнем личностной и ситуативной тревожности [130].

Некоторые исследователи придерживаются мнения, что состояние беременности находится на границе нормы и психической патологии [198].

С наступлением беременности многие женщины отмечают изменения в самочувствии, которые соответствуют клиническому проявлению астенического симптомокомплекса. Частота этих так называемых психосоматических реакций на беременность по данным разных авторов колеблется от 13,7 до 33,3% [121, 134]. Общеизвестно, что у беременных нередко наблюдается сонливость, плаксивость, повышенная раздражительность, иногда головокружения и другие расстройства. Эти

20

нарушения обычно присущи раннему периоду беременности и затем постепенно исчезают [135].

При изучении донозологических психических изменений у здоровых беременных они были выявлены в 73% случаев [69]. Значимость этих результатов состоит в том, что С.Б. Семичов выявил и доказал влияние фактора донозологических психических изменений у беременных женщин на развитие осложнений гестационного процесса [128]. Осложненное течение беременности и родов у таких женщин наблюдается в 2 раза чаще,

чем у женщин без нарушений, а патологические состояния плода и новорожденного встречаются в 3 раза чаще.

В последние годы выполнен ряд работ по изучению уровня тревоги у беременных. По данным разных авторов наиболее высокий ее уровень регистрируется в 1 и 3 триместрах беременности и послеродовом периоде.

Возрастание уровня тревоги в 1 триместре коррелирует с изменениями самочувствия в рамках астенического состояния (тошнота, рвота,

нарушение сна, аппетита), совпадающего по времени с наступлением беременности [121, 134]. Практически аналогичные данные были получены М.С. Вербицкой при изучении вклада различных факторов в течение беременности среди групп женщин с различным психосоматическим статусом. Она выявила взаимосвязь между психическим состоянием женщины и некоторыми особенностями течения беременности, родов и послеродового периода. На основании полученных данных автор считает,

что данный фактор необходимо учитывать при прогнозировании и профилактике осложнений беременности и родов, послеродового периода

[34].

Таким образом, вегетативные механизмы являются облигатными на всех стадиях работы функциональной системы «мать-плацента-плод». В

связи с этим актуальным является использование доступных и приемлемых