4 курс / Акушерство и гинекология / Михайлова_К_П_Влияние_состояния_вегетативной_нервной_системы_на

131

Гинекологическая патология была выявлена в анамнезе у 14,42%

пациенток группы 1, причем наиболее часто отмечались нарушения

5,48% - в группе 2. В контрольной группе частота оперативных вмешательств была несколько ниже – в 4,35% случаев была зарегистрирована криокоагуляция шейки матки, еще в 1 случае – РДВ.

Отягощенный соматический, аллергологический и гинекологический анамнез оказывал влияние на течении предыдущих беременностей и родов у повторнородящих пациенток основной группы. Наиболее часто в их анамнезе отмечался патологический прелиминарный период – в 15,15%

случаев, а также преждевременное излитие околоплодных вод – у 9,09%

пациенток. В группе сравнения осложнения беременности и родов и повторнородящих женщин отмечались достоверно реже.

При изучении вегетативного статуса беременных женщин были отмечены достоверные различия показателей в зависимости от состояния их вегетативной нервной системы. При оценке исходного вегетативного тонуса было установлено, что у беременных женщин преобладает смешанный вариант ИВТ – у 64,42% женщин в группе 1 и 54,72% в группе 2, тогда как в группе 3 в 69,56% случаев отмечался эйтонический вариант ИВТ. В группе пациенток с вегетативной дисфункцией отмечались достоверные различия вариантов ИВТ в зависимости от срока беременности – при его увеличении значимо возрастает частота ваготонического тонуса (8,92% в I триместре и

132

53,88% в III триместре, р<0,01). В то же время, у условно-здоровых беременных III триместре по-прежнему преобладал смешанный вариант ИВТ (50,0% случаев). О превалировании тонуса парасимпатического отдела у пациенток группы 1 по мере развития беременности свидетельствует и подсчет среднего количества вегетативных признаков. Так, если в I

триместре преобладали симпатикотонические признаки (8,04±0,11 и 6,23±0,09 соответственно, р<0,05), то в III достоверно больше было количество ваготонических симптомов (5,04±0,67 и 8,19±0,57

соответственно, р<0,05). В группе 2 значимые различия количества симпатико- и ваготонических признаков в зависимости от срока беременности отсутствовали. Обращает на себя внимание усугубление течения вегетативной дисфункции при наступлении беременности – у

88,24% пациенток группы 1.

Изучение показателей деятельности сердечно-сосудистой системы позволило установить, что средние значения как САД, так и ДАД в группе 1

были достоверно выше по сравнению с аналогичными показателями в группе 2. Среднее САД в группе 3 было также достоверно выше, чем в группе 2, но сопоставимо с САД беременных, страдающих ВСД. При сравнительном анализе уровней ДАД в разных группах было выявлено, что оно достоверно выше в группе 1 по сравнению как с группой 2, так и 3.

Что касается частоты сердечных сокращений, то среди беременных чаще отмечались случаи тахикардии (25% в группе 1 и 21,92% в группе 2),

тогда как в контроле ч тахикардия отмечалась достоверно реже – у 12,0%

женщин (р<0,01). При этом обращает на себя внимание, что при сопоставимой частоте тахикардии в группах беременных, при наличии вегетативной дисфункции брадикардия отмечалась достоверно чаще по сравнению с группой условно-здоровых женщин (р<0,05). По мере увеличения срока беременности в группе 1 возрастала доля пациенток с брадикардией (р<0,05 между I и III триместром), тогда как в группе 2

133

значимые различия в зависимости от срока беременности отсутствовали.

Это можно расценить как факт в пользу дефицита симпатического влияния,

который усугубляется по мере увеличения срока беременности у пациенток с ВСД.

Применение различных методов изучения ИВТ подтвердило это предположение – у пациенток с вегетативной дистонией отмечалось достоверное преобладание ваготонических значений МО над симпатикотоническими, а в группе условно-здоровых беременных они выявлялись с равной частотой. Соответственно, в группе 1 достоверно чаще, по сравнению с группами 2 и 3, отмечались ваготонические значения МО, частота регистрации которых в данной группе достоверно возрастала по мере увеличения срока беременности. Оценка ИВТ с помощью вгеетативного индекса Кердо позволила установить, что состояние эйтонии было более характерным для группы 3 – нулевые значения ВИК выявлялись достоверно чаще, чем в группах беременных пациенток. В то же время,

отрицательные значения ВИК, свидетельствующие о преобладании ваготонических влияний, достоверно чаще встречались в группе 1 по сравнению с группой 2 (12,50% и 5,48% соответственно, р<0,01). С

увеличением срока беременности в группе 1 частота ваготонических вариантов ВИК достоверно возрастала, а в группе 2 изменения частоты различных вариантов ВИК в зависимости от срока беременности находились в пределах статистических колебаний.

При изучении значений коэффициента Хильдебранта (КХ) в группе 1

его сдвиг был отмечен у 65 женщин (62,50%), что свидетельствует о преобладании нарушений межсистемного вегетативного тонуса в данной группе. В то же время, в группе 2 нормальные значения КХ регистрировались достоверно чаще (43,84% и 37,5% женщин соответственно, р<0,05). В контрольной группе КХ был изменен лишь у

21,74% женщин, т.е. достоверно реже, чем в группах 1 и 2. Кроме того, в

134

группе 1 в III триместре доля женщин с отклонениями КХ значительно возросла – по сравнению как с I, так и II триместром (р<0,05). В группе 2

значимых различий соотношения вариантов КХ в зависимости от срока беременности выявлено не было.

Изучение вегетативного обеспечения деятельности у беременных женщин с ВСД позволил установить, что у женщин из группы 1

преобладали асимпатикотонический (21,15%) и гипердиастолический

(19,31%) варианты КОП, свидетельствующие о недостаточном включении симпатоадреналовой системы. В группах 2 и 3 достоверно преобладал нормальный вариант КОП (р<0,01). С увеличением срока беременности в группе 1 достоверно реже отмечались разнонаправленные и нормальные варианты КОП, и достоверно чаще регистрировались гипердиастолический и асимпатикотонический варианты. Это свидетельствует об усугублении недостаточности симпато-адреналового звена регуляции по мере увеличения срока беременности у женщин данной группы. В группе 2

подобная закономерность отсутствовала.

Оценка результатов пробы с гипервентиляцией в группе 1 позволила установить, что положительный результат отмечался у 87,50% женщин,

тогда как группах 2 и 3 достоверно преобладала нормальная реакция на гипервентиляцию (р<0,01). С увеличением срока беременности в группе 1

достоверно реже отмечались нормальные реакции на гипервентиляционную пробу (в III триместре не было зарегистрировано ни одного случая). В то же время, было выявлено достоверно более частая положительная реакция на пробу в III триместре по сравнению с II. Поскольку проба с гипервентиляцией направлена на стимуляцию парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, полученные данные можно расценивать как его избыточную активность у беременных женщин с вегетативной дисфункцией, которая усугубляется с увеличением срока беременности. В

135

группе 2 достоверные различия результатов проб на гипервентиляцию в зависимости от срока беременности отсутствовали.

При изучении психоэмоционального статуса женщин было выявлено,

что пациентки группы 1 достоверно чаще по сравнению с другими группами предъявляли жалобы на психоэмоциональные,

соматовегетативные и когнитивные нарушения. Однако, при сопоставлении частоты когнитивных нарушений было отмечено, что значимые различия между группами 2 и 3 отсутствовали, в связи с чем была выдвинута гипотеза о том, что перечисленные жалобы у пациенток группы 1 были обусловлены преимущественно вегетативным и нарушениями, а не нейро-

эндокринной перестройкой организма в связи с беременностью. Кроме того,

в группе женщин с ВСД по мере увеличения срока беременности достоверно возрастала частота психоэмоциональных и когнитивных нарушений (достоверные различия между показателями в I и III триместрах,

р<0,05). В то же время, частота психовегетативных жалоб оставалась относительно стабильной (достоверные различия между показателями в I и III триместрах отсутствуют, р>0,05). В группе 2 частота жалоб на психоэмоциональные и соматовегетативые нарушения с увеличением срока беременности достоверно не изменялась, тогда как когнитивные нарушения в III триместре отмечались значимо чаще по сравнению с I.

При изучении результатов теста Плутчека-Келлермана было выявлено, что наиболее предпочитаемыми психическими защитными механизмами у беременных женщин являются деструктивные: проекция,

рационализация и отрицание, тогда как у небеременных женщин доминировали конструктивные механизмы компенсации и рационализации.

сравнительный Кроме того, уровень общей напряженности всех защит

(ОНЗ), в группе беременных женщин был достоверно выше по сравнению с контролем (49,12±1,12%, и 36,27±1,32% соответственно, р<0,05). Также было установлено, что доля пациенток, уровень ОНЗ которых превышал

136

норму, также была значимо больше среди беременных по сравнению с контрольной группой (12,07% и 1,89% соответственно, р<0,05).

При сравнительном анализе полученных данных в зависимости от срока гестации было установлено, что в I триместре отмечается достоверно более высокий процент реализации от максимально возможного по шкалам компенсации и рационализации, тогда как в III триместре – по шкалам вытеснения и проекции. Иными словами, с увеличением срока гестации становятся менее выраженными конструктивные механизмы психологической защиты и начинают превалировать деструктивные.

Следует отметить, что для женщин с вегетативной дисфункцией в большей мере были характерны МПЗ, характеризующие их личность как эмоционально незрелую – средний балл по шкалам регрессии и отрицания в группе 1 был достоверно выше по сравнению с результатами, полученными

вгруппе 2. В то же время, такой МПЗ как рационализация,

характеризующий личность как эмоционально зрелую, был в большей мере присущ женщинам с нормальным состоянием вегетативной нервной системы – средний балл по данной шкале в группе 2 был достоверно выше по сравнению с группой 1. Также ОНЗ в группе 1 был достоверно выше по сравнению с группой 2 (53,18±2,11%, и 44,53±1,93% соответственно,

р<0,05). Среди беременных с вегетативными нарушениями достоверно чаще выявлялись пациентки с уровнем ОНЗ, превышающем норму - в 27,88% (29)

случаев, тогда как среди здоровых беременных – лишь в 8,22% случаев

(р<0,01). Полученные данные дают основание предполагать, что выявленные у беременных женщин особенности психоэмоционального статуса обусловлены не только состоянием беременности и связанной с ним перестройкой гормонального и вегетативного фона, но в большей мере – нарушениями вегетативной регуляции.

Анализ течения беременности в зависимости от состояния вегетативной нервной системы позволил установить, что осложненное

137

течение беременности в группе 1 отмечалось достоверно чаще по сравнению с группой 2 - в 61,54% и 20,55% случаев соответственно

(р<0,01). У пациенток с вегетативной дисфункцией по сравнению со здоровыми беременными значимо чаще диагностировались угроза прерывания беременности, рвота беременных и преэклампсия. Кроме того,

в группе 1 достоверно чаще по сравнению с группой 2 диагностировалось наличие нескольких осложнений беременности (25,0% и 8,22% случаев соответственно, р<0,01). Частота развития осложнений зависела от вида вегетативной дисфункции – у пациенток с преобладанием симпатических влияний достоверно чаще диагностировалась угроза прерывания и преэклампсия, а при гипертонусе парасимпатического отдела – рвота беременных

При инструментальном обследовании пациенток была отмечена достоверно более высокая частота развития хронической гипоксии плода у пациенток с вегетативной дисфункцией. Так, в результате балльной оценки выявленных изменений на КТГ было выявлено, что средний балл по шкале

Fisher в группе 1 было достоверно ниже, чем в группе 2 (5,22±0,47 и 7,47±0,38 соответственно, р<0,05). При этом в группе 1, по сравнению с группой 2, достоверно чаще регистрировались выраженная гипоксия плода

(12,50% и 1,37% случаев соответственно, р <0,01). В результате оценки совокупности УЗИ-критериев было выявлено, что в группе 1 достоверно чаще выявлялись случаи прогрессирующей гипоксии плода по сравнению с группой 2 (13,46% и 1,37% случаев соответственно, р <0,01). При оценке состояния плода по шкале А.Vintzileos было выявлено, что в группе 2

достоверно чаще отмечаются случаи хорошей оксигенации плода, тогда как в группе 1 чаще регистрировалась гипоксия средней степени. Полученные данные подтвердились и при проведении допплерографии. В группе 1 у 20,19% пациенток отмечалось снижение диастолического кровотока в

138

артерии пуповины и аорте плода, тогда как в группе 2 эти явления регистрировались достоверно реже – лишь в 6,85% случаев.

При изучении течения процесса родов было выявлено, что у женщин с вегетативной дисфункцией патология родов диагностировалась достоверно чаще – в 68,27% случаев, тогда как у здоровых женщин – в 16,44% случаев

(р<0,01). При этом было отмечено, что в группе 1 все виды патологии родов регистрировались достоверно чаще. Следует отметить и некоторые различия в зависимости от типа вегетативной дисфункции – среди пациенток с первичной слабостью родовой деятельности достоверно преобладали женщины с симпатикотонией, тогда как дискоординация достоверно чаще развивалась у пациенток с ваготонией (р<0,05).

Средняя длительность родов в группе 1 достоверно превышала длительность родов в группе 2 как у первородящих, так и у повторнородящих женщин. Та же закономерность отмечалась и при анализе длительности первого и второго периода родов. В то же время,

длительность третьего периода была сопоставимой в обеих группах.

Соответственно, частота применения утеротоников у женщин основной группы достоверно превышала частоту в группе сравнения.

Кроме того, было установлено, что у женщин с вегетативной дистонией достоверно чаще родоразрешение проводилось путем кесарева сечения (36,54% случаев), тогда как для здоровых беременных было типично родоразрешение через естественные родовые пути (90,41%

женщин).

Анализ состояния новорожденных в группах исследования выявил,

что при рождении средние показатели физического развития детей в группе

1 достоверно не отличались от аналогичных показателей детей группы 2.

Однако, асфиксия легкой степени достоверно чаще диагностировалась у детей от матерей с вегетативной дисфункцией по сравнению с условно-

здоровыми (36,54% и 13,70% соответственно, р<0,05). Средняя оценка по

139

шкале Апгар на первой минуте в группе 1 была достоверно ниже, чем в группе 2 (6,81±0,02 и 8,02±0,05 соответственно, р<0,05), а на пятой минуте выявленное различие даже усугублялось (7,19±0,03 и 9,44±0,02

соответственно, р<0,05). Аналогичные данные были получены и при оценке состояния новорожденных по 5-балльной шкале – она была достоверно выше у детей от здоровых женщин.

Кроме того, в основной группе достоверно чаще регистрировались переходные состояния (30,77% случаев в группе 1 и 15,07% в группе 2,

р<0,05) и патологические состояния новорожденных. В катамнезе отмечалось отставание физического развития детей основной группы, хотя первоначальные показатели были сопоставимы. Это может свидетельствовать о пролонгированном влиянии неблагоприятных факторов, которые воздействовали на плод во время беременности – в

частности, нарушения вегетативной регуляции организма матери.

Проведенный корреляционный анализ позволил установить, что наличие вегетативной дисфункции было достоверно взаимосвязано с развитием патологии беременности (r=0,65, <0,01), родов (r=0,68, <0,01), а

также нарушением состояния плода. Также было показано, что отдельные типы ВСД были достоверно взаимосвязаны с различными аномалиями, что обусловлено влиянием повышенного тонуса того или иного отдела вегетативной нервной системы на механизмы течения беременности и родов. Также было отмечено, что влияние вегетативной дисфункции на плод не ограничивается внутриутробным периодом, поскольку были установлены значимые корреляции между ВСД и развитием ряда переходных состояний новорожденного, патологии раннего неонатального периода, а также недостаточными прибавками длины и массы тела в позднем неонатальном периоде.

Также проведенный анализ позволил установить наличие взаимосвязей между изучаемыми показателями и психоэмоциональным

140

статусом женщины. Были выявлены достоверные положительные взаимосвязи между патологией беременности, родов, состояния плода и новорожденного и таких механизмов психической защиты как вытеснение,

регрессия, отрицание и компенсация. Отрицательная корреляция была отмечена между указанными параметрами и механизмом рационализации.

Представляет также интерес положительная взаимосвязь между общей напряженностью психических защит и патологиями беременности, родов,

плода и новорожденного. Это еще раз подчеркивает значимость определения психоэмоционального и вегетативного статуса беременной с целью своевременной коррекции выявленных отклонений.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить влияние вегетативной нервной системы на течение беременности, родов и состояние новорожденного. Полученные данные могут служить основанием для разработки дифференцированной тактики ведения беременности и наблюдения за новорожденным в зависимости от психовегетативного статуса женщины.