4 курс / Акушерство и гинекология / Михайлова_К_П_Влияние_состояния_вегетативной_нервной_системы_на

21

в акушерской практике методов исследования функционального состояния ВНС.

1.2. Методы изучения состояния вегетативной нервной системы

организме являются объектом изучения в многочисленных современных исследованиях. Так, в работах В.Н. Захарова с соавт., Э.М. Казина с соавт. и

С.А. Пацерняк выделены основные подходы к оценке процессов адаптации

[55, 66, 109]. В последние годы также были разработаны варианты комплексной оценки функционального состояния исследуемого организма,

и выделены группы диагностически значимых показателей для пограничных патологических состояний [16, 17, 52, 92, 95, 109].

Ких числу в настоящее время относят:

1)психологические и психофизиологические критерии;

2)показатели, отражающие регуляторные и энергетические процессы вегетативного обеспечения функционирования сердечно-сосудистой системы;

3)гормональные, медиаторные и биохимические маркеры;

4)показатели, характеризующие неспецифическую резистентность и специфические факторы защиты.

На основании этих работ Казин Э.М. с соавт. предложили набор методик, характеризующих базовые элементы и признаки напряжения в управляющих уровнях. В этот комплекс авторы предлагают включать количественное определение данных антропометрии, кардиотомографии,

психодиагностику, определение показателей периферической крови,

маркеров активности симпатоадреналовой системы, тиреоидной функции и

антиоксидантной защиты [66].

22

Для определения упомянутых характеристик функционального состояния вегетативной нервной системы в настоящее время применяются биохимические методы, кожно-сосудистые и клино-ортостатические пробы и ряд других исследований, ставших традиционными. В частности, О.В.

Козинова считает целесообразным использовать гипервентиляционную и клиноортостатическую пробы для диагностики обострения нейроциркуляторной дистонии во время беременности и контроля эффективности проводимой терапии [64, 65].

Для характеристики вегетативной нервной системы также широко используют изучение ее тонуса и реактивности, которые дают представление о гомеостатических механизмах, и вегетативного обеспечения деятельности, характеризующих адаптивные возможности организма [32]. Для изучения вегетативного тонуса чаще всего прибегают к специальным таблицам, опросникам, позволяющих регистрировать объективные вегетативные показатели [32, 178, 192]. Так же широко используются расчетные и аппаратные методы оценки вегетативных показателей: вегетативный индекс Кедро, исследование минутного объема крови, расчет индекса минутного объема крови, анализ вариабельности ритма сердца [172, 186, 187, 199, 203].

Изучение вегетативной реактивности основано на оценке кардиоваскулярных показателей в ответ на стандартные фармакологические

ифизические нагрузки, или воздействия на рефлекторные зоны.

Соответственно, оценивать вегетативное обеспечение возможно прибегая к экспериментальному моделированию деятельности с анализом показателей кардиоваскулярной системы. С этой целью чаще всего применяются дозированная физическая, умственная и эмоциональная нагрузка, пробы положения, например, орто-клиностатическая [12, 30, 32, 48, 178, 182, 183].

Наряду с вышеперечисленными методами в научной литературе описаны

23

методы, которые позволяют получить более полную информацию о нейрофизиологических механизмах адаптации.

Особый интерес вызывают работы по изучению сердечного ритма как одного из самых доступных для определения показателей деятельности адаптационных систем организма. По мнению Р.М. Баевского, показатели анализа вариабельности сердечного ритма являются весьма надежными индикаторами адаптационных реакций целостного организма со стороны системы кровообращения [9, 17]. Следовательно, сопоставляя показатели вариабельности сердечного ритма, возможно получение информации о состоянии различных отделов вегетативной нервной системы как в покое,

так и при стандартных нагрузках, т.е. одновременно определить показатели обеспечения деятельности и вегетативной реактивности. Более того, анализ вариабельности сердечного ритма наряду с исследованием функционального состояния вегетативной нервной системы позволяет дать характеристику особенностей механизмов адаптации в различные периоды онтогенеза не только в норме, но и при развитии некоторых патологических процессов [93, 157].

В настоящее время для оценки вариабельности сердечного ритма широко используется метод кардиоинтервалографии. Он привлекает внимание исследователей ввиду того, что обладает рядом неоспоримых достоинств – не имеет возрастных ограничений, безопасен, неинвазивен,

используется для исследования состояния ВНС у здоровых и больных и позволяет охарактеризовать активность симпатического и парасимпатического отделов ВНС через их влияние на ритм сердца [95, 106]. Многие авторы, оценивая вариабельность сердечного ритма у беременных с помощью этого метода, отмечают, что во II и III триместрах беременности активность симпатического отдела ВНС выше, чем у небеременных женщин [29, 168, 175, 181]. Вместе с тем следует отметить,

что до настоящего времени отсутствует единое мнение об изменении

24

вариабельности сердечного ритма в начале беременности [161, 171]. Так, C. Kuo и соавт. показали, что в I триместре вариабельность возрастает, а во

II и III триместрах – снижается [169]. По мнению других авторов,

вариабельность сердечного ритма прогрессивно снижается, начиная с I

триместра [161, 173]. Согласно же данным P. Antonazzo и соавт., в I

триместре она не меняется [171]. Также открытым остается вопрос о характере изменения вариабельности сердечного ритма перед родами: по одним данным, она возрастает, и это способствует нормальному течению родов, а по другим – не меняется [41].

В последние годы большое внимание уделяется спектральному анализу вариабельности сердечного ритма, на основании чего был предложен метод количественной оценки функциональных резервов организма [95, 122]. Методологической основой этого подхода стали многочисленные работы по изучению модулирующего влияния на сердечный ритм вегетативной и центральной нервной систем, а так же ряда гуморальных и рефлекторных воздействий [32, 62, 76, 77, 80, 89, 92, 95, 133, 162, 163]. Метод основан на изучении медленных колебательных процессов,

изменение активности которых в органах и тканях играет важную роль в осуществлении адаптационных реакций организма. Данные экспериментальных и клинических наблюдений позволяют отнести показатели медленных колебательных процессов к неспецифическим проявлениям жизнедеятельности целостного организма, которые в свою очередь неразрывно связаны с цикличностью вегетативных функций [14, 86]. Преимущество этого метода заключаются в его интегральности,

быстроте получения результатов исследования и в прогностических возможностях [63, 138]. Более того, спектральные исследования помогают не только выявить отклонения от нормы, но и выбрать оптимальный вид воздействия на организм в альтернативных условиях метаболизма и регуляции.

25

С помощью этого метода В.Н. Зинин изучил характеристики центральной материнской гемодинамики при физиологической беременности и выявил, что на 30-32 неделе гестации преобладал эукинетический тип [57]. E. Eneroth с соавт. при сравнительном изучении вариабельности сердечного ритма у беременных с физиологическим течением гестации и с преэклампсией не выявили существенных различий

[179]. На основании полученных данных авторы приходят к выводу, что в динамике гестаций имеется стадийность изменения в вегетативной нервной системе, обусловленной беременностью и возможными ее осложнениями. В

свою очередь, характер вегетативных изменений зависит преимущественно от исходного уровня функционирования вегетативной нервной системы, но не от конкретной клинической формы осложнений гестации. Однако, В.С.

Баркан, изучив спектральные показатели вариабельности ритма сердца при гестозе с учетом типов центральной гемодинамики и суточных профилей артериального давления, получил данные, указывающие на то, что при гестозах увеличивается преобладание в спектре волн VLF,

характеризующих центральное и метаболическое влияние. Кроме того,

автор определил типы центральной гемодинамики, характерные для напряжения и срыва адаптационных процессов у беременных [20].

Перспективным направлением является предложенное Г.В. Гудковым с соавт. исследование системной материнской гемодинамики (типа кровообращения), позволяющее одновременно оценить состояние вегетативных влияний и на сердце и на сосуды, а также применение с этой целью пробы Данини-Ашнера, характеризующей состояние вегетативной реактивности [41].

Весьма интересным современным направлением является изучение показателей электроэнцефалографии беременных женщин, в том числе в качестве характеристики состояния центральных структур вегетативной нервной системы. Так, по данным А.Г. Смирнова, нормальное протекание

26

гестационного процесса характеризуется оптимальным функциональным состоянием регулирующих беременность структур головного мозга, что проявляется в электроэнцефалограмме наличием доминирующего теменно-

затылочного альфа-ритма со стабильной частотой, средним уровнем мощности и значимыми когерентными связями [130]. При этом автор выявил зависимость изменения ритмов ЭЭГ от срока гестации – в третьем триместре он зафиксировал увеличение мощности фонового альфа –ритма, а

после родов выраженности и мощности фонового теменно-затылочного альфа-ритма снижалась.

Учитывая влияние беременности на психическое состояние женщины,

а также наличие обратной связи, в современном акушерстве широко применяются психосоматические методики: Миннесотский многоаспектный личностный опросник или MMPI, Sixteen Personality Factor Questionnaire,

Опросник формально-динамических свойств индивидуальности В.

М.Русалова; оценки уровня тревожности, нервно-психического напряжения и самооценки состояния (САН, ПСИ) [2, 145, 152]. При синдромологическом анализе нарушений, выявленных с помощью данных опросников, как правило, выделяют два варианта вышеуказанной патологии

— астено-депрессивный и тревожно-депрессивный. Исследование структуры и степени выраженности астенических синдромов у беременных женщин проводилось В.Д. Рыжковым [121]. Он описал следующие формы астении у беременных: астено-ипохондрическая (55,2%), астено-тревожная

(24%), астено-вегетативная (20%). При этом следует подчеркнуть, что вегетативная неустойчивость в виде гипо- и гипертонии, вегетативных кризов отмечалась и при первых двух формах.

Таким образом, несмотря на обширный арсенал средств и методов изучения вегетативного статуса, а также установленный факт значительного влияния вегетативной нервной системы на течение беременности и родов, в

современной литературе фигурирует небольшое количество подходов к

27

изучению адаптации и изменений вегетативного тонуса в период беременности. Данные многих исследований достаточно противоречивы,

что может быть обусловлено недостаточной изученностью и отсутствием единого методологического подхода к обследованию и описанию наблюдаемых явлений [82]. Между тем, изучение изменений вегетативного статуса беременных женщин весьма важно с точки зрения более глубокого понимания и прогнозирования развития ряда осложнений беременности.

1.3 Взаимосвязь изменений вегетативной нервной системы и патологии

беременности

В настоящее время хорошо известно, что нервная, эндокринная и иммунная системы взаиморегулируются, обеспечивая тем самым надежную связь между собой и устойчивость гомеостаза. Патология нервной регуляции органов и систем проявляется, в основном, недостаточностью или избыточностью регулирующих нервных влияний с последующим вовлечением в процесс всех органов и систем и нарушением гомеостатического равновесия [72]. Ведущим проявлением нарушения гомеостаза в клинической практике является срыв адаптации, вследствие чего могут формироваться преморбидные состояния, выявляемые среди большинства практически здоровых людей [16, 95].

В работах, посвященных патологии беременности, вегетологическая и клиническая интерпретация этих состояний достаточно вариабельны,

поскольку стратегия адаптации всегда индивидуальна [85]. Это обусловлено генотипическими особенностями организма и зависит от включения в адаптационные процессы функциональных систем поведенческого и популяционного уровня [118].

Некоторые авторы выделяют следующие характеристики вегетативной нервной системы при патологическом течении беременности:

28

1)повышение или снижение тонуса и реактивности симпато-адреналового звена;

2)активация центральных механизмов управления симпатическими реакциями;

3)снижение влияния парасимпатического отдела;

4)снижение легочно-сердечных, сердечно-сосудистых влияний в сочетании с разнонаправленными изменениями гуморального звена;

5)одновременное снижение активности как парасимпатических, так и симпатических влияний.

Данные характеристики были описаны рядом исследователей,

которые считают компьютерную кардиоинтервалографию с изучением показателей вариационной пульсометрии и спектрального анализа наиболее информативным методом исследования состояния вегетативной нервной системы при патологии беременности [166, 204].

При нарушении процессов адаптации во время беременности нередко возникают гестозы беременных, характеризующиеся как симптомокомплекс полиорганной и полисистемной недостаточности, в немалой степени зависящий от функционального состояния вегетативной нервной системы.

Подтверждением роли вегетативной нервной системы при гестозе является отмеченное многими авторами снижение вариабельности сердечного ритма у женщин с гестозом по сравнению с этим показателем у здоровых беременных, что свидетельствует о чрезмерной активности симпатического отдела ВНС при данном осложнении [185, 188, 195].

Показано, что повышение вариабельности сердечного ритма может предшествовать развитию преэклампсии [201].

Довольно подробно изучил состояние вегетативной нервной системы у беременных с гестозом В.Л. Загребин (2002). Он выявил наличие вегетативной дисфункции у 90% женщин с гестозом, причем было отмечено явное преобладание парасимпатикотонии и снижение реактивности ВНС.

29

Кроме того, при изучении психического состояния женщин с гестозом автор отмечает повышенный уровень астении, депрессии, тревоги,

ипохондрии [53]. Однако, в другой работе по сравнению данных спектрального анализа вариабельности сердечного ритма здоровых беременных и беременных с гестационными гипертензивными нарушениями на 37-38 нед. гестации в состоянии покоя и при выполнении нагрузочных проб, у последних были обнаружены более высокие значения симпатической и более низкий уровень парасимпатической активности

[140]. Практически аналогичные результаты получили Л.В. Аккер и Х.К.

Мохаммад (2005). Они полагают, что развитие и прогрессирование гестоза характеризуется возрастанием напряжения высших вегетативных центров,

защитно-приспособительные реакции характеризуются преобладанием центральных влияний над гуморальными и симпатических над парасимпатическими и усугубляются по мере нарастания тяжести гестоза

[6].

Дифференцированную оценку состояния механизмов адаптации в зависимости от тяжести гестоза дал в своем исследовании А.Г. Смирнов

[130]. Так, при легких формах неблагоприятного протекания беременности он выявил активацию защитных механизмов адаптации сомногенного типа,

что проявлялось снижением уровня бодрствования женщин и появлением в биоэлектрической активности головного мозга женщин ритма, характерного для медленноволнового сна. Осложненные формы неблагоприятного протекания беременности характеризовались значительным напряжением адаптационных механизмов мозга, что проявляется высоким уровнем тревожности, гормональными, иммунными и обменными нарушениями, а

также низкоамплитудным типом электроэнцефалограммы или наличием высокоамплитудного фонового альфа-ритма. Для тяжелых форм неблагоприятного протекания беременности было характерно предельное напряжение адаптационных механизмов мозга, что проявлялось в

30

электроэнцефалограмме женщин значительным увеличением мощности и количества вспышек острых волн, альфа- и тета-активности на фоне пограничных изменений биоэлектрической активности ритмического

характера.

В другом исследовании было отмечено достоверное увеличение осложнений беременности у женщин с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы (СДВНС). При этом автор отмечает зависимость осложнений от типа вегетативной дисфункции. Так, при СДВНС по гипотоническому типу беременность осложнялась преимущественно ранним токсикозом, угрозой прерывания, водянкой, а при СДВНС по гипертоническому типу – угрозой прерывания беременности и нефропатией [102]. Кроме того, было выявлено, что сосудистые дистонии у беременных сопровождаются развитием хронической гипоксии плода.

Причиной патологии автор считает хроническую плацентарную

недостаточность, развивающуюся у женщин с вегетативной дисфункцией.

Некоторые исследователи рассматривают клиническую

характеристику вегетативного статуса во время беременности с точки зрения нейро-циркуляторной дистонии [64, 155]. Изучение данной проблемы актуально в связи с высоким риском осложнений беременности и

родов. Согласно данным О.В. Козиновой, ранний гестоз осложняет

беременность у женщин с нейроциркуляторной дистонией в 37,4% случаев,

угроза прерывания беременности встречается у половины женщин, причем в 10% носит перманентный характер [64]. В то же время автор отмечает, что беременность, в свою очередь, ухудшает течение нейроциркуляторной дистонии, что выражается в прогрессировании симптомов заболевания независимо от первоначальных ведущих синдромов.

Нельзя обойти вниманием и вопрос влияния функционального