4 курс / Акушерство и гинекология / Комплексная_борьба_с_раком_шейки_матки_Краткое_практическое

2

рака природа и таза женского Анатомия .2 Глава

Основные факторы риска инфекции, вызываемой ВПЧ, как у мужчин, так и у женщин связаны с половым поведением. Это ранний возраст начала половой жизни, многочисленные половые партнеры и половые партнеры, имеющие многочисленных половых партнеров. Инфекция, вызываемая онкогенными типами ВПЧ, встречается чаще всего у молодых женщин. Максимальная распространенность наблюдается у женщин до 25 лет и достигает 25—30%. В большинстве регионов она резко снижается с возрастом.

Хотя инфекция, вызываемая онкогенными типами ВПЧ, является причиной рака шейки матки, у большинства женщин, инфицированных ВПЧ этих типов, рак не развивается. Инфекция, вызываемая ВПЧ, независимо от типа возбудителя в большинстве случаев кратковременна. Только у небольшого числа больных она становится персистирующей и еще у меньшего развиваются предраковые заболевания и рак шейки матки. Кофакторы, способствующие персистенции инфекции, вызываемой ВПЧ, и развитию рака шейки матки, точно не известны. Возможно, роль играют:

•кофакторы, связанные с ВПЧ:

–тип вируса;

–одновременное заражение несколькими онкогенными типами ВПЧ;

–большое количество вируса (высокая вирусная нагрузка);

•особенности организма больной:

–состояние иммунитета: при иммунодефиците (например, обусловленном ВИЧ-инфекцией) инфекция, вызываемая ВПЧ, носит более упорный характер и быстрее развиваются предраковые заболевания и рак шейки матки;

–число родов: чем оно больше, тем выше риск рака шейки матки;

•экзогенные кофакторы:

–курение;

–одновременное заражение ВИЧ или другими возбудителями ЗППП, например вирусом простого герпеса типа 2, Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae;

–длительный (более 5 лет) прием ПК.

Последний кофактор представляет особый интерес, поскольку ограничение применения ПК может иметь далеко идущие последствия, повлияв на выбор женщинами метода контрацепции и тем самым на частоту нежелательных беременностей, криминальных абортов и материнскую смертность. Экспертная группа ВОЗ, созванная для анализа данных и разработки рекомендаций, пришла к заключению, что все методы контрацепции, в том числе ПК, имеют свои

преимущества и недостатки. Что касается рака шейки матки, преимущества ПК превышают риск, поскольку число случаев рака шейки матки, обусловленных их применением, по-видимому, очень мало. Следовательно, не нужно препятствовать женщинам, решившим применять ПК, и отговаривать их от этого.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Несмотря на небольшое повышение риска рака шейки матки при приеме комбинированных ПК, нет необходимости ограничивать применение гормональных контрацептивов.

Возникновение и течение предраковых заболеваний шейки матки

Во время раннего подросткового периода и первой беременности, когда происходит плоскоклеточная метаплазия, инфицирование ВПЧ может вызывать изменения в недавно метаплазированных клетках в результате включения вирусных частиц в ДНК этих клеток. Если вирусная инфекция сохраняется, она может привести к развитию предраковых заболеваний и затем рака шейки матки, вмешиваясь в процесс нормального контроля клеточного роста (рис. 2.7 и 2.8).

Предполагаемые сроки развития рака шейки матки после заражения ВПЧ различны. Легкая дисплазия в 60% случаев и более проходит самостоятельно

итолько примерно в 10% случаев на протяжении 2—4 лет прогрессирует в умеренную или резко выраженную дисплазию. В некоторых случаях умеренная

идалеко зашедшая дисплазия появляется, минуя стадию ранее наблюдавшейся начальной дисплазии. Резко выраженная дисплазия менее чем в 50% случаев переходит в инвазивную форму рака, причем у молодых женщин это наблюдается значительно реже.

Обычно проходит 10-20 лет от появления начальной дисплазии до возникновения рака. Это позволяет довольно легко предупреждать развитие рака шейки матки и обосновывает перспективность его скрининга.

2

рака природа и таза женского Анатомия .2 Глава

2

рака природа и таза женского Анатомия .2 Глава

Рисунок 2.7. Возникновение и развитие рака шейки матки.

Источник: Cervix cancer screening. Lyon, IARCPress, 2005 (IARC Handbooks of Cancer Prevention, Vol. 10) (с изменениями).

Рисунок 2.8. Развитие инвазивного рака шейки матки из нормального эпителия.

Поверхностные

слои

Промежуточные

слои

Базальный слой

Базальная мембрана

заболеваний, полученные за несколько последних десятилетий. В 1968 г. появилась классификация интраэпителиальных новообразований шейки матки (CIN ), разработанная с учетом различных вариантов их развития при разной степени выраженности дисплазии. Эта классификация все еще применяется во многих странах для оценки результатов цитологического исследования, хотя, строго говоря, её следовало бы использовать только для оценки результатов гистологического исследования (микроскопического исследования фрагментов тканей). В 90-е гг. XX в. в Национальном институте рака США, расположенном в г. Бэтезда в штате Мэрилэнд, была разработана классификация, получившая наименование - «Мэрилендская система» или классификация «Бэтезда 2001». Согласно этой системе, которая может применяться для оценки результатов только цитологического исследования, CIN 2 и CIN 3 объединены в одну группу, названную «изменения плоского эпителия высокой степени злокачественности». При цитологическом исследовании (микроскопическом исследовании мазков с шейки матки) различить CIN 2 и CIN 3 трудно, если вообще возможно. В Мэрилендской системе 2001 г. выделены две группы атипичных клеток плоского эпителия: неклассифицируемые атипичные клетки плоского эпителия и атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить изменения плоского эпителия высокой степени злокачественности. Мэрилендская система рекомендована ВОЗ для оценки результатов цитологического исследования.

Как часто выявляют патологию при скрининге?

Число предраковых заболеваний шейки матки, выявляемых в популяции, зависит от:

•их распространенности в популяции;

•возраста населения, охваченного скринингом (например, если в программу скрининга включены большое число молодых женщин, будет выявлено больше изменений плоского эпителия низкой степени злокачественности);

•результатов предыдущих обследований в рамках скрининга (если женщин обследуют регулярно, изменения плоского эпителия высокой степени злокачественности обнаруживают реже);

•распространенности ВИЧ-инфекции в популяции (при высокой распространенности ВИЧ-инфекции выявляют больше предраковых заболеваний шейки матки).

При проведении скрининга у ранее не обследованных женщин 25–65 лет можно ожидать следующие результаты:

• изменения плоского эпителия низкой степени злокачественности — 3–10%;

2

рака природа и таза женского Анатомия .2 Глава

2

рака природа и таза женского Анатомия .2 Глава

Таблица 2.1. Предраковые заболевания шейки матки: разная терминология, используемая в цитологических и гистологических заключениях

•изменения плоского эпителия высокой степени злокачественности — 1–5%;

•инвазивный рак — 0,2–0,5%.

Обычное течение рака шейки матки

Инвазивный рак шейки матки характеризуется прорастанием опухолевых клеток в плотную волокнистую соединительную ткань, лежащую под базальной мембраной. Первым этапом является микроинвазия. Она не определяется невооруженным глазом при осмотре шейки матки в зеркалах. Диагноз микроинвазивного рака ставят только при гистологическом исследовании тканей, полученных при конизации шейки матки или экстирпации матки. Затем опухоль растет и может распространяться на влагалище, стенки таза, мочевой пузырь, прямую кишку и поражать отдаленные органы. Прогрессирование рака шейки матки в отсутствие лечения предсказуемо и почти всегда приводит к смерти. Для описания степени распространения рака шейки матки и планирования лечения часто применяют классификацию FIGO (см. гл. 6).

Существуют четыре, обычно последовательно вовлекаемых в процесс, пути распространения рака шейки матки. Опухоль, как правило, длительно ограничена малым тазом, где она доступна для лечебных воздействий.

1.Распространение в пределах шейки матки. Это рост от мельчайшего фокуса микроинвазивного рака до опухоли, занимающей всю шейку матки, которая может увеличиваться до 8 см и более в диаметре. Опухоль может быть язвенной, экзофитной (растущей наружу) или эндофитной (растущей внутрь органа).

2.Распространение на соседние органы. Опухоль может напрямую распространяться во все стороны: вниз — на влагалище, вверх — на тело матки,

встороны — на параметрии (структуры, поддерживающие матку в малом тазу) и мочеточники, назад — на прямую кишку и вперед — на мочевой пузырь.

3.Распространение по лимфатическим путям. Поражение тазовых лимфатических узлов наблюдается у 15% больных, у которых опухоль ограничена шейкой матки. По мере роста опухоли частота поражения лимфатических узлов возрастает. Лимфогенные метастазы сначала обнаруживаются в пределах таза, затем в цепочке лимфатических узлов вдоль аорты и, наконец,

внадключичной области. Если опухоль распространяется на нижнюю треть влагалища, могут поражаться паховые лимфатические узлы, увеличение которых определяется при пальпации.

2

рака природа и таза женского Анатомия .2 Глава

2

рака природа и таза женского Анатомия .2 Глава

4. Отдаленные метастазы возникают как гематогенно, так и лимфогенно. Опухолевые клетки с током крови или лимфы могут разноситься по организму и вызывать отдаленные метастазы в печени, костях, легких и головном мозге.

Рак шейки матки и ВИЧ-инфекция

Иммунодефицит, обусловленный ВИЧ-инфекцией или другими причинами (например, применением иммунодепрессантов после трансплантации органов), представляет особую проблему. У ВИЧ-инфицированных женщин:

•выше распространенность инфекции, вызываемой ВПЧ, — при увеличении тяжести иммунодефицита риск инфекции возрастает;

•выше распространенность персистирующей инфекции и инфекции, вызываемой несколькими онкогенными типами ВПЧ;

•выше риск предраковых заболеваний шейки матки — при увеличении тяжести иммунодефицита риск предраковых заболеваний возрастает; он может в 2—6 раз превышать риск у женщин, не инфицированных ВИЧ;

•выше риск рака шейки матки;

•рак шейки матки выявляют порой на 10 лет раньше, чем в среднем;

•чаще наблюдаются опухоли поздних стадий с неблагоприятным прогнозом.

Влияет ли высокоактивная антиретровирусная терапия на течение предраковых заболеваний шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин, пока не ясно.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

•Berek JS et al., eds. Novak’s textbook of gynecology, 12th ed. Baltimore, MD, Lippincott, Williams & Wilkins, 1996.

•IARC. Cervix cancer screening. Lyon, IARCPress, 2005 (IARC Handbooks of Cancer Prevention, Vol. 10).

•Shaw RW, Soutter WP, Stanton SL, eds. Gynaecology, 3rd ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 2003.

•Tavassoli FA, Devilee P, eds. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. Lyon, IARCPress, 2003 (WHO Classification of Tumours).

•WHO. Cervical cancer screening in developing countries. Report of a WHO Consultation. Geneva, 2002.

3

ГЛАВА 3. ПРОПАГАНДА ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ: ПРОФИЛАКТИКА, САНИТАРНОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ И КОНСУЛЬТАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ

3

Жизни Образа Здорового Пропаганда .3 Глава

ГЛАВА 3. ПРОПАГАНДА ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ: ПРОФИЛАКТИКА, САНИТАРНОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ И КОНСУЛЬТАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

•Пропаганда здорового образа жизни, в том числе санитарное просвещение и консультирование женщин и мужчин, должны быть неотъемлемой частью всех программ борьбы с раком шейки матки.

•Цель санитарного просвещения — обеспечить, чтобы женщины, члены их семей и общество в целом понимали, что рак шейки матки можно предупредить.

•Информация о раке шейки матки, предоставляемая в рамках санитарного просвещения, должна отражать национальную политику борьбы с этим заболеванием, соответствовать культурным особенностям и иметь одинаковое содержание на всех уровнях системы здравоохранения.

•Медицинских работников следует учить без осуждения обсуждать воросы,касающиеся различных сторон половой жизни. Они должны уметь затрагивать проблемы поведения, связанные с раком шейки матки и инфекцией, вызываемой ВПЧ.

•Неотъемлемыми элементами качественной медицинской помощи являются конфиденциальность во время консультирования и соблюдение врачебной тайны.

О ЧЕМ ГОВОРИТСЯ В ЭТОЙ ГЛАВЕ

В этой главе подчеркивается важность включения пропаганды здорового образа жизни — санитарного просвещения, первичной профилактики и консультирования — в программы борьбы с раком шейки матки. Эти три направления работы подразумевают передачу взаимодополняющей информации и требуют навыков общения, позволяющих устанавливать личный контакт и убеждать в правильности своей позиции . Представлена ключевая информация, относящаяся к рекомендациям об изменении поведения, а также доказательства эффективности использования презервативов и вакцинации с целью предотвращения ущерба, наносимого инфекцией, вызываемой ВПЧ. В практических рекомендациях в конце главы перечислены ключевые положения, которые следует затрагивать в рамках санитарного просвещения о раке шейки матки, ответы на часто задаваемые вопросы о связи рака шейки матки и ВПЧ, рекомендации по привлечению мужчин к профилактике рака шейки матки, а также дополнительные сведения по вопросам консультирования.

3

Жизни Образа Здорового Пропаганда .3 Глава