4 курс / Акушерство и гинекология / Комплексная_борьба_с_раком_шейки_матки_Краткое_практическое

7

помощь Паллиативная .7 Глава

лечению боли, выделений из влагалища, свищей и других частых симптомов, встречающихся у тяжелобольных.

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

Медицинский работник играет самую важную роль в улучшении качества жизни больной с угрожающим жизни заболеванием и ее семьи20. Медицинские работники всех уровней системы здравоохранения должны вместе работать, чтобы проводить лечение, обеспечивать комфорт и предоставлять точную информацию и квалифицированную помощь больной, ее семье и общине. Чтобы делать это, медицинские работники нуждаются в специальном обучении

решению физических и эмоциональных проблем, должны иметь навыки общения и понимания.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Амелия, женщина 57 лет из Анголы, имеет шестерых детей и много внуков. Она была привезена в ближайшую районную больницу, расположенную в 95 километрах от ее дома, своей старшей дочерью после того, как у нее в течение нескольких месяцев наблюдались выделения из

влагалища с очень неприятным запахом. Врач, которая обследовала ее, провела несколько исследований и объяснила, что у нее рак шейки матки поздней стадии и что опухоль распространилась на влагалище, мочевой пузырь и стенки

таза. Неприятный запах был обусловлен попаданием мочи из мочевого пузыря во влагалище, которая смешивалась с выделениями из опухоли. Доктор сказала, что, к сожалению, на этой стадии вылечить рак шейки матки невозможно, но что за Амелией можно ухаживать дома и сделать ее жизнь

комфортной. Врач добавила, что она работает с общинными медицинскими работниками рядом с деревней, где живет Амелия, которые оказывают на дому помощь тяжелобольным со СПИДом, с онкологическими и другими заболеваниями. Затем она написала письмо женщине, которая возглавляет организацию помощи на дому, в котором объяснила состояние Амелии и попросила посещать ее дома. Доктор сказала, что она будет сотрудничать с общинным медицинским работников, чтобы убедиться, что у Амелии есть все необходимые препараты, в том числе для лечения боли, которая может усиливаться по мере прогрессирования опухоли.

20 В этом контексте «семья» означает тех, кого больная считает близкими ей людьми.

Хотя Амелия и ее дочь были шокированы и опечалены известиями, доброта и забота врача успокоили их. Ее обещание следить за помощью, оказываемой местным медицинским работником, позволило им обоим чувствовать себя более уверенными и с надеждой смотреть в будущее.

Медицинский работник пришла, как обещала. Она рассказала и показала Амелии и ее дочери, что делать при появлении разных симптомов, как готовить прокладки

из старой чистой ткани, чтобы они впитывали выделения

из влагалища, как часто менять их и как стирать, как наносить вазелин на кожу вульвы, поскольку на ней из-за постоянных выделений стало появляться раздражение, как аккуратно ежедневно мыть половые органы водой с мылом и принимать сидячие ванны. С разрешения Амелии

медицинский работник поговорила с членами ее семьи о том, что нужно поддерживать ее и друг друга во время болезни, подчеркнула важность разделения обязанностей по мере ухудшения ее состояния. Будет больше стирки, потому что придется чаще стирать постельное и нательное белье. Постель необходимо защищать от выделений и мочи полиэтиленовой пленкой. Анальгетики можно дешево покупать в местной миссионерской больнице, и кто-то должен регулярно ходить за ними. Помощь по дому может оказать церковь, которую посещала Амелия. Семья Амелии была бедной, но медицинский работник помогла организовать поддержку общины, церкви и местной миссии. В результате у Амелии обычно было все необходимое.

Медицинский работник помогла членам семьи понять важность привлечения Амелии к их повседневной жизни и жизни общины. Семья организовала посещения друзей, когда Амелия чувствовала себя хорошо. Они поочередно готовили еду и, когда она ослабела настолько, что перестала вставать, обеспечили, чтобы кто-то был постоянно рядом с ней. Амелия чувствовала, что ее не бросили из-за болезни. Даже в последние дни разговоры и хороший настрой поддерживали дом полным жизни, и Амелия чувствовала себя нужной и любимой до самого конца.

7

помощь Паллиативная .7 Глава

7

помощь Паллиативная .7 Глава

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ОКАЗАНИЮ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

Цель паллиативной помощи — улучшение качества жизни больных и членов их семей, сталкивающихся с угрожающими жизни заболеваниями. Паллиативная помощь — это не только помощь умирающей больной. Это также лечение всех симптомов, причиняющих ей страдание, в том числе боли. О будущих нуждах больной следует думать, когда у нее выявлена злокачественная опухоль поздней стадии, и таким образом предвидеть проблемы, предупреждать и справляться с ними (рис. 7.1). Паллиативную помощь могут оказывать члены семьи, представители общины, сотрудники центров первичной медицинской помощи и больниц.

Рисунок 7.1. Непрерывность оказания медицинской помощи.

Почему необходима паллиативная помощь?

Даже при самых лучших программах профилактики и скрининга у некоторых больных рак шейки матки выявляют на поздних стадиях или возникает прогрессирование болезни. Им требуются соответствующая медицинская помощь, эмоциональная поддержка и лечение боли. Во многих странах с ограниченными ресурсами программы систематического скрининга не достигают части женщин. У многих больных рак шейки матки выявляют после появления симптомов, обычно на поздних стадиях (см. гл. 6). Могут отсутствовать или быть недоступны медицинские учреждения, в которых лечат это заболевание, в результате часть больных раком шейки матки относительно ранних стадий не получают наиболее эффективное лечение. В этих условиях паллиативная помощь приобретает особое значение, поскольку многим из больным требуется обезболивание и помощь для устранения других причиняющих страдание симптомов. Следует сделать доступными адекватные ресурсы для помощи тем, кто не может быть излечен, особенно проживающим в сельской местности, где мало медицинских учреждений и многие женщины умирают дома в тяжелых условиях.

Специальная помощь требуется также больным другими тяжелыми хроническими заболеваниями, например СПИДом, поэтому необходимо прилагать

усилия по созданию команды медицинских работников всех уровней системы здравоохранения, обладающих знаниями и навыками по паллиативной помощи. Если это уместно, в эту команду должны быть привлечены члены семьи больных.

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Для решения проблем неизлечимо больных женщин следует использовать имеющиеся или создавать новые службы паллиативной помощи. Медицинские работники всех уровней системы здравоохранения должны быть обучены решению наиболее частых физических и психосоциальных проблем, особенно борьбе с болью, а также иметь необходимые для этого средства.

Принципы паллиативной помощи

Паллиативная помощь:

•устраняет или облегчает боль и проявления других симптомов, приносящих страдания;

•поддерживает жизнеутверждающую атмосферу и распространяет представление о смерти, как о естественном завершении жизни;

•не предполагает ни ускорение, ни отдаление смерти;

•объединяет медицинские, психологические и духовные аспекты помощи;

•предоставляет больной и ее семье свободу действий и право принимать решения настолько, насколько они сами этого желают и могут воспользоваться ими;

•предлагает такую поддержку,которая могла бы помочь больной вести настолько активный образ жизни, насколько это возможно, вплоть до самой смерти;

•помогает членам семьи больной смириться с неизбежностью её предстоящей потери, а после её кончины - справляться с собственным горем;

•использует командный (бригадный) подход в решении своих задач ;

•улучшает качество жизни и может также благоприятно повлиять на течение болезни;

•применима на ранних этапах течения болезни в дополнение к другим методам лечения, которые направлены на увеличение продолжительности жизни, таким, как хирургическое лечение и лучевая терапия.

7

помощь Паллиативная .7 Глава

7

помощь Паллиативная .7 Глава

Основные составляющие паллиативной помощи

•Профилактика и лечение симптомов. Может включать паллиативную лучевую терапию для уменьшения размеров опухоли, а также лечение выделений из влагалища, свищей, кровотечений, нарушений питания, пролежней, лихорадки и контрактур. Члены семьи должны быть обучены, как предупреждать их развитие, если это возможно, а также как помогать больной в повседневной жизни, например мыться, ходить в туалет, передвигаться по дому.

•Лечение боли. С помощью медицинских методов, описанных в этой главе, и дополнительных немедицинских способов удается эффективно справляться с болью у 90% больных.

•Психосоциальная и духовная поддержка. Это важная составляющая паллиативной помощи. Она требует участия обученных специалистов с хорошими навыками общения.

•Привлечение семьи. Медицинский работник может обеспечить, чтобы больная и члены ее семьи понимали суть и прогноз заболевания, а также смысл рекомендованного лечения. Специалист по паллиативной помощи должен помогать больной принимать решения об оказываемой ей помощи. Больная и члены ее семьи должны чувствовать, что ситуация находится под контролем, и ощущать полную поддержку со стороны команды медицинских работников, чьей задачей является предоставление соответствующей информации и рекомендаций, а также помощь в выполнении обоснованных решений.

Паллиативная помощь требует систематического и постоянного практического применения пяти составляющих, описанных ниже. Паллиативная помощь, как и другая помощь больным раком шейки матки, требует командной работы и адекватных ресурсов.

Пять составляющих паллиативной помощи: оценка, совет, согласие, помощь, организация

Убедитесь, что члены семьи знают, куда и к кому обращаться за помощью.

Роль семьи в паллиативной помощи

Паллиативная помощь должна быть доступна в любом месте, где находится больная: дома, в больнице, в хосписе и т. д. В развивающихся странах большинство больных умирают дома, и семья играет важную роль в оказании паллиативной помощи. Если больная согласна и это уместно, членов семьи следует привлечь к ее оказанию и предоставить им возможность вместе принимать решения. Их следует постоянно информировать о решениях медицинских работников, в том числе об изменении лечения или смене проводящих его лиц. Семью больной и других ухаживающих за ней лиц можно обучить наиболее эффективным методам паллиативной помощи, в том числе на дому. Медицинскую помощь должны оказывать медицинские работники, обученные применять рекомендованные препараты в рамках действующего национального законодательства. Лица, оказывающие паллиативную помощь или помощь на дому, должны иметь постоянную связь с медицинскими работниками, оказывающими первичную медицинскую помощь (врачом, помощником врача или медицинской сестрой), которые должны быть доступны для консультаций или направления к ним больной.

7

помощь Паллиативная .7 Глава

7

помощь Паллиативная .7 Глава

•необоснованный страх медицинских работников о том, что они вызовут у больных наркотическую зависимость или нарушат соответствующее законодательство.

Национальные законы, нормы и правила должны выполнятся. Их следует тщательно изучить, чтобы понять, имеют ли право назначать анальгетики лица, не имеющие медицинского образования, под контролем врачей или медицинских сестер. Если нет, то медицинские работники и лица, не имеющие медицинского образования, должны объединить усилия, чтобы защитить право больных на избавление от боли.

В национальных противораковых программах в разделах,относящихся к оказанию паллиативной помощи, следует изменить правила,разрешающие доступ

кпроведению противоболевой терапии. Хотя изменение правил и законов не входит в задачи оказывающих помощь, медицинские работники должны разъяснять необходимость и требовать этого, чтобы устранить препятствия на пути

кизбавлению пациентов от боли и облегчению их доступа к наркотическим анальгетикам.

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Комплексная программа борьбы с раком шейки матки должна обеспечить возможность использования ненаркотических и наркотических анальгетиков, особенно морфина для приема внутрь, а также вспомогательных средств для обезболивания.

Ступенчатая схема обезболивания ВОЗ

ВОЗ разработала эффективную и относительно недорогую схему обезболивания у онкологических больных, которая позволяет устранить

•Прием внутрь — по возможности назначать анальгетики для приема внутрь, чтобы позволить широко применять метод на практике.

•Прием по часам — анальгетики должны назначаться через фиксированные интервалы времени. Чтобы обеспечить постоянное обезболивание, следующая доза должна быть принята до того, как полностью исчезло действие предыдущей.

•Применение по нарастающей — сначала назначают ненаркотический анальгетик, обычно парацетамол. Если он не устраняет боль, применяют

7

помощь Паллиативная .7 Глава

7

помощь Паллиативная .7 Глава

наркотические анальгетики для устранения легкой и умеренной боли, такие, как кодеин. Третий этап — назначение наркотических анальгетиков для устранения сильной боли, таких, как морфин. В определенных случаях могут применяться дополнительные препараты, называемые адъювантными, например психотропные средства для уменьшения страха и тревожности.

•Индивидуализация назначения — стандартной дозы наркотических анальгетиков нет. Правильной является та доза, которая устраняет боль у этого больного.

Два правила назначения наркотических анальгетиков

Стандартной дозы наркотических анальгетиков нет: правильной является та доза, которая устраняет боль. Предельной дозы наркотических анальгетиков нет: ее необходимо постепенно повышать, потому что у больных развивается толерантность к их обезболивающему действию

У больных раком шейки матки лечение боли зависит от локализации опухоли. Лечение наиболее распространенных болевых синдромов представлено в табл. 7.1.

Таблица 7.1. Болевые синдромы при раке шейки матки и их лечение

7

помощь Паллиативная .7 Глава