4 курс / Акушерство и гинекология / Комплексная_борьба_с_раком_шейки_матки_Краткое_практическое

7

помощь Паллиативная .7 Глава

рекомендации о том, как говорить с неизлечимой больной и членами ее семьи представлены в гл. 6). Временами больная может испытывать гнев или другие сильные эмоции в отношении ближайших членов семьи и медицинского работника. Эти вспышки допустимы, не следует принимать их на свой счет.

Обученный медицинский работник может помочь умирающей женщине:

•справиться с чувствами вины и сожаления;

•поговорить с ней о неизбежной смерти;

•обеспечить уход и заботу;

•реагировать на разные проявления горя: протест против происходящего, грусть, торг, тоску, гнев, оскорбления, отчаяние, вину и смирение;

•поддерживать откровенное общение и давать ей возможность высказывать свои чувства, вместе с тем, не заставляя ее говорить о них, если она не готова к этому;

•предлагать практическую помощь, например помочь составить завещание;

•выяснить у нее, как она хочет умереть (где, в окружении только членов семьи или в присутствии священника);

•дать ей понять, что ее желания уважают.

Рассматривая возможность госпитализации больной, оказывающие помощь должны принимать во внимание желания самой женщины и ее семьи. Неуместно госпитализировать умирающую больную, если она сама не просит этого.

Смерть

При наступлении смерти очень важно проявить уважение к соблюдению местных обрядов и ритуалов, а также к выполнению пожелания самой больной относительно того, что делать с телом, как организовать похороны и другим вопросам.

Утрата

Помощь при утрате — это поддержка, оказываемая членам семьи после смерти женщины, чтобы помочь им пережить потерю любимого человека. Лица, оказывающие помощь на дому, и медицинские работники, участвовавшие в оказании помощи женщине в её последние дни, могут разделить скорбь с семьей, побуждая их говорить о ней и вспоминать её. Не следует создавать обстановку ложного благополучия. Лучше проявлять готовность и дальше оказывать им поддержку, терпеливо выслушивать близких умершей и постараться организовать практическую помощь им со стороны соседей и друзей.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

В условиях ограниченных ресурсов паллиативную помощь чаще всего оказывают необученные общинные медицинские работники.

Чтобы работать эффективно, им требуется:

•поддержка и наблюдение со стороны медицинских сестер хосписов и других лиц, обученных решению психосоциальных и медицинских проблем у тяжелобольных;

•необходимые лекарственные средства и другое обеспечение для эффективного оказания паллиативной помощи в соответствии с национальным перечнем необходимых лекарственных средств (центр первичной медицинской помощи должен организовать регулярное обеспечение ими лиц, оказывающих помощь на дому, и их больных);

•безопасное место для хранения лекарственных средств, система учета анальгетиков, если это требуют органы, контролирующие оборот лекарственных средств;

•доверительные взаимоотношения с официальной системой здравоохранения и доступ к более опытным медицинским работникам для консультаций и при необходимости направления больных.

Бригадный подход к паллиативной помощи

Медицинские работники всех уровней системы здравоохранения, от врачей до лиц, оказывающих помощь на дому, должны работать вместе, чтобы гарантировать больной раком шейки матки поздних стадий наилучшее качество

оставшейся жизни и облегчить уход из жизни. В рамках третичной медицинской помощи бригада может включать гинеколога, лучевого терапевта, медицинскую сестру, проводящую лучевую терапию, психолога или специалиста по консультированию, диетолога, физиотерапевта, медицинскую сестру, подготовленную для оказания помощи онкологическим больным, сестру паллиативной помощи, фармацевта и социального работника. В условиях ограниченных ресурсов маловероятно, что такая высококвалифицированная бригада сможет работать на всех уровнях оказания медицинской помощи вплоть до общинного, по месту жительства женщины. Необходимо предусмотреть такой индивидуализированный план действий для общинных медицинских работников, ответственных за обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи той или иной больной, который позволил бы им устанавливать связь больной и её семьи с персоналом центра медицинской помощи, районных и центральных больниц.

7

помощь Паллиативная .7 Глава

7

помощь Паллиативная .7 Глава

7

помощь Паллиативная .7 Глава

7

помощь Паллиативная .7 Глава

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

•Bruera E, de Lima L, ed. Cuidados paliativos: guias para el manejo clinico.

Washington, DC, Pan American Health Organization, International Association for Hospice and Palliative Care, 2004 (available only in Spanish).

•Burns AA et al. Where women have no doctor. A health guide for women. Berkeley, CA, Hesperian, 1997.

•Davis E, Higginson IJ, ed. Palliative care: the solid facts. Copenhagen, WHO Regional Of.ce for Europe, 2004.

•Doyle D, Hanks G, Cherney NI. Oxford textbook of palliative medicine, 3rd ed. Oxford, Oxford University Press, 2003.

•European Association for Palliative Care. A guide to the development of palliative nurse education in Europe, report of the EAPC task force. Milan, EAPC, 2004.

•Palliative care for women with cervical cancer: a field manual. New York, NY, Seattle WA, PATH, EngenderHealth, 2003.

•Palliative care for women with cervical cancer: a Kenya field manual. Washington, DC, PATH, 2004.

•Recommendation 24 of the Committee of Ministers to Member States on the organisation of palliative care and explanatory memorandum, 2003 (adopted by the Committee of Ministers on 12 November 2003 at the 860th Meeting of the Ministers’ Deputies) (www.coe.int).

•WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, 1996.

•WHO. Narcotic and psychotropic drugs: achieving balance in national opioids controly-guidelines for assessment. Geneva, 2000.

•WHO. National cancer control programmes, 2nd ed. Geneva, 2002.

•WHO. Palliative care: symptom management and end-of-life care. Interim guidelines for first-level facility health workers. Geneva, 2004 (WHO/CDS/IMAI/2004.4 Rev. 1).

•WHO. Caregiver booklet: a guide for patients, family members and community caregivers. Geneva, 2004.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 18. ПРОТИВОБОЛЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Эти Практические рекомендации рассказывают о методах облегчения боли. Дополнительные рекомендации по противоболевому лечению представлены также в табл. 7.1.

Избавление от боли следует рассматривать как соблюдение прав человека.

БОРЬБА С БОЛЬЮ21

1.Оцените локализацию, характер и интенсивность боли. По возможности определите ее причину, выявите новую локализацию боли или изменение имеющейся. Задайте вопросы, чтобы определить следующее.

•Где локализуется боль? Что усиливает и облегчает ее? Каков характер боли?

•Что больная принимает по поводу боли?

•Существует ли помимо физической проблемы, связанной с основным заболеванием, психологическая или душевная проблема? Больная встревожена, напугана, подавлена или опечалена?

•Насколько сильна боль? Интенсивность боли можно оценить по выражению лица или попросить больную показать ее пальцами (рис. ПР 18.1).

Рисунок ПР 18.1. Оценка интенсивности боли.

21 Источник: Palliative care: symptom management and end-of-life care. Interim guidelines for first-level facility health workers. Geneva, WHO, 2004 (WHO/CDS/IMAI/2004.4 Rev.1) (с изменениями).

ПР 18

лечение Противоболевое .18 ПР

ПР 18

лечение Противоболевое .18 ПР

2.Запишите результаты в амбулаторную карту, историю болезни и в ваши собственные бумаги.

3.Если вы выясните причину боли, по возможности воздействуйте на нее (боль в костях, мышечная боль, боль вследствие запора, отек тканей вокруг опухоли).

4.Назначьте анальгетики в соответствии с рекомендациями, представленными ниже.

5.Кроме того, вы можете применять уместные немедицинские методы лечения, если они не вредны. Немедицинские методы не должны заменять медицинские.

6.Регулярно и часто оценивайте потребность больной в анальгетиках, особенно если боль становится сильнее.

Обучите женщину и ухаживающих за ней применять анальгетики. Часто контролируйте, чтобы убедиться, что женщина получает правильные препараты в правильных дозах в назначенное время.

Боль необходимо лечить в соответствии со ступенчатой схемой ВОЗ по обезболиванию при онкологических заболеваниях (рис. ПР 18.3) и следующими принципами.

1.Препараты следует назначать внутрь и ректально. По возможности следует избегать инъекций.

2.Препараты следует принимать через фиксированные интервалы времени (определяемые по часам, радио или солнцу). Каждая следующая доза препарата должна приниматься до прекращения действия предыдущей.

Первую дозу препарата больная должна принимать сразу после пробуждения, а последнюю перед тем, как идти спать. Не будите больную, чтобы дать ей анальгетик. При необходимости вечернюю дозу можно удвоить.

3.Если боль возобновляется до приема очередной дозы, сразу дайте больной внеочередную дозу препарата (равную принимаемой обычно). Она дополняет следующую дозу, но не заменяет ее.

4.Дозу анальгетика следует рассчитывать и при необходимости менять, чтобы устранять боль, максимально сохраняя сознание.

5.Напишите или нарисуйте схему приема каждого препарата (рис. ПР 18.2).

Рисунок ПР 18.2. Пример рисунка, изображающего режим приема препарата.

Источник: Palliative care for women with cervical cancer: a field manual. PATH, EngenderHealth, 2003.

Помните. Дозы анальгетиков неодинаковы для разных больных. Медицинские работники и ухаживающие лица вместе с больной должны на основании интенсивности испытываемой ею боли определить потребность в анальгетиках. Правильная доза анальгетиков — это доза, которая устраняет боль. Постепенно ее придется увеличивать, потому что у больных развивается толерантность к действию анальгетиков.

Как назначать анальгетики

1.Начните с ненаркотических препаратов, таких, как парацетамол, аспирин или ибупрофен.

2.Если боль сохраняется или усиливается, применяют наркотические анальгетики для устранения легкой и умеренной боли, такие, как кодеин, в сочетании с ненаркотическими (парацетамол, аспирин или ибупрофен) или без них. Если применяются наркотические анальгетики, Вы должны регулярно назначать слабительные средства, чтобы предупредить запор. При необходимости назначьте противорвотные средства.

3.Если боль сохраняется или усиливается, назначьте морфин в сочетании с ненаркотическими анальгетиками или без них. Примечание: в большинстве стран назначение наркотических анальгетиков требует рецепта врача и наблюдения.

ПР 18

лечение Противоболевое .18 ПР

ПР 18

лечение Противоболевое .18 ПР

В каких дозах и как часто следует назначать анальгетики?

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ УМЕРЕННОЙ И СИЛЬНОЙ БОЛИ

ПР 18

лечение Противоболевое .18 ПР