4 курс / Акушерство и гинекология / Комплексная_борьба_с_раком_шейки_матки_Краткое_практическое

ПР 7

исследования гинекологического проведение и анамнеза Сбор .ПР7

Осмотр шейки матки в зеркалах

8.Введите сомкнутые створки зеркала во влагалище, держа ручку зеркала в сторону. Избегайте надавливания на

мочеиспускательный канал и клитор,

поскольку эти области очень чувстви- Шейка матки

тельны. Когда зеркало будет введено во влагалище наполовину, поверните его так, чтобы ручка переместилась вниз. Осторожно откройте створки зеркала, чтобы увидеть шейку матки. Аккуратно смещая зеркало, осмотрите ее полностью. Закрепите створки в открытом положении, и зеркало не будет двигаться.

9.Осмотрите шейку матки. Она должна быть круглой, розовой и гладкой. Небольшие желтоватые кисты, незначительная гиперемия вокруг наружного маточного зева и прозрачные слизистые выделения являются нормой.

10.Обращайте внимание на любые патологические изменения:

а) выделения из влагалища и гиперемия слизистой влагалища — частые симптомы вагинита; если выделения белые и творожистые, у женщины, возможно, грибковая инфекция (молочница);

б) язвы, эрозии, пузыри; язвы на половых органах возможны при сифилисе, мягком шанкре, герпесе половыхорганов и иногда при злокачественных опухолях, эрозии и пузыри — при герпесе половых органов;

в) легкая кровоточивость при дотрагивании до шейки матки тампоном или слизисто-гнойные выделения указывают на цервицит;

г) объемное образование, или опухоль, может свидетельствовать о раке шейки матки.

11.Слегка потяните зеркало на себя до тех пор, пока створки не будут касаться шейки матки, закройте створки и извлеките зеркало.

Бимануальное исследование

Бимануальное исследование позволяет оценить состояние внутренних половых органов.

12.Оцените болезненность при смещении шейки матки. Введите указательный и средний пальцы одетой в перчатку руки во влагалище. Поверните кисть ладонью вверх. Пропальпируйте шейку матки. Она должна быть круглой и плотной. Затем разведите пальцы так, чтобы они оказались по обе стороны от шейки матки и аккуратно сместите ее, следя за выражением лица женщины. Если это вызывает боль (об этом можно судить по выражению лица), у женщины может быть ВЗМП. Если шейка матки размягчена, женщина может быть беременна.

13.Пропальпируйте тело матки. Для этого осторожно нажмите другой рукой на нижнюю часть живота. Это смещает матку, маточные трубы и яичники к пальцам, расположенным во влагалище. Тело матки может быть наклонено вперед или назад. После того как Вы нашли тело матки, оцените его размер и форму. Оно должно быть плотным, гладким, размером меньше лимона.

•Если тело матки мягкое и увеличено, женщина, вероятно, беременна.

•Если тело матки плотное и бугристое, у женщины может быть миома матки или другое новообразование.

•Если пальпация матки вызывает боль, возможно ВЗМП.

•Если матка малоподвижна, у женщины могут быть спайки после перенесенного ВЗМП.

14.Пропальпируйте маточные трубы и яичники. Если они в норме, это трудно сделать. Если Вы обнаружили образование больше миндального ореха или любое образование, пальпация которого вызывает сильную боль, у жен-

ПР 7

исследования гинекологического проведение и анамнеза Сбор .ПР7

ПР 7

исследования гинекологического проведение и анамнеза Сбор .ПР7

щины может быть ВЗМП или другое заболевание, требующее неотложной медицинской помощи. Если обнаружено болезненное образование и имеется задержка менструации, возможна внематочная беременность. В этом случае также необходима неотложная медицинская помощь.

15.Сместите пальцы, оцените состояние стенок влагалища. Убедитесь в отсутствии объемных образований, ран и язв.

16.Попросите женщину покашлять или потужиться. Посмотрите, не выбухает ли что-нибудь из влагалища. Если это происходит, у женщины может быть выпадение матки или влагалища.

После исследования

17.Положите использованные инструменты и перчатки в дезинфицирующий раствор.

18.Вымойте руки водой с мылом.

19.Запишите все полученные данные в амбулаторную карту или историю болезни.

20.Сообщите женщине результаты исследования (норма, патология) и объясните, что могут означать выявленные изменения.

21.Если Вы обнаружили любые проявления, которые могут быть вызваны ЗППП, сразу назначьте женщине и ее партнеру лечение в соответствии с

22.Если Вы обнаружили патологию, требующую неотложного лечения или патологию, которую невозможно лечить в Вашем медицинском учреждении (например, внематочную беременность, выпадение половых органов, опухоль шейки матки), направьте женщину в медицинское учреждение более высокого уровня системы здравоохранения.

23.При необходимости назначьте дату повторного посещения.

10 WHO. Sexually transmitted and other reproductive tract infections: a guide to essential practice. Geneva, 2005.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 8. ПОЛУЧЕНИЕ МАЗКА С ШЕЙКИ МАТКИ ДЛЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Образец клеток эпителия шейки матки для цитологического исследования стандартных препаратов получают с помощью шпателя или щеточки (рис. ПР 8.1). Затем его наносят на предметное стекло и исследуют под микроскопом для выявления патологии (предраковых заболеваний или рака шейки матки). Если цитологическое исследование выявляет измененные эпителиальные клетки, результат считают положительным. Большинство женщин, у которых выявлена патология при цитологическом исследовании мазков с шейки матки, нуждаются в дополнительном обследовании, чтобы подтвердить диагноз и определить, необходимо ли им лечение11.

Для получения мазка с шейки матки для цитологического исследования необходимы следующие материалы и оборудование:

•мыло и вода для мытья рук;

•источник света для осмотра шейки матки;

•гинекологическое кресло, накрытое чистой бумажной или полотняной простынью;

•дезинфицированное (дезинфекция высокого уровня) влагалищное зеркало (может быть нестерильным);

•одноразовые или дезинфицированные (дезинфекция высокого уровня) многоразовые перчатки;

•деревянный или пластиковый шпатель с расширенным концом (или другой инструмент для получения материала с шейки матки);

•предметное стекло с матовым краем и карандаш для маркировки;

•фиксатор;

•форма для записи;

•небольшая емкость с теплой водой, чтобы смочить и согреть зеркало;

•0,5% раствор хлорной извести для дезинфекции инструментов и перчаток.

11 Если при цитологическом исследовании мазков с шейки матки выявлены неклассифицируемые атипичные клетки плоского эпителия или изменения плоского эпителия низкой степени злокачественности, дальнейшее обследование показано только при персистирующих изменениях (выявленных при двух цитологических исследованиях в течение 6–12 месяцев).

ПР 8

исследования цитологического для матки шейки с мазка Получение .ПР8

исследования цитологического для матки шейки с мазка Получение .ПР8

Получение мазка деревянным шпателем

3.Введите длинный кончик расширенной части шпателя в наружный маточный зев и поверните его вокруг своей оси на 360°.

Рисунок ПР 8.2. Получение мазка с шейки матки деревянным шпателем.

Шейка матки Влагалище

4.Перенесите материал с обеих сторон шпателя на предметное стекло 1—2 движениями. Если Вы выявили патологию за пределами зоны, с которой получен мазок, возьмите материал оттуда и поместите его на отдельное стекло.

5.Сразу фиксируйте все мазки. Для этого либо используйте аэрозольный фиксатор (его наносят на стекло под прямым углом с расстояния 20 см) или поместите стекло в 95% этиловый спирт по крайней мере на 5 минут.

Рисунок ПР 8.3. Фиксация стандартного препарата мазка с шейки матки.

Если мазок фиксирован не сразу, клетки высыхают и деформируются, и может быть трудно оценить их состояние в лаборатории.

6.Аккуратно закройте створки зеркала и извлеките его.

7.Положите все использованные инструменты в дезинфицирующий раствор.

ПР 8

исследования цитологического для матки шейки с мазка Получение .ПР8

ПР 8

исследования цитологического для матки шейки с мазка Получение .ПР8

После получения мазка

8.Тщательно маркируйте каждое стекло: на матовом крае напишите имя женщины, номер амбулаторной карты или истории болезни и дату.

9.В амбулаторной карте или истории болезни отметьте и зарисуйте все находки: визуализацию зоны превращения, воспаление, язвы и другие изменения, патологические выделения. Отметьте, выполняли ли Вы дополнительные мазки и откуда, проводили ли исследования для диагностики ЗППП и, если женщина направлена на консультацию, то к кому и когда.

10.Спросите, нет ли у женщины вопросов.

11.Скажите ей, когда и как она получит результаты обследования, и подчеркните важность их получения. В идеале результаты присылают в клинику в течение 2—3 недель. Неприемлемо, если лаборатория присылает результаты цитологического исследования более чем через месяц.

12.Если Вы выявили патологию, по поводу которой Вы хотите направить женщину в медицинское учреждение более высокого уровня системы здравоохранения, объясните, почему, куда и когда она должна пойти, подчеркните важность этой консультации.

13.Посоветуйте женщине предложить обследоваться родственницам и подругам, относящимся к целевой группе.

Последующее наблюдение

14.Во время повторной консультации расскажите о полученных результатах, объясните, что они означают, и порекомендуйте, что нужно делать.

•Если исследование не выявило отклонений (отрицательный результат), порекомендуйте прийти на повторное обследование не позднее чем

через 3 года (или в соответствии с национальными рекомендациями).

• В остальных случаях проводите наблюдение, обследование

и лечение по схеме, представленной в Приложении 4А. Приложение 4a. Пример

Ваша задача не выполнена, пока все обследованные женщины или по крайней мере те женщины, у которых выявлена патология, не получили результаты обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 9. ПОЛУЧЕНИЕ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ДНК ВПЧ

Для исследования ДНК ВПЧ тампоном или маленькой щеточкой собирают выделения из влагалища или с шейки матки, помещают в специальную жидкость и отправляют в лабораторию. В лаборатории их исследуют на наличие ВПЧ, который может стимулировать изменения клеток, покрывающих шейку матки. Это исследование не позволяет диагностировать предраковые изменения или рак шейки матки.

Для получения образца выделений для исследования ДНК ВПЧ необходимы следующие материалы и оборудование:

•мыло и вода для мытья рук;

•источник света для осмотра шейки матки;

•гинекологическое кресло, накрытое чистой бумажной или полотняной простынью;

•дезинфицированное (дезинфекция высокого уровня) влагалищное зеркало (может быть нестерильным);

•одноразовые или дезинфицированные (дезинфекция высокого уровня) многоразовые перчатки;

•небольшая щеточка или мягкий тампон;

•небольшой контейнер с консервантом;

•форма для записи;

•небольшая емкость с теплой водой, чтобы смочить и согреть зеркало;

•0,5% раствор хлорной извести для дезинфекции инструментов и перчаток.

ПОЛУЧЕНИЕ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ДНК ВПЧ

Учтите следующее.

•Материал не берут, если у женщины менструация. Небольшие кровянистые выделения допустимы.

•Исследование ДНК ВПЧ, если оно может быть проведено, особенно информативно в сочетании с цитологическим исследованием мазков с шейки матки у женщин 35 лет и старше.

ПР 9

впч днк исследования для материала Получение .ПР9

ПР 9

впч днк исследования для материала Получение .ПР9

Подготовка

1.Объясните, что такое исследование ДНК ВПЧ и что означает его положительный результат. Убедитесь, что женщина поняла сказанное, и получите информированное согласие.

Получение материала

3.Щеточкой или тампоном возьмите мазок из заднего свода влагалища и наружного маточного зева.

4.Поместите щеточку или тампон в специальный контейнер с консервантом.

5.Аккуратно закройте створки и извлеките зеркало.

6.Положите все использованные инструменты в дезинфицирующий раствор.

7.Маркируйте контейнер: напишите имя женщины, номер амбулаторной карты или истории болезни и дату.

После получения материала

8.Скажите женщине, если Вы обнаружили что-нибудь необычное.

9.Опишите свои находки и отметьте то, что Вы получили материал для исследования ДНК ВПЧ, в амбулаторной карте или истории болезни.

10.Скажите женщине, когда она сможет получить результаты исследования

11.Если Вы выявили патологию, по поводу которой Вы хотите направить женщину в медицинское учреждение более высокого уровня системы здравоохранения, объясните, почему, куда и когда она должна пойти, подчеркните важность этой консультации.

Альтернативный метод: самостоятельное получение материала

1.Объясните женщине, как получить материал для исследования в соответствии с инструкциями производителя диагностического набора.

2.Дайте ей тампоны и контейнер с консервантом.

3.Женщина может получить материал для исследования в клинике, если в ней есть помещения, где она может уединиться, или дома.

4.Если женщина получает материал для исследования дома, она должна принести его в клинику как можно быстрее, но обязательно в течение времени, определенного производителем диагностического набора.

5.Отправьте материал в специальную лабораторию.

Последующее наблюдение

12.Во время повторной консультации, независимо от того, как был получен материал для исследования (медицинским работником или самой женщиной), ознакомьте женщину с результатами исследования, объясните, что они означают, и при необходимости назначьте ей дополнительное обследование и лечение.

13.Если исследование ДНК ВПЧ проводили в рамках скрининга, женщин, у которых выявлена ДНК ВПЧ онкогенных типов (положительный результат), направляют на кольпоскопию. Если исследование ДНК ВПЧ проводили вместе с цитологическим исследованием мазков с шейки матки, при котором выявлены неклассифицируемые клетки плоского эпителия, на кольпоскопию и биопсию шейки матки направляют только тех женщин, у которых выявлена ДНК ВПЧ онкогенных типов.

Часто задаваемые вопросы

ПР 9

впч днк исследования для материала Получение .ПР9