4 курс / Акушерство и гинекология / Комплексная_борьба_с_раком_шейки_матки_Краткое_практическое

6

матки шейки рака инвазивного Лечение .6 Глава

Окончательный диагноз ставят после биопсии объемного образования шейки матки. Результаты гистологического исследования необходимо получить до начала лечения и даже специального обследования женщины.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Цель определения стадии

Следующим этапом после гистологического подтверждения диагноза рака шейки матки является разработка индивидуального плана наиболее эффективного лечения. Чтобы правильно лечить больную раком шейки матки, необходимо знать распространение или стадию опухоли на момент постановки диагноза. Хотя классификации стадий в известной мере искусственны, они служат для врача ориентиром как в определении тактики лечения, так и в оценке прогноза.

Классификации стадий

Существует ряд классификаций стадий рака шейки матки. Для определения стадий рака шейки матки рекомендуется классификация FIGO, которая учитывает размер опухоли и ее распространение в пределах малого таза и на отдаленные органы. Распространение опухоли оценивают на основании

физикального исследования19, дополненного небольшим числом относительно простых исследований (табл. 6.2). Исключение составляет определение стадии микроинвазивного рака шейки матки, которое проводят в соответствии с результатами гистологического исследования: по глубине инвазии и горизонтальному распространению опухоли относительно эпителия шейки матки,где он возник (может быть как многослойным плоским, так и цилиндрическим).

Таблица 6.2. Исследования, рекомендованные FIGO для определения стадии и лечения рака шейки матки

В условиях ограниченных ресурсов для определения стадии рака шейки матки могут быть доступны только осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное (в том числе ректовагинальное) исследование. Зачастую они предоставляют достаточно информации, особенно если выполняются опытными врачами. Особое внимание при этом обращают на размер опухоли, возможное вовлечение

19 Иногда рак шейки матки случайно обнаруживают при гистологическом исследовании матки, удаленной по поводу другой патологии. В этом случае клиническую стадию поставить невозможно. Лечение следует проводить в соответствии с находками, описанными патоморфологом.

6

матки шейки рака инвазивного Лечение .6 Глава

6

матки шейки рака инвазивного Лечение .6 Глава

сводов влагалища, параметриев (кардинальных и крестцово-маточных связок), стенок таза, мочевого пузыря и прямой кишки. Если имеются сомнения в диагнозе или больная испытывает слишком сильные напряжение или боль, гинекологическое исследование можно выполнять под общей анестезией.

Можно проводить также другие исследования, такие, как КТ и МРТ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, хотя они необязательны для определения распространения и стадии. Если эти исследования доступны, их можно использовать, чтобы получить более детальную информацию о распространении опухоли и прогнозе заболевания и определить тактику лечения. В истории болезни необходимо тщательно документировать все исследования, проводимые для определения стадии, и их результаты. В каждом случае инвазивного рака шейки матки заключения следует дополнять наглядным рисунком.

Рассмотрение стадий рака шейки матки по FIGO (МФАГ) в связи тактикой лечения и прогнозом

Стадия 0. Рак in situ, CIN III.

Эти опухоли не рассматриваются, как инвазивный рак шейки матки, поскольку не выходят за пределы базальной мембраны.

Стадия I. Опухоль ограничена шейкой матки. Распространение на тело матки не принимается во внимание.

•Стадия IA. Микроинвазивный рак, ограниченный шейкой матки. Диагноз может быть поставлен только при гистологическом исследовании. Опухоль не определяется клинически.

–Стадия IA1. Глубина инвазии стромы не более 3,0 мм, горизонтальное распространение не более 7,0 мм.

Пятилетняя выживаемость при оптимальном лечении ~ 98%.

–Стадия IA2. Глубина инвазии стромы более 3,0 мм, но не более 5,0 мм, горизонтальное распространение не более 7,0 мм.

Пятилетняя выживаемость при оптимальном лечении ~ 95%.

•Стадия IB. Опухоль ограничена шейкой матки и определяется клинически; опухоль, не определяемая клинически, распространение которой превышает соответствующее IA2 стадии (рис. 6.1).

–Стадия IB1. Клинически определяемая опухоль не более 4,0 см в наибольшем измерении.

Пятилетняя выживаемость при оптимальном лечении ~ 85%.

–Стадия IB2. Клинически определяемая опухоль более 4,0 см в наибольшем измерении.

Пятилетняя выживаемость при оптимальном лечении ~ 75%.

Рисунок 6.1. Рак шейки матки IB стадии

Стенка таза

Стадия II. Опухоль распространяется за пределы шейки матки, но не переходит на стенку таза и нижнюю треть влагалища.

•Стадия IIA. Распространение за пределы шейки матки — переход на верхние две трети влагалища, но не на ткани, окружающие шейку матки (параметрии) (рис. 6.2).

Пятилетняя выживаемость при оптимальном лечении ~ 75%.

Рисунок 6.2. Рак шейки матки IIA стадии

Стенка таза

Матка

Эндоцервикс Эктоцервикс Влагалище

6

матки шейки рака инвазивного Лечение .6 Глава

матки шейки рака инвазивного Лечение .6 Глава

Рисунок 6.3. Рак шейки матки IIB стадии

Стенка таза

Матка

Эндоцервикс Эктоцервикс Влагалище

•Стадия IIIB. Переход на стенку таза, или гидронефроз, или нефункционирующая почка (рис. 6.5).

Пятилетняя выживаемость при оптимальном лечении ~ 30%.

Рисунок 6.5. Рак шейки матки IIIB стадии

Стенка таза

Стадия IV. Распространенная опухоль.

•Стадия IVA. Вовлечение слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки (рис. 6.6).

Пятилетняя выживаемость при оптимальном лечении ~ 10%.

Рисунок 6.6. Рак шейки матки IVA стадии

Матка

Мочевой пузырь

Прямая кишка

Шейка матки

Влагалище

6

матки шейки рака инвазивного Лечение .6 Глава

матки шейки рака инвазивного Лечение .6 Глава

Рисунок 6.7. Рак шейки матки IVB стадии

Стенка таза

Матка

Эндоцервикс Эктоцервикс Влагалище

Выживаемость

Выживаемость — это доля женщин, проживших 5 лет после лечения. Она определяется как стадией болезни, так и проведенным лечением. В странах, где лечение недоступно или не соответствует требованиями, выживаемость значительно ниже таковой в странах с оптимальными условиями лечения.

На прогноз влияют следующие факторы:

•клиническая стадия на момент постановки диагноза — наряду с доступностью лечения это наиболее значимый фактор прогноза жизни;

•возраст — по мере увеличения возраста выживаемость снижается;

•состояние лимфатических узлов;

•общее состояние, питание, наличие анемии;

•степень иммуносупрессии.

Лечение первичных больных

Первичным больным раком шейки матки могут быть проведены хирургическое лечение, или лучевая терапия, или иногда оба метода. Химиотерапию для лечения первичных больных не применяют, но могут использовать одновременно с лучевой терапией. Цель радикальной операции при раке шейки матки —одномоментно полностью удалить первичную опухоль и все пораженные структуры. Объем хирургического вмешательства зависит от клинической стадии и интраоперационных находок.

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Для лечения первичных больных раком шейки матки рекомендованы только хирургическое лечение и лучевая терапия.

Объяснение сути вмешательств и получение информированного согласия на лечение

6

матки шейки рака инвазивного Лечение .6 Глава

6

матки шейки рака инвазивного Лечение .6 Глава

картинки или использовать готовые изображения. Медицинский работник должен сводить использование медицинских терминов к минимуму и объяснять все специальные слова, не имеющие общеупотребительных синонимов.

Женщине необходимо предоставить всю необходимую информацию о вмешательстве до его проведения. Она должна включать сведения о пользе, риске, возможных осложнениях и действиях при их возникновении, сроке выздоровления, стоимости и вероятности успешного исхода. Если женщина желает, чтобы принять решение ей помогли члены семьи, они должны участвовать в обсуждении. Медицинские работники должны следовать местным и национальным правилам получения информированного согласия, а также правилам медицинского учреждения, в котором они работают, относительно необходимости подписи или отпечатка пальца на форме информированного согласия. По меньшей мере в амбулаторной карте или истории болезни должно быть задокументировано то, что было сказано и что поняла женщина и присутствовавшие при этом её близкие, а также и согласие женщины на вмешательство, если оно было дано.

Лечение в зависимости от стадии

Только у 5% больных раком шейки матки, обращающихся в многопрофильные гинекологические отделения центральных или специализированных больниц в развивающихся странах, имеется микроинвазивный или ранний инвазивный рак шейки матки (опухоли до IB1 и IIA стадии не более 4 см в диаметре включительно).

В этих случаях предпочтительно хирургическое лечение, потому что:

•операция и период выздоровления в стационаре занимают менее 2 недель;

•можно немедленно оценить распространение опухоли и радикальность операции;

•сохраняется функция яичников, что особенно важно для женщин детородного возраста;

•у женщины сохраняется функциональное, эластичное, увлажненное влагалище;

•большинство осложнений наблюдаются в первые несколько дней после операции.

Хирургическое лечение следует предпочесть также у больных с ВЗМП, особенно при наличии абсцессов в самой матке или вблизи неё (пиометра). Пятилетняя выживаемость больных после лучевой терапии и хирургического лечения одинакова, однако лучевая терапия занимает примерно 6 недель и не

позволяет полностью оценить распространение опухоли. Осложнения, такие, как потеря эластичности (фиброз), укорочение, сужение (стеноз) и сухость влагалища, могут возникать через месяцы и годы после лучевой терапии и вызывать боль во время половых сношений.

Примерно у 80% больных раком шейки матки диагностируют IB2—IIIB стадии заболевания, т. е. опухоль шейки матки распространяется на параметрии с переходом или без перехода на стенку таза, с обструкцией или без обструкции мочеточников. Частота излечения при таких больших опухолях, которые могут достигать 10 см в диаметре, при проведении лучевой терапии по радикальной программа составляет 30—75%. Большие опухоли IIA стадии (диаметром 4 см и более) лечат так же, как опухоли IB2 стадии.

Рак шейки матки IV стадии встречается реже. Опухоли IVA стадии с врастанием в прямую кишку и реже в мочевой пузырь составляют примерно 10% случаев. Излечить удается только примерно 10% больных раком шейки матки IVA стадии. Часто наблюдаются свищи между пораженными органами и влагалищем. Опухоли IVB стадии (5% случаев) с отдаленными гематогенными метастазами существующими методами не излечимы. Однако в этих случаях можно оказывать эффективную паллиативную помощь.

Рецидивирование рака шейки матки обычно наблюдается в течение 2 лет после лечения. Лечение в этих случаях определяется распространением опухоли, длительностью безрецидивного периода, общим состоянием больной и ранее проведенным лечением.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Хирургическое лечение

Цель радикальной операции при раке шейки матки —одномоментно полностью удалить первичную опухоль и все пораженные структуры. Объем хирургического вмешательства зависит от клинической стадии и интраоперационных находок. Паллиативные операции обычно проводят, чтобы уменьшить или устранить симптомы болезни в тех случаях, когда лучевая терапия оказалась неэффективной или вызвала осложнения, например образование прямокишечно-влагалищного или пузырно-влагалищного свища.

Хирургические вмешательства

Основное хирургическое вмешательство при раке шейки матки — расширенная экстирпация матки. В некоторых случаях выполняют простую экстирпацию матки и трахелэктомию. Больную обычно выписывают из стационара через 7–10 дней после хирургического вмешательства. Полное восстановление может занимать 6–12 недель.

6

матки шейки рака инвазивного Лечение .6 Глава