4 курс / Акушерство и гинекология / Комплексная_борьба_с_раком_шейки_матки_Краткое_практическое

ПР 10

скрининга визуального Методы .ПР10

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 10. МЕТОДЫ ВИЗУАЛЬНОГО СКРИНИНГА

При визуальном скрининге медицинский работник обрабатывает шейку матки раствором уксусной кислоты или Люголя и затем оценивает ее окраску. Результат осмотра после обработки шейки матки раствором уксусной кислоты считается положительным, если на шейке матки имеются выступающие бляшки или приподнимающиеся очаги утолщенного эпителия белого цвета. Результат осмотра после обработки шейки матки раствором Люголя считается положительным, если на шейке матки определяются участки горчичного или шафранно-желтого цвета, обычно рядом с переходной зоной. О раке следует думать, если при осмотре на шейке матки определяется образование в виде цветной капусты или язва. Если шейка матки гладкая и ровная, розовая после обработки раствором уксусной кислоты и темно-коричневая или черная после обработки раствором Люголя, результаты визуального скрининга считаются отрицательными.

Для проведения визуального скрининга необходимы следующие материалы и оборудование:

•мыло и вода для мытья рук;

•источник яркого света для осмотра шейки матки;

•дезинфицированное (дезинфекция высокого уровня) влагалищное зеркало (может быть нестерильным);

•одноразовые или дезинфицированные (дезинфекция высокого уровня) многоразовые перчатки (могут быть нестерильными);

•гинекологическое кресло, накрытое чистой бумажной или полотняной простынью;

•ватные тампоны;

•3–5% раствор уксусной кислоты (обычный белый уксус);

•раствор Люголя;

•0,5% раствор хлорной извести для дезинфекции инструментов и перчаток;

•форма для записи.

ПРОВЕДЕНИЕ ВИЗУАЛЬНОГО СКРИНИНГА

Учтите следующее.

•Методы визуального скрининга не рекомендуют применять у женщин в постменопаузе, поскольку зона превращения у них часто смещена в канал шейки матки и не видна при осмотре в зеркалах.

ПР 10

скрининга визуального Методы .ПР10

5

ГЛАВА 5. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

5

матки шейки заболеваний предраковых лечение и Диагностика .5 Глава

ГЛАВА 5. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

•Для постановки окончательного диагноза всем женщинам, у которых при обследовании в рамках скрининга выявлена патология, необходимо пройти дополнительное обследование.

•Стандартный метод диагностики предраковых заболеваний шейки матки

— гистологическое исследование ткани, полученной при биопсии шейки матки, выполненной под контролем кольпоскопии.

•Тактика «скрининг и лечение» подразумевает проведение лечения сразу после выявления патологии при обследовании в рамках скрининга, без дополнительного обследования. Это новая тактика. Ее влияние на заболеваемость раком шейки матки пока не определено.

•Крайне важно, чтобы лечение получили больные,у которых выявлены предраковые изменения,классифицированные как CIN 2 и CIN 3. CIN 1 с большей вероятностью проходит самостоятельно. Однако и CIN1 должна быть излечена,если есть вероятность того,что женщина скорее всего не вернется для последующего наблюдения, а также и в некоторых других особых случаях.

•Амбулаторные методы лечения, такие, как криодеструкция и петлевая электроэксцизия шейки матки, предпочтительнее более инвазивных методов (например, ножевой конизации шейки матки), которые требуют анестезии и нередко госпитализации, а также чаще сопровождаются осложнениями.

•Ножевую конизацию шейки матки следует выполнять, если больная не удовлетворяет критериям отбора для криодеструкции и петлевой электроэксцизии шейки матки.

•В отсутствие других убедительных показаний не следует выполнять больным предраковыми заболеваниями шейки матки экстирпацию матки. Желание провести хирургическую стерилизацию не может служить оправданным показанием к этой операции.

О ЧЕМ ГОВОРИТСЯ В ЭТОЙ ГЛАВЕ

В этой главе описаны диагностические и лечебные вмешательства, проводимые при предраковых заболеваниях шейки матки: кольпоскопия, биопсия, криодеструкция, петлевая электроэксцизия и ножевая конизация шейки

5

матки шейки заболеваний предраковых лечение и Диагностика .5 Глава

5

матки шейки заболеваний предраковых лечение и Диагностика .5 Глава

матки. Обсуждаются также показания к их проведению, преимущества и недостатки. Описана тактика «скрининг с одномоментным лечением».

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

Медицинские работники отвечают за то, чтобы все женщины, у которых при обследовании в рамках скрининга выявлена патология, получили необходимое обследование и лечение. Они должны объяснять женщинам, какое обследование и лечение им показано, по возможности проводить его на местах или направлять женщин в медицинские учреждения более высокого уровня системы

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Мария, 60-летняя никарагуанская женщина, мать 12 детей, замужем за одним и тем же мужчиной в течение 45 лет. Преподаватель, обучающий Марию грамотности, рассказал

ей о том, что в ее деревне есть клиника, в которой проводят обследования женщин в рамках скрининга рака шейки матки, и посоветовал Марии посетить эту клинику. В клинике ей взяли мазок с шейки матки для цитологического исследования. Когда Мария вернулась за результатами, ей

сказали, что у нее выявлены изменения плоского эпителия высокой степени злокачественности — состояние, которое необходимо лечить, потому что в противном случае оно может привести к раку шейки матки. Марию направили в районную больницу, где ей провели кольпоскопию и выполнили биопсию измененного участка шейки матки. Биопсия подтвердила, что у Марии предраковое заболевание шейки матки, и ей провели криодеструкцию. Врач объяснил, что нужно регулярно обследоваться, поскольку после лечения может остаться небольшое число измененных клеток и дать начало опухоли. Однако Мария уехала из страны и не обследовалась в течение многих месяцев. Когда она вернулась, ей сказали, что к ней приходил медицинский работник и оставил сообщение, что ей необходимо прийти на обследование. В конце концов она пришла в клинику через 18 месяцев после лечения. Врач повторил кольпоскопию, которая опять выявила подозрительный участок. Его биопсия подтвердила, что у Марии CIN 3, и необходимо дальнейшее лечение. Мария была госпитализирована для ножевой конизации шейки матки под анестезией. Она была прооперирована рано утром и выписана из больницы в тот же день. Измененный участок шейки матки был удален полностью, последующие обследования не выявляли изменений.

5

матки шейки заболеваний предраковых лечение и Диагностика .5 Глава

5

матки шейки заболеваний предраковых лечение и Диагностика .5 Глава

дицинской помощи можно сразу провести криодеструкцию. Это может снизить число выбывших из-под наблюдения и повлиять на результаты борьбы с раком шейки матки. Однако измененные ткани в этом случае нельзя подвергнуть гистологическому исследованию. Более подробно эта тактика обсуждается в Приложении 4Б.

Тактика «кольпоскопия и лечение»

Чтобы избежать ненужного лечения части больных, которое наблюдается при использовании тактики «скрининг и лечение», разработан промежуточный подход. При положительном результате цитологического исследования мазков с шейки матки, осмотра шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя либо исследования ДНК ВПЧ можно выполнить кольпоскопию. Если кольпоскопия выявляет предраковое заболевание, можно сразу проводить лечение. Если в качестве метода лечения выбрана криодеструкция, предварительно под контролем кольпоскопии можно выполнить биопсию шейки матки, чтобы подтвердить диагноз после вмешательства. Если применяется петлевая электроэксцизия шейки матки, ткань для гистологического исследования будет получена во время вмешательства. Однако возможность применения тактики «кольпоскопия и лечение» зависит от наличия оборудования и опытных обученных медицинских работников.

12 Окрашивание раствором Люголя все еще используется во время кольпоскопии, но не рекомендуется для широкого применения, поскольку может приводить к артефактам в биоптатах.

Кольпоскопия применяется для того, чтобы:

•визуально оценить участки, подозрительные на предраковые заболевания и рак шейки матки;

•определить распространенность изменений;

•выполнить биопсию измененных участков;

•повысить точность выполнения криодеструкции или петлевой электроэксцизии шейки матки.

Не следует применять кольпоскопию для скрининга.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Кольпоскопия рекомендуется только как метод диагностики. Это исследование должен проводить тщательно обученный и опытный медицинский персонал.

Биопсия шейки матки

Биопсия шейки матки — это удаление небольшого фрагмента шейки матки для гистологического исследования. Биопсию шейки матки следует выполнять только под контролем кольпоскопии. С помощью биопсийных щипцов (рис. 5.1) из измененных участков шейки матки, определенных при кольпоскопии, можно получить один или несколько небольших фрагментов ткани диаметром 1—3 мм. Кровотечение после биопсии шейки матки обычно минимально. Биоптаты помещают в консервант, например в формалин, и маркируют контейнер. Его затем отправляют в лабораторию для гистологического исследования, которое позволяет поставить диагноз предраковых заболеваний и рака шейки матки, определить их тяжесть и распространенность и индивидуально планировать лечение каждой больной.

Рисунок 5.1. Биопсийные щипцы.

5

матки шейки заболеваний предраковых лечение и Диагностика .5 Глава