4 курс / Акушерство и гинекология / Комплексная_борьба_с_раком_шейки_матки_Краткое_практическое

ГЛАВА 2. АНАТОМИЯ ЖЕНСКОГО ТАЗА И ПРИРОДА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

•Базовые знания анатомии женского таза и природы рака шейки матки необходимы для понимания сути этого заболевания и распространения информации о его профилактике, скрининге, лечении и уходе за больными.

•На протяжении жизни женщины от её рождения до постменопаузального периода шейка матки претерпевает постоянные физиологические изменения.

•Зона этих изменений как раз и является той областью шейки матки, где в большинстве случаев и возникают предраковые заболевания и рак.

•Зона трансформации увеличивается в период полового созревания, беременности и при длительном приеме ПК, что может повышать риск инфицирования ВПЧ. Этим можно объяснить, почему раннее начало половой жизни, многократные беременности и, в меньшей степени, длительный прием ПК являются ко-факторами развития в дальнейшем рака шейки матки.

•В постменопаузе зона трансформации может распространяться на канал шейки матки. Чтобы осмотреть его полностью, необходимо применять эндоцервикальное зеркало.

•С момента выявления начальной дисплазии до развития инвазивного рака обычно проходит 10—20 лет. Это означает, что бороться с раком шейки матки можно с помощью скрининга и лечения выявленных изменений.

•Инфицирование ВПЧ является необходимым, но недостаточным условием для возникновения рака шейки матки. Развитию заболевания могут способствовать индивидуальные особенности организма женщины, а также поведенческие факторы и факторы окружающей среды.

О ЧЕМ ГОВОРИТСЯ В ЭТОЙ ГЛАВЕ

Природа рака шейки матки с его обычно медленным прогрессированием от ранних предраковых заболеваний до инвазивного рака даёт обоснованную возможность проведения скрининга, раннего выявления заболевания и его лечения. Чтобы понимать, как развиваются и прогрессируют предраковые заболевания и рак шейки матки, необходимо иметь базовые представления об анатомии женского таза, в том числе об особенностях кровоснабжения, системы лимфооттока и иннервации его органов. В этой главе описана анатомия таза и содержится дополнительная информация для неспециалистов об изменениях шейки матки в норме и при патологии, а также о том, как эти изменения связаны со скринингом и лечением предраковых заболеваний и

2

рака природа и таза женского Анатомия .2 Глава

2

рака природа и таза женского Анатомия .2 Глава

рака шейки матки. Имея эти представления, медицинские работники смогут предоставлять женщинам, заболевшим и членам их семей достоверную информацию о профилактике, скрининге и лечении рака шейки матки.

АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ

В этом разделе описаны анатомия женского таза, строение покровного эпителия шейки матки, нормальные физиологические изменения, происходящие на протяжении жизни женщины, а также области, где наиболее вероятно развитие предраковых изменений.

АНАТОМИЯ ЖЕНСКОГО ТАЗА

Понимание анатомии женского таза поможет медицинским работникам, участвующими в программах борьбы с раком шейки матки:

•выполнять свою работу, в том числе проводить скрининг и диагностику;

•интерпретировать результаты лабораторных исследований и протоколы вмешательств, а также клинические рекомендации, полученные от медицинских работников более высоких уровней системы здравоохранения;

•рассказывать больным и членам их семей о заболевании, плане лечения и наблюдения;

•эффективно взаимодействовать с медицинскими работниками других уровней системы здравоохранения.

Наружные половые органы

Рисунок 2.1. Женские наружные половые органы

Как видно на рис. 2.1, женские наружные половые органы включают большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала и вход во влагалище. Область между вульвой и задним проходом называется промежностью. По обе стороны от входа во влагалище находятся небольшие образования — большие железы преддверия (бартолиниевы железы).

Внутренние половые органы

Как показано на рис. 2.2, влагалище и матка расположены в малом тазу позади и выше лобковых костей. Спереди от влагалища и матки находятся мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, позади — прямая кишка. Мочеточники (тонкие трубчатые органы, по которым моча из почек попадает в мочевой пузырь) проходят вблизи от шейки матки, по обе стороны от нее.

Рисунок 2.2. Женские половые органы (вид спереди и сбоку)

Эктоцервикс Влагалище Вульва

2

рака природа и таза женского Анатомия .2 Глава

2

рака природа и таза женского Анатомия .2 Глава

Влагалище

Влагалище — эластичный фиброзно-мышечный трубчатый орган, ведущий от входа во влагалище к шейке матки. Стенки влагалища образуют многочисленные складки, что позволяет ему растягиваться во время полового акта и родов. Стенки влагалища в норме соприкасаются друг с другом. Нижняя часть шейки матки (эктоцервикс, влагалищная часть) выступает в верхнюю часть

влагалища. Стенки влагалища, окружающие эктоцервикс, образуют передний, задний и боковые своды.

Тело и шейка матки

Матка — полый толстостенный гладкомышечный орган грушевидной формы. Матку удерживают несколько соединительнотканных структур: кардинальные, крестцово-маточные и широкие (складка брюшины, натянутая между маткой и стенками таза, в которой проходят маточные трубы и круглые связки матки) связки. К заднему листку широкой связки матки прикреплен яичник. Полость матки выстлана эндометрием — железистым эпителием, претерпевающим значительные изменения на протяжении менструального цикла. Если матка не увеличена вследствие беременности или опухолей, ее длина, измеренная от верхней части (дна) до наиболее выступающей точки эктоцервикса, составляет 10 см.

Шейка матки — нижняя треть матки, образованная плотной фиброзномышечной тканью (рис. 2.3) и выстланная эпителием двух типов. Длина шейки матки — примерно 3 см, диаметр — 2,5 см.

Нижняя часть шейки матки (эктоцервикс, влагалищная часть) находится во влагалище и видна при осмотре на зеркалах, верхние две трети (эндоцервикс) расположены выше влагалища. В центре шейки матки проходит канал, который соединяет внутренний и наружный маточные зевы. Внутренний маточный зев ведет в полость матки. Наружный маточный зев виден при осмотре на зеркалах в центре эктоцервикса. У нерожавших женщин наружный маточный зев представляет собой маленькое круглое отверстие, у рожавших - оно широкое и щелевидное. Нижнюю часть канала шейки матки можно осмотреть с помощью эндоцервикального зеркала.

Кровеносные и лимфатические сосуды

Маточные артерии, кровоснабжающие тело и шейку матки, являются ветвями внутренних подвздошных артерий. Эти артерии дают ветви к влагалищу, телу и шейке матки. Шеечные ветви идут вниз вдоль шейки матки. Их положение соответствует 3 и 9 часам условного циферблата. Это следует иметь в виду при проведении парацервикальной анестезии, чтобы не ввести местный анестетик в артерию. Вены, по которым кровь оттекает от шейки матки, проходят вместе с артериями. Лимфатические сосуды и узлы, дренирующие лимфу от органов малого таза, расположены рядом с кровеносными сосудами и могут служить одним из путей распространения рака шейки матки. На поздних стадиях большие опухоли нарушают лимфоотток и вызывают лимфатический отек нижних конечностей (лимфедему).

Нервы

Эктоцервикс не имеет болевых нервных окончаний, поэтому манипуляции в этой области (биопсию, криодеструкцию) больные переносят без анестезии. Эндоцервикс богат чувствительными нервными окончаниями и чувствителен к болевым раздражениям, повреждению и растяжению. Вокруг шейки матки имеется сеть нервных волокон, которая тянется к телу матки. Парацервикальная анестезия — разновидность местной анестезии, применяемая для некоторых вмешательств, — заключается во введении местного анестетика в нескольких точках в области прикрепления сводов влагалища к шейке матки. Поскольку в шейке матки имеются также симпатические и парасимпатические волокна, манипуляции на канале шейки матки (например, его выскабливание)

иногда вызывают вазовагальную реакцию (потливость, редкий пульс, обморок).

2

рака природа и таза женского Анатомия .2 Глава

2

рака природа и таза женского Анатомия .2 Глава

Эпителий шейки матки

Поверхность шейки матки выстлана эпителием двух типов: многослойным плоским и цилиндрическим (рис. 2.4).

Рисунок 2.4. Два типа эпителия шейки матки и переходная зона

Многослойный плоский эпителий

Переходная зона

Цилиндрический

эпителий

Базальная мембрана

Источник: Sellors JW, Sankaranarayanan R. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a beginners’ manual. Lyon, France, IARCPress, 2002 (с изменениями).

Многослойный плоский эпителий — это многослойный эпителий, клетки которого постепенно уплощаются. В норме он покрывает большую часть шейки матки и влагалище. У женщин в пременопаузальном периоде многослойный плоский эпителий матовый и бледно-розового цвета. Нижний (базальный) слой многослойного плоского эпителия образован округлыми клетками, прикрепленными к базальной мембране, которая отделяет эпителий от подлежащей фиброзно-мышечной стромы. В постменопаузе число слоев клеток многослойного плоского эпителия уменьшается. Он становится беловато-розовым и склонен к повреждению, что проявляется при осмотре незначительным кровотечением и мелкими кровоизлияниями.

Цилиндрический эпителий выстилает канал шейки матки и ту или иную часть эктоцервикса. Он образован одним слоем высоких клеток, лежащих на базальной мембране. Цилиндрический эпителий намного тоньше многослойного плоского эпителия эктоцервикса. При осмотре с помощью эндоцервикального зеркала цилиндрический эпителий выглядит красным и блестящим.

Первоначально переходная зона выглядит как четкая линия, образованная ступенькой на стыке имеющих разную толщину многослойного плоского и цилиндрического эпителия. Положение исходной переходной зоны зависит от возраста женщины, гормонального статуса, а также от повреждения шейки матки в родах, протекания беременностей и применения ПК в анамнезе (рис. 2.5 и 2.6).

Рисунок 2.5. Зона трансформации эпителия шейки матки у рожавшей женщины детородного возраста

Источник: Sellors JW, Sankaranarayanan R. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a beginners’ manual. Lyon, France, IARCPress, 2002.

Плоскоклеточная метаплазия и зона превращения

При контакте с кислой средой влагалища цилиндрический эпителий постепенно замещается многослойным плоским, причем базальный слой полигональных клеток образуется из субэпителиально расположенных резервных клеток. Этот процесс замещения одного эпителия другим, происходящий в норме, называется плоскоклеточной метаплазией и приводит к появлению новой переходной зоны. Образовавшийся в результате метаплазии многослойный плоский эпителий после созревания очень похож на исходный многослойный плоский эпителий. Однако исходный и недавно образованный многослойный плоский эпителий при осмотре различаются. Зона превращения — это область между исходной и новой переходными зонами, в пределах которой цилиндрический эпителий замещается или заместился многослойным плоским (рис. 2.5 и 2.6).

2

рака природа и таза женского Анатомия .2 Глава

2

рака природа и таза женского Анатомия .2 Глава

Развитие предраковых заболеваний и рака шейки матки

Многослойный плоский эпителий, покрывающий шейку матки, защищает ее от токсических веществ и инфекций. В норме клетки поверхностных слоев многослойного плоского эпителия отмирают и слущиваются, а целостность эпителия поддерживается постоянным упорядоченным образованием новых клеток в базальном слое. При персистирующей инфекции, вызываемой ВПЧ, и наличии ко-факторов развития рака шейки матки клетки метаплазирующегося эпителия в зоне трансформации подвергаются патологическим изменениями, и возникает предраковое заболевание — дисплазия шейки матки. Затем эти клетки беспорядочно размножаются, как свойственно клеткам злокачественных опухолей, и развивается плоскоклеточный рак.

В период полового созревания и беременности, а также при приеме ПК зона трансформации на эктоцервиксе увеличивается, что способствует развитию инфекционного процесса при заражении ВПЧ. Это объясняет связь между раком шейки матки и ранним началом половой жизни, многократными беременностями и, в меньшей степени, длительным приемом ПК. В 90% случаев рак шейки матки — это плоскоклеточный рак, исходящий из метапластического эпителия зоны трансформации, в остальных 10% случаев это аденокарцинома, развивающаяся из цилиндрического эпителия эндоцервикса.

ПРИРОДА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Что такое рак?

Рак — это термин, применяемый для обозначения злокачественного, автономного и неконтролируемого роста клеток. Это приводит к образованию опухолей, которые могут врастать в окружающие и поражать отдаленные части тела, разрушая нормальные ткани и поглощая необходимые для них питательные вещества и кислород. Когда небольшие группы клеток отделяются от первичной опухоли и переносятся по кровеносным и лимфатическим сосудам в другие органы и ткани, возникают метастазы — новые опухоли, сходные с первичной.

Развитие рака шейки матки

Основная причина плоскоклеточного рака шейки матки — персистирующая или хроническая инфекция, вызываемая одним или несколькими так называемыми «онкогенными» типами ВПЧ. Чаще всего рак шейки матки вызывает ВПЧ типов 16 и 18. Их выявляют у 70% больных раком шейки матки. Другие онкогенные типы ВПЧ (например, 31, 33, 45 и 58) обнаруживают реже, и частота их выявления в разных регионах разная. Неонкогенные типы ВПЧ — 6 и 11

— не связаны с раком шейки матки, но вызывают остроконечные кондиломы.

2

рака природа и таза женского Анатомия .2 Глава