4 курс / Акушерство и гинекология / Комплексная_борьба_с_раком_шейки_матки_Краткое_практическое

ПР 12

матки шейки Криодеструкция .12 ПР

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 12. КРИОДЕСТРУКЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Криодеструкция — это замораживание измененных участков шейки матки с помощью сильно охлажденного диска. Процедура занимает всего несколько минут и обычно сопровождается лишь незначительной схваткообразной болью.

Для криодеструкции необходимы следующие материалы и оборудование:

•дезинфицированное (дезинфекция высокого уровня) влагалищное зеркало (может быть нестерильным);

•одноразовые или дезинфицированные (дезинфекция высокого уровня) многоразовые перчатки (могут быть нестерильными);

•ватные тампоны для обработки шейки матки;

•физиологический раствор;

•кольпоскоп, если имеется в данном медицинском учреждении;

•аппарат для криодеструкции с достаточным запасом газа (рис. ПР 12.1).

Оборудование, необходимое для гинекологического исследования, перечислено в Практических рекомендациях 7.

Рисунок ПР 12.1. Устройство аппарата для криодеструкции.

Источник: Sellors JW, Sankaranarayanan R. Colposcopy and treatment of cervical intraepitheilal neoplasia: a beginners’ manual. Lyon, IARCPress, 2002.

матки шейки Криодеструкция .ПР12

ПР 12

матки шейки Криодеструкция .12 ПР

12.Установите таймер и нажмите выключатель, чтобы охладить криозонд жидким газом.

13.Вы увидите, как на поверхности криозонда и шейки матки образуется лед (рис. ПР 12.2). Когда границы замораживания на 4–5 мм выйдут за границы криозонда, это значит,что оно выполнено соответствующим образом.

Рисунок ПР 12.2. Положение криозонда во время криодеструкции шейки матки.

Наконечник криозонда Замороженная ткань

14.Проведите два цикла замораживания и оттаивания: замораживание в течение 3 минут, затем оттаивание в течение 5 минут, затем повторное замораживание в течение 3 минут.

15.После завершения повторного замораживания, прежде чем оделять криозонд от шейки матки, дайте ткани оттаять. Если отделять криозонд до полного оттаивания, можно оторвать часть ткани шейки матки.

16.Осторожно поверните криозонд, чтобы отделить его от шейки матки. Ткань, которую Вы заморозили, будет белой.

17. Осмотрите шейку матки, чтобы исключить кровотечение. Если оно возникло, нанесите пасту Монселя.

18.Не тампонируйте влагалище.

После вмешательства

20.Дайте женщине гигиеническую прокладку.

21.Порекомендуйте женщине воздерживаться от половых сношений и не пользоваться влагалищными тампонами в течение 4 недель до полного прекращения выделений. Это необходимо, чтобы избежать инфекционных осложнений.

и, возможно, кольпоскопию.

24.Расскажите женщине о возможных осложнениях и попросите ее немедленно прийти в клинику в следующих случаях:

а) температура более 38°C или озноб; б) сильная боль внизу живота; в) зловонные или гнойные выделения;

г) кровотечение в течение более чем 2 дней или кровотечение со сгустками.

25.Очистите и продезинфицируйте криозонд, удалите загрязнения с рукоятки, шланга, манометра и баллона с газом17.

а) Удалите загрязнения с аппарата для криодеструкции, шланга и редуктора. Для этого протрите их этиловым спиртом.

б) Промойте криозонд и пластиковый кожух водой с мылом.

в) Тщательно ополосните криозонд и пластиковый кожух чистой водой.

г) Продезинфицируйте криозонд и пластиковый кожух одним из следующих методов (дезинфекция высокого уровня):

•кипячение в воде в течение 20 минут, или

•обработка паром в течение 20 минут, или

•замачивание в дезинфицирующем растворе (0,1% раствор хлорной извести или 2–4% раствор глутарового альдегида) в течение 20 минут с последующим ополаскиванием в кипяченой воде.

д) Очень важно, чтобы полая часть криозонда была полностью сухой перед следующей процедурой. В противном случае вода замерзнет, и криозонд может треснуть или не будет работать.

е) Используйте во время обработки криозонда резиновую заглушку или тщательно осушите его перед следующим использованием.

ж) Если ни один из методов дезинфекции высокого уровня не доступен, криозонд и кожух можно продезинфицировать замачиванием в 70–90% этиловом

17 Аппараты для криодеструкции могут блокироваться льдом. Чтобы избежать этого и очистить шланг, каждые 20 секунд нажимайте кнопку размораживания, или используйте кондиционер для газа, разработанный PATH (Program for Appropriate Technology in Health — Программа надлежащих технологий в здравоохранении).

ПР 12

матки шейки Криодеструкция .ПР12

ПР 12

матки шейки Криодеструкция .12 ПР

спирте или в изопропиловом спирте в течение 20 минут. Высушите их на воздухе и затем соберите аппарат.

Последующее наблюдение

26. Проведите гинекологическое исследование и оцените заживление шейки матки через 2–6 недель после криодеструкции.

27. Через 6 и 12 месяцев проведите цитологическое исследо-

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 13. ПЕТЛЕВАЯ ЭЛЕКТРОЭКСЦИЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Петлевая электроэксцизия шейки матки — это удаление измененных участков шейки матки тонкой проволокой, нагретой электрическим током. Оно позволяет излечить 9 из 10 женщин с предраковыми заболеваниями шейки матки.

Для петлевой электроэксцизии шейки матки необходимы следующие расходные материалы и оборудование:

•надежный источник питания;

•электрохирургический аппарат для петлевой электроэксцизии шейки матки и ручка-держатель;

•кольпоскоп;

•неэлектропроводящее влагалищное зеркало и предпочтительно боковые зеркала;

•пассивный электрод;

•проволочные электроды разных размеров (рис. ПР 13.1);

•шаровидный электрод для коагуляции;

•эвакуатор дыма;

•зажимы;

•местный анестетик: 1–2% раствор лидокаина с адреналином (1:100 000) или без него;

•шприцы объемом 5 мл с длинными иглами 27 G;

•флаконы с физиологическим раствором и 5% раствором уксусной кислоты;

•паста Монселя;

•большие тампоны;

•шовный материал и иглы;

•контейнеры для биоптатов с 10% раствором формалина.

Оборудование, необходимое для гинекологического исследования, перечислено в Практических рекомендациях 7.

ПР 13

матки шейки электроэксцизия Петлевая .ПР13

ПР 13

матки шейки электроэксцизия Петлевая .13 ПР

Рисунок ПР 13.1. Формы и размеры электродов.

а) Шаровидный электрод

б) Квадратный петлевой электрод

в) Полулунный петлевой электрод

аб в

ПРОВЕДЕНИЕ ПЕТЛЕВОЙ ЭЛЕКТРОЭКСЦИЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

До вмешательства

1.Объясните женщине суть процедуры и почему важно прийти к врачу повторно для дальнейшего лечения. Убедитесь, что больная поняла сказанное, и получите информированное согласие.

2.Подготовьте женщину к гинекологическому исследованию.

3.Прикрепите пассивный электрод к внутренней поверхности бедра.

4.Введите во влагалище неэлектропроводящее зеркало из материала с изолирующим покрытием или зеркало, на которое надет латексный презерватив.

5.Осмотрите шейку матки, отметьте любые изменения, например выделения из наружного маточного зева, воспаление, кровотечение, объемные образования или язвы. Запишите выявленные изменения.

6.В отсутствие признаков инфекции проведите петлевую электроэксцизию шейки матки. При наличии признаков инфекции отложите вмешательство, назначьте женщине и ее половому партнеру лечение и проведите вмешательство после устранения инфекции.

Во время петлевой электроэксцизии шейки матки18

7.Перед каждым этапом вмешательства говорите женщине, что вы будете делать и что она может почувствовать.

8.Очистите шейку матки ватным тампоном, смоченным физиологическим раствором.

9.Обработайте шейку матки 5% раствором уксусной кислоты и проведите кольпоскопию, чтобы определить локализацию и границы очагов поражения.

10.Введите 3—5 мл местного анестетика (1—2% раствор лидокаина с адреналином (1:100 000) для профилактики кровотечения) с помощью длинной иглы 27 G. Местный анестетик вводят под слизистую шейки матки на участках, соответствующих 3, 6, 9 и 12 часам условного циферблата.

У женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями лидокаин вводят без адреналина.

11.Выберите электрод, чтобы сразу удалить весь очаг поражения. При изменениях плоского эпителия низкой степени злокачественности у нерожавших женщин используйте электрод шириной 1,5 см и высотой 0,5 см. При более крупных очагах у многорожавших женщин применяйте электрод шириной 2,0 см и высотой 0,8 см.

12.Включите эвакуатор дыма и электрохирургический аппарат.

13.Иссеките очаг поражения: установите электрод перпендикулярно поверхности шейки матки, введите его на глубину 4—5 мм и проведите через всю шейку матки, иссекая полусферический фрагмент шейки матки с наружным маточным зевом в центре. На участках, соответствующих 3 и 9 часам условного циферблата не вводите электрод на глубину более 5 мм, поскольку это может привести к повреждению маточных артерий.

Рисунок ПР 13.2. Одномоментная петлевая электроэксцизия шейки матки: иссечение очага поражения проволочным электродом и фульгурация шаровидным электродом.

18 Иногда у женщины возникает вазовагальная реакция, сопровождающаяся обмороком и резким снижением артериального давления. Если она развилась, немедленно прекратите вмешательство и как можно выше поднимите ноги женщины.

ПР 13

матки шейки электроэксцизия Петлевая .ПР13

ПР 13

матки шейки электроэксцизия Петлевая .13 ПР

14.Если необходимо иссечь дополнительную ткань, можно повторить процедуру.

15.Подхватите иссеченную ткань зажимом и поместите ее в маркированный контейнер с формалином для отправки в патоморфологическую лабораторию.

16.Выполните выскабливание канала шейки матки и поместите соскоб в отдельный контейнер с формалином.

17.Проведите фульгурацию любых кровоточащих участков на раневой поверхности с помощью шаровидного электрода (аппарат должен работать в режиме «коагуляция»).

18.Чтобы предупредить кровотечение, нанесите пасту Монселя

на раневую поверхность и извлеките зеркало.

19.Дайте женщине гигиеническую прокладку.

20.Порекомендуйте женщине воздерживаться от половых сношений в течение 4 недель до полного прекращения кровянистых выделений. Это необходимо, чтобы избежать инфекционных осложнений и сильного кровотечения.

21.Дайте женщине презервативы, если она не сможет воздерживаться от половых сношений, как рекомендовано. Обучите ее, как их

22. Скажите, что в течение 2 дней она может испытывать незначи-

23.Объясните, что у нее может быть небольшое кровотечение, а кровянистые выделения могут наблюдаться в течение месяца и более. Она может пользоваться гигиеническими прокладками, но не должна использовать влагалищные тампоны.

24.Дайте женщине рекомендации по уходу за собой дома.

а) В течение нескольких дней она должна больше отдыхать и избегать тяжелой работы.

б) Женщина не должна ничего вводить во влагалище.

25.Расскажите женщине о возможных осложнениях и попросите ее немедленно прийти в клинику в следующих случаях:

а) температура более 38°C или озноб; б) сильная боль внизу живота; в) зловонные или гнойные выделения;

г) сильное кровотечение или кровотечение со сгустками. 26. Ответьте на вопросы.

27.Порекомендуйте прийти в центр первичной медицинской помощи через 2–6 недель на обследование, чтобы оценить заживление шейки матки и получить результаты гистологического исследования.

28.Согласуйте дату обследования.

Лечение осложнений петлевой электроэксцизии шейки матки

Первое обследование (через 2–6 недель)

29.Спросите, как женщина себя чувствует, были ли у нее какие-нибудь осложнения после вмешательства.

30.Изучите заключение гистологического исследования и на его основании дайте рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению.

31.Оцените заживление шейки матки.

32.Назначьте следующее обследование.

Обследования через 6 и 12 месяцев

ПР 13

матки шейки электроэксцизия Петлевая .ПР13