1.3. ПАТОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

Несмотря на существующие научные концепции, объясняющие примерный механизм формирования эпителиальных опухолей яичников, источник их до сих пор окончательно не утвержден.

Однако есть основания признать, что эпителиальные опухоли начинают свой рост из герминальных кист включений, констатирующихся в яичниках в 90% наблюдений как пороки развития. Эпителий таких кист индифферентный, способен при определенных патологических условиях превращаться в серозный, муцинозный, эндометриоидный или мезонефроидный (светлоклеточный).

Подтверждением реальности подобного суждения являются смешанные эпителиальные новообразования яичников, в которых наблюдается сочетание серозного, муцинозного, эндометриоидного и иных эпителиев, обозначенных в Международной гистологической классификации опухолей яичников (1977, 1999).

Упомянутые факты позволяют сделать заключение, что овариальные кисты появляются исключительно при пороках развития яичников, когда в них остаются эмбриональные зачатки мюллерова эпителия, способные расти при дисгормональном балансе в организме женщины. В дальнейшем в яичниках из таких герминальных кист включений возникают опухоли (доброкачественные, пограничные, злокачественные) серозного, муцинозного, эндометриоидного гистологического типа.

Что касается вопросов трансформации доброкачественной опухоли яичников в злокачественную опухоль, то в данном вопросе много неясного. Предполагается, что в части цистаденом накапливаются генетические повреждения, которые лежат в основе прогрессивной трансформации доброкачественных или пограничных опухолей в злокачественные новообразования.

16

Возникновение овариального рака (первичного и в результате малигнизации цистаденом) — частный случай канцерогенеза как типового патологического процесса. В канцерогенезе выделяют 3 этапа:

1.Этап трансформации нормальной клетки в опухолевую, характеризующийся беспредельным и неконтролируемым размножением.

Это происходит под действием химических, физических или биологических (вирус) канцерогенов, способных влиять на геном клетки, меняя его структуру (мутационный механизм) или регуляцию (эпигеномный механизм канцерогенеза). Указанные механизмы не исключают друг друга, и могут быть сопряженными: химические и физические факторы вызывают мутационные нарушения в регуляторных генах, репрессирующих геном опухолеродного вируса, вследствие чего вышедший из-под контроля онкоген приводит к эпигеномной трансформации клетки.

2.Этап промоции (активации). Трансформированные клетки могут длительное время оставаться в ткани в неактивном, латентном состоянии. Дополнительное воздействие, стимулирующее клетки к размножению (например, ФСГ), приводит к образованию опухолевого узла. Многие канцерогены являются полными, то есть сами вызывают и трансформацию, и промоцию.

3.Этап прогрессии. Это стойкие качественные превращения свойств опухоли в сторону малигнизации по мере ее роста, что, в свою очередь, приводит к увеличению скорости роста неоплазмы. Прогрессия связана с вторичным изменением генотипа опухолевых клеток в результате продолжающегося действия канцерогенов на геном, спонтанных мутаций при снижении активности репаративных ферментов или суперинфекции опухолеродными и неопухолеродными вирусами.

Для злокачественных элементов характерна выраженная морфологическая и функциональная анаплазия (утрата дифференцировки, возврат к эмбриональному состоянию), метаплазия (превращение в новые

17

клеточные формы), способность к инфильтративному росту и метастазированию при утрате межклеточного контактного торможения.

Неудержимый рост опухолевой ткани наблюдается в результате ускользания ее из-под иммунного контроля, что связано с упрощением антигенной структуры новообразования (потерей тканево-специфических и индивидуальных антигенов), появлением фетальных антигенов, к которым в организме существует иммунологическая толерантность, и иммунодепрессивным влиянием самой опухоли. Однако, несмотря на это, большая часть трансформированных клеток разрушаются в организме и поэтому клинические проявления трансформированных злокачественных очагов значительно замедлены.

Возникнув в яичнике, опухоль в подавляющем большинстве случаев распространяется затем в пределах брюшной полости, имплантационно поражая париетальную и висцеральную брюшину, серозную оболочку печени, диафрагму. Происходит такое путем «слущивания» клеток карцином с поверхности пораженного яичника и переноса с током перитонеальной жидкости по всей поверхности брюшиной полости (асцитный рак). Метастазирование рака яичников сопряжено с уровнем гистологической дифференцировки опухоли. Серозная цистаденокарцинома высокой степени дифференцировки метастазирует в 73,3% случаев, а низкой – в – 92,6%. Муцинозная цистаденокарцинома высокой степени дифференцировки формирует метастазы у 62,9% и низкой – у 88,9%. Эндометриоидная карцинома образует депозиты несколько слабее: при низкой степени дифференцировки у 84,2% пациенток, а при высокой – у 45,3%. В целом, высокодифференцированные раки метастазируют в 1,6 раза реже, чем низкодифференцированные. В поздних стадиях заболевания встречается лимфогенное метастазирование в лимфатические узлы жировой клетчатки таза и забрюшинного пространства. Частота поражения последних зависит от стадии заболевания и наблюдается при I-II стадиях у 20% больных, при III-IV стадиях у 67%. Наличие гематогенного метастазирования с поражением печени,

18

легких, скелета и головного мозга диагностируется лишь у 3% пациентов. Часто метастаз в пупке или правосторонний плеврит являются единственным отдаленным проявлением болезни. Не исключается прямое прорастание рака яичников в матку, ректо-сигмоидный отдел кишки и мочевой пузырь.

Экспериментами на животных весьма успешно изучен патогенез неэпителиальных овариальных новообразований. Стало ясно, что группа гранулезо-текаклеточных опухолей и лютеом развиваются из фолликулов и стромы яичника, герминогенные - возникают из зародышевых элементов, мигрирующих в гонады. Клинически важно, что для неэпителиальных злокачественных опухолей характерно лимфогенное метастазирование.

В заключение необходимо оттенить роль организма как целое. Без сомнения организм оказывает влияние на опухоль при всех этапах её развития, и, несмотря на наследственные факторы, уровень повреждения нейроэндокринной системы, состояние иммунитета, обусловливает индивидуальную реакцию человека на канцерогенные факторы, способствуя или возникновению, либо торможению опухолевого процесса.

19