остальные проходят полный цикл развития – от примордиального до преовуляторного, они овулируют и превращаются в желтое тело.

В яичниках женщин репродуктивного возраста созревание фолликулов, овуляция, рост и регресс желтого тела регулируются, прежде всего, гонадотропными (гонадотропинами – ГТ: фолликулостимулирующим – ФСГ и лютеинизирующим - ЛГ) гормонами. ФСГ способствует созреванию фолликула и совместно с ЛГ содействует овуляции. Под влиянием ЛГ происходит овуляция и запускается синтез прогестерона. В свою очередь, секреция гонадотропинов осуществляется гонадотропинрилизинг-гормоном (ГнРГ), вырабатывающемся в аркуатном ядре гипоталамуса. Нейроны, секретирующие ГнРГ, находятся под влиянием нейротрансмиттеров и гормонов, в том числе допамина, пролактина, катехоламинов, эндорфинов и половых стероидных гормонов.

Стероидпродуцирующими структурами яичников являются клетки гранулезы, теки и в меньшей степени – строма. Тека-клетки признаны главным источником андрогенов и незначительного количества эстрогенов. Основное место синтеза эстрадиола – клетки гранулезы. Прогестерон вырабатывается преимущественно в клетках лютеинизирующей гранулезы. Причем эстрадиол является преобладающим гормоном в течение первой фолликулярной фазы овариально-менструального цикла, во второй – прогестерон.

1.2. ЭТИОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

До настоящего времени нет обоснованного представления об этиологии и патогенезе опухолей яичников.

Тем не менее, наибольшая роль в развитии эпителиальных опухолей яичника отводится гормональным и генетическим факторам.

Ключевым фактором, способствующим появлению опухолей яичников, по-видимому, являются нарушения взаимоотношений в гипоталамо- гипофизарно-яичниковой системе с преобладанием секреции ГТ, в первую очередь ФСГ. Кроме того, у больных доброкачественными и злокачественными

12

опухолями яичников обнаружено повышение уровня пролактина, что способствует сенсибилизации яичниковых рецепторов к воздействию гонадотропинов и к еще большему снижению секреции ЛГ. В результате повышения ФСГ в яичнике сначала возникает диффузная, а затем очаговая гиперплазия и пролиферация клеточных элементов, которая может закончиться неоплазией.

Эндокринная концепция развития эпителиальных опухолей яичников, как гормональнозависимых заболеваний, подтверждается многими косвенными аргументами из области клинической и экспериментальной онкологии. Так, рост заболеваемости опухолями яичников резко увеличивается к 40 годам, что связано с возрастным повышением концентрации ГТ в крови. В многочисленных исследованиях отмечено, что беременность, прием оральных контрацептивов, длительное кормление грудью уменьшают риск заболевания раком яичников на 30-60%. Прием оральных контрацептивов в течение 5 лет у нерожавших женщин снижает риск возникновения овариального рака до уровня рожавших. Считается, что защитный эффект беременности и гормональных контрацептивов связан с подавлением овуляции. Согласно так называемой «овуляторной» гипотезе риск развития новообразований яичников находится в прямой зависимости от числа овуляторных циклов на протяжении жизни женщины. Чем больше овуляций (покровной эпителий яичников подвергается пролиферации и репарации после каждого овуляторного цикла), тем выше потенциальный риск отклонений в репаративных процессах и злокачественной трансформации клеток эпителия. Бесплодие, а также стимуляция овуляции в течение более 12 циклов увеличивают риск РЯ в 2-3 раза. Сочетание рака яичников с такими гормонально зависимыми опухолями как рак молочной железы (РМЖ) и рак эндометрия убедительно подтверждает роль эндокринно-обменных нарушений в патогенезе овариальной опухоли. Женщины, страдающие РМЖ, имеют двойной риск последующего появления РЯ. Больные же РЯ в 3-4 раза чаще подвержены развитию РМЖ по сравнению с контролем.

13

Наследственный фактор является также одним из важных факторов в этиологии РЯ. Наиболее вероятными типами наследования является аутосомнодоминантный, ограниченный полом, либо как доминантный, сцепленный с Х- хромосомой. Несмотря на то, что к наследственным формам рака обоснованно отнесены только 5% случаев рака, однако риск развития онкологического заболевания может возрастать до 50%. При наличии в семье раковых больных у представителей 2-3-4 поколений говорят «о семейном раковом синдроме». По материнской линии, как правило, выявляется ассоциация рака яичников с карциномой эндометрия и молочной железы, а по отцовской - наибольшую наследственную опасность представляет рак толстой кишки. Причем женщины из таких «раковых» семей заболевают раком яичников не только раньше - в среднем в 47,7 лет по сравнению с 59 годами в общей популяции, но и имеют чаще более агрессивную серозную низкодифференцированную опухоль с первичной двусторонней локализацией (до 80% наблюдений). Частота выявления некоторых заболеваний среди близких родственниц больных раком яичников представлены в таблице 1.

Частота выявления некоторых заболеваний у родственниц больных РЯ

Выделяют 3 семейных раковых синдрома: при первом типе синдрома (семейный рак яичника) женщины в семьях, в которых зарегистрирован 1 случай рака яичников у родственницы I степени родства (у матери, дочери или родной сестры), заболевают в 2-3 раза активнее, чем в популяции. В семьях, где

14

две родственницы I степени родства заболевают РЯ, риск заболеть имеет каждая вторая, т.е. есть наследственный риск у половины родственников (50%).

При втором типе (семейный РМЖ/РЯ) женщины заболевают раком молочной железы и раком яичников в сравнительно молодом возрасте (до 50 лет). Риск заболеть раком этих локализаций также определяется числом заболевших родственниц различной степени родства.

При третьем типе (синдром Линча II) в семьях ближайших родственников прослеживается заболеваемость аденокарциномами нескольких локализаций (преимущественно колоректальным раком, РМЖ, РЯ). Риск возникновения подобных аденокарцином среди членов семьи выше в 2 раза, чем в популяции.

Установлено, что большинство наблюдений наследственного РЯ связано с врождёнными мутациями гена BRCA 1, BRCA 2. У носительниц повреждённого BRCA 1 часто наблюдается ранний возраст возникновения РЯ, отмечаются первично-множественные опухоли с вовлечением как яичников, так и молочной железы. Нарушения гена BRCA 2 выявлены в семьях, где не было обнаружено связи синдрома рака молочной железы и яичников с мутациями в гене BRCA 1. Степень повышения риска опухолей при наличии наследственных повреждений в BRCA 2 несколько ниже по сравнению с аномалией BRCA 1. Около 3–4% всех случаев РЯ связаны с мутациями гена BRCA 2.

Характер распределения мутаций BRCA 1 и BRCA 2 в популяции имеет и некоторую этнико-генетическую специфику. Так, у евреев-ашкенази мутации BRCA 1 и BRCA 2 достигают 1% и 1,4%. Также относительно часто мутации гена BRCA 1 регистрируются у женщин Голландии, Бельгии и скандинавских стран. Необходимо отметить, что отсутствие мутации этих генов не исключает развития спорадических форм злокачественных опухолей.

В происхождении стромальноклеточных и герминогенных овариальных (неэпителиальных) опухолей основная роль отводится неблагоприятным факторам в период антенатального онтогенеза. Гиперстимуляция яичников может способствовать быстрому появлению гранулезоклеточных опухолей.

15