6. РЕЦИДИВЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ И ПРОГНОЗ ДЛЯ БОЛЬНЫХ

Возобновление роста рака яичников и его прогрессирование происходит бессимптомно в течение первого и реже второго года после лечения. Появление рецидива связано с гистологическим типом опухоли. Наиболее злокачественно протекает серозная цистаденокарцинома. У больных ранним эндометриоидным раком яичников частота возникновения рецидивов заболевания в 2,5 раза меньше, чем в случаях серозного рака – 21,1% против 52,6%. Рецидивы серозной карциномы наступают у каждой 5-й больной и сопровождаются повышением уровня опухолевого маркера СА-125. Жизнь при этом угасает в течение 5 лет.

Рецидивы чаще всего (64% случаев) локализуются в тазу. При этом до 2 лет доживают около 18% больных с рецидивами. Метастазы по плевре в 3,9 раза чаще выявляются у больных с неклассифицируемыми карциномами по сравнению с муцинозными раками (15,4% и 4% соответственно). Причем прогноз при рецидивах с выпотом в серозных полостях (асцит, гидроторакс) намного хуже, бесрецидивный период сокращается в 2-3 раза.

Вероятность возникновения рецидива рака яичников обусловлена клинической стадией заболевания и степенью гистологической дифференцировки опухоли. При I стадии рака яичников рецидив наблюдается у 8,6% больных, при II стадии этот показатель возрастает до 40,7%, а при III – до 58,8%. Высокодифференцированные опухоли рецидивируют в 12,5% случаев, значительно чаще – умереннодифференцированные (30,8%) и низкодифференцированные (40,9%) карциномы.

Продолжительность ремиссий уменьшается после каждого рецидива: после первого рецидива ремиссия превышает 8 месяцев, после второго – 5,5 месяцев, а после третьего не достигает 4 месяцев. Для повышения длительности ремиссии рекомендуется удалять большой сальник, поскольку продолжительность жизни больных с III-IV стадиями рака после операций с

85

удалением большого сальника в 2,7 раза больше, чем у больных, которым сальник не удаляется во время операции – 21,3 месяца против 7,8 месяцев соответственно. Такая рекомендация объективно подтверждается еще и тем, что в 15,9%-18,9% случаев гистологически в большом сальнике выявляются микрометастазы рака яичников.

Средняя продолжительность жизни после химиотерапии рецидивов 13,9 месяцев, что в 2,5 раза выше, чем у нелеченных больных. Наибольшая частота ремиссий (84,6%) определяется после комплексного лечения – операция + химиотерапия + лучевое воздействие.

Среди неэпителиальных опухолей яичников наибольшую склонность к рецидивам проявляют дисгерминомы (в 33,3% наблюдений). Эти опухоли, а также текомы и гранулезоклеточные новообразования имеют склонность к поздним рецидивам.

При рецидивах гинандробластом прогноз в большинстве случаев благоприятный. Опухоль эндодермального синуса и эмбриональная карцинома весьма злокачественны. Возникновение рецидива указывает на генерализацию опухолевого процесса и плохой прогноз. При гонадобластоме прогноз непредсказуем.

Итак, при раке яичников полное излечение, когда:

●муцинозная или эндометриоидная карцинома одного левого яичника;

●I клиническая стадия заболевания;

●высокая либо промежуточная (пограничная) степень гистологической дифференцировки;

●в виде узла с четкой капсулой;

●без метастазов и рецидивов;

●у молодых женщин.

Продолжительность жизни многолетняя, когда:

●серозная и мезонефроидная цистаденокарциномы I клинической стадии, а муцинозная или эндометриоидная аденокарциномы II стадии заболевания;

●раковый узел в одном яичнике, гладкий, без инвазии капсулы;

86

●преимущественно высокой степени гистологической дифференцировки;

●без метастазов;

●адекватное комбинированное лечение с длительными ремиссиями. Продолжительность жизни короткая, когда:

●двусторонний распространенный карциноматозный процесс IV клинической стадии заболеваний;

●низкая степень гистологической дифференцировки рака яичников;

●имплантационные метастазы с асцитом и гидротораксом.

87

7. ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Среди различных форм опухолей яичников, сочетающихся с беременностью, чаще всего диагностируются доброкачественные (дермоидные

– 45%, муцинозные – 22% и серозные - 21% цистаденомы), на долю рака яичника приходится 5,5%. Злокачественная неоплазия яичников обнаруживается в соотношении 1:18000 беременностей. Приблизительно 40% злокачественных опухолей при гестационном периоде относят к эпителиальным новообразованиям, 60% - к неэпителиальным. Из группы последних наиболее часто встречаются герминогенные опухоли, неоплазмы стромы полового тяжа, гонадобластомы. Преобладание неэпителиальных новообразований, а также муцинозной цистаденокарциномы I стадии при беременности определяют относительно благоприятный прогноз и возможность у некоторых больных сохранить второй яичник. Худший прогноз отмечается при серозной цистаденокарциноме.

Опухоли яичников при беременности необходимо дифференцировать, а также исключать, так называемые, опухолевидные образования, обусловленные гормональным влиянием желтого тела. Функциональная киста желтого тела подвижна, достигает небольших размеров (до 10 см) и обычно регрессирует в конце I, начале II триместре гестационного периода. Поэтому допустимо наблюдение за беременной с такой кистой яичника до начала II триместра, далее показано проведение операции с обязательной гистологической верификацией удаленного материала.

Диагностика опухолей яичников при беременности затруднена, так как клиническая картина не имеет строго патогномоничных симптомов, а арсенал диагностических средств резко ограничен. Вагинальное исследование зачастую неинформативно из-за наличия беременной матки. Основным инструментальным методом остается ультразвуковое исследование органов малого таза, особенно сочетающееся с цветной допплерометрией. Определение в сыворотке крови онкомаркеров (СА-125, αФП, ХГ, РЭА) имеет у беременных

88

относительное значение, так как их содержание повышается и при гестационном периоде.

Все доброкачественные и злокачественные неоплазмы яичников независимо от срока беременности подлежат хирургическому лечению. Необходимо помнить, что при гестационном периоде не существует стандартных схем лечения опухолей яичников, а также и ведения больных беременных. При этом тактика будет зависить от возраста пациентки, срока гестации, гистологического типа опухоли, степени распространенности процесса и других причин.

Беременные с эпителиальными и неэпителиальными новообразованиями яичников подлежат хирургическому лечению в ближайшие сроки после установления диагноза в плановом порядке. Оптимальным периодом для операции является конец I триместра беременности. При доброкачественных опухолях яичников следует проводить или резекцию пораженного яичника, или аднексэктомию с обязательным интраоперационным цито- и гистологическим исследованием. В случае наличия у беременной пограничной неоплазмы яичника без диссеминации процесса на поверхности гонады и брюшине малого таза показаны щадящие операции в объеме одностороннего удаления придактков с обязательной резекцией контрлатерального яичника, морфологически подтверждающей его интактность. Обязательна резекция большого сальника. После операции показаны 3-4 курса моноили полихимиотерапии, особенно тем больным, у которых во время операции была нарушена целостность капсулы опухоли или выявлены сращения между новообразованием и смежными органами. Беременность во всех этих случаях сохраняется.

При злокачественных опухолях сберегательные операции (удаление придатков матки с одной стороны, резекция здорового яичника, оментэктомия) допустимы лишь при IA стадии у молодых женщин, имеющих дисгерминому, текагранулезоклеточную опухоль или муцинозную цистаденокарциному при отсутствии отягощающих прогноз факторов (прорастание капсулы или ее

89

разрыв во время операции, сращение с окружающими органами). Оперировать больных целесообразно в условиях онкологического диспансера с последущим переводом в акушерский стационар для проведения терапии, направленной на пролонгирование беременности. При серозной цистаденокарциноме сберегательные операции нежелательны.

В случаях распространенного опухолевого процесса при раке яичников беременность в I и II триместрах должна быть прервана. В III триместре при достижении срока жизнеспособности плода одновременно выполняется КС, а затем — операция в стандартном для данной стадии объёме.

За исключением «чистых» дисгермином и «чистых» незрелых тератом IА стадии, все другие случаи злокачественных карцином, диагностированных в период беременности, необходимо подвергать адъювантной химиотерапии на базе препаратов платины в связи с агрессивностью этих опухолей. В послеродовом и послеоперационном периодах показаны 6-8 курсов полихимиотерапии с интервалами в 3 недели.

Контроль эффективности лечения оценивается клиническими симптомами, количественным содержанием в крови опухолевых маркеров, результатами флюорографии, УЗИ, компьютерной томографии и других методов исследования. Дальнейшее диспансерное наблюдение ведется под тщательным контролем акушера-гинеколога и онкогинеколога.

90