эпителиальных, опухолей возможно лишь на основе комплексного обследования, включающего как общеклинические, гинекологические, так и дополнительные лабораторно-инструментальные методы диагностики.

3.3. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Стандартным и обязательным является осмотр с помощью зеркал и ректовагинальное исследование. Следует обращать внимание на состояние и расположение шейки матки в малом тазу (ее смещение, доступность осмотру), на вид сводов и стенок влагалища (наличие или отсутствие там метастатических узлов, иных экзофитных образований на них). Ректовагинальное исследование позволяет определить состояние сводов влагалища, шейки, тела матки, придатков матки: их размеры, характер поверхности, консистенцию, подвижность, болезненность, связь с окружающими органами. Необходимо составить представление о параметральной клетчатке и прямокишечно-маточном пространстве. При наличии опухоли в малом тазу, по возможности уточнить исходную локализацию ее, консистенцию, поверхность, связь с маткой, прямой кишкой, степень распространения в прямокишечно-маточном (дугласовом) пространстве, параметральной клетчатке. Обязательным является оценка параректальной жировой клетчатки и слизистой прямой кишки. Нередко наличие асцитической жидкости в брюшной полости делает неясным пальпаторную картину при гинекологическом исследовании. В таких случаях надо эвакуировать асцитическую жидкость (с обязательным цитологическим исследованием) и провести повторный гинекологический осмотр.

При гинекологическом исследовании необходимо взять мазки из эндо- и экдоцервикса, зоны трансформации на атипические клетки, а также мазки из сводов влагалища на кольпоцитологию, если обследуемая находится в менопаузальном периоде или подозревается гормонпродуцирующая опухоль яичника.

51

Оценка состояния эндометрия обязательна у всех больных с овариальными опухолями. У больных до 40 лет при отсутствии нарушений менструальной функции достаточно аспирации эндометрия с последующим цитологическим исследованием материала. При имеющихся расстройствах менструальной функции в любом возрасте, особенно у больных старше 40 лет необходимо выполнение раздельного диагностического выскабливания полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба эндометрия.

Однако необходимо помнить, что бимануальное исследование органов малого таза не является методом объективного анализа и зачастую приводит к двум взаимнопротивоположным негативным явлениям: неоправданному хирургическому удалению функциональных кист и часто запоздалому лечению злокачественных новообразований.

3.4. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

В связи с недостаточностью объективных данных, получаемых при бимануальном исследовании, внедрение ультразвукового сканированиия (УЗИ) явилось новым этапом в диагностике опухолей яичников. К основным преимуществам УЗИ следует отнести высокую информативность, неинвазивность, возможность использования при массовых обследованиях в связи с относительной простотой и быстротой исследования. Его применение позволяет уточнить распространенность опухолевого процесса, определить размеры и локализацию опухоли. Точность определения нозологических форм различных объемных образований придатков матки составляет 80-95%. Применяются трансабдоминальный и трансвагинальный методы сканирования. При небольших опухолях в малом тазу, спаечном процессе, у больных с ожирением наибольшей информативностью обладает трансвагинальная эхография. При опухолях более 6-7 см возрастает роль трансабдоминального сканирования. При ультразвуковом исследовании здоровых женщин репродуктивного возраста яичник лоцируется как образование гетерогенной

52

структуры с развитым фолликулярным аппаратом, размером до 3-4 см в поперечном сечении. У женщин в постменопаузе яичники имеют однородную гипоэхогенную структуру, и их размеры не превышают 2 см.

В дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных овариальных опухолей необходимо учитывать ряд эхографических признаков. Гладкостенные серозные и муцинозные цистаденомы в подавляющем большинстве случаев бывают односторонними. Двусторонняя локализация отмечается в 5,2-6,7% наблюдений. Ясно, что величина опухолей колеблется в широких пределах, муцинозные могут быть гигантскими и занимать всю брюшную полость. Форма их в основном круглая, больших – чаще овальная. Цистаденомы до 6 см в диаметре обычно располагаются сзади и сбоку от матки. Значительных размеров опухоли, как правило, локализуются выше дна матки. Толщина капсулы составляет 1-2 мм, внутренняя поверхность стенок гладкая. В большинстве случаев внутреннее содержимое гладкостенных цистаденом однородное и анэхогенное (в 1/3 наблюдений внутри серозных - низкоэхогенная, реже гиперэхогенная, мелкодисперсная смещаемая взвесь; в относительно больших муцинозных – средней или высокой эхогенности несмещаемая мелкодисперсная взвесь). В 22,4% серозных новообразований определяются перегородки, чаще единичные. Муцинозные цистаденомы почти всегда многокамерные. Папиллярные неоплазмы характеризуются дополнительно единичными с четкими контурами гиперэхогенными зонами в области капсулы, что соответствует грубососочковым образованиям. Эхографическими признаками цистаденомы эндометриоидной природы являются: относительно небольшие размеры, в основном, не превышающие в диаметре 7 см, расположение сзади и сбоку от матки, наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси, двойной контур образования. Доброкачественные герминогенные опухоли представлены зрелыми тератомами. Эхографическая картина последних представлена в большинстве случаев односторонними кистами с неоднородным внутренним содержимым, куда входят жировые элементы, кальцинаты, костная ткань.

53

Типичный эхографический критерий – наличие на внутренней поверхности опухоли высокой эхогенности, круглой или овальной формы небольшого образования, так называемого дермоидного бугорка. Форма новообразований в основном круглая или овальная, реже – удлиненная, размерами от 0,4 до 12,8 см в диаметре. Чаще зрелая тератома располагается сбоку и сзади от матки, при размерах более 6 см – выше ее дна.

Злокачественные опухоли на эхограмме определяются в виде образований смешанной структуры с солидным пристеночным компонентом и утолщенными перегородками, неоднородными по эхоструктуре, расположенными беспорядочно. При Ic и II стадиях опухолевидного процесса лоцируются обширные папиллярные разрастания с нарушением целостности капсулы и асцит. Для генерализованных стадий (III и IV) характерно наличие неправильной формы опухолевого конгломерата кистозно-солидного строения с нечеткими границами и разрастаниями по наружному контуру, асцита. При этом возможно определение степени прорастания опухоли в матку, поражения большого сальника, печени, регионарных лимфатических узлов, брюшины. В дифференциальной диагностики доброкачественности и злокачественности неоплазмы, а также для выявления метастазов в печени необходимо изучение кровотока в зоне опухоли, малого таза, печени. Снижение индексов резистентности (менее 0,6) и пульсации (менее 1,0) могут свидетельствовать в пользу злокачественности процесса, однако, определение порогов чувствительности и специфичности допплеровского картирования требует дальнейшего уточнения.

При выявлении признаков злокачественности опухолевого процесса в яичниках и за их пределами необходимо дифференцировать первичность и вторичность поражения придатков матки (таблица 5).

54

Эхографические критерии дифференциальной диагностики первичного и метастатического рака яичников

У больных опухолями яичников, особенно при подозрении на гормонпродуцирующие, необходима обязательная оценка состояния эндометрия матки, поскольку велик риск возникновения гиперплазии или рака эндометрия.

Для более углубленной диагностики неоплазий яичников в настоящее время применяются такие высокоинформативные методы, как компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Компьютерная томография (КТ) (чувствительность 80-85%) – метод, основанный на вычислительной реконструкции картины поперечного среза тела больной («пироговские срезы»). Применяется на втором этапе диагностического обследования в том случае, когда ультразвуковое сканирование не дает четкого представления о распространенности опухолевого поражения. КТ позволяет уточнить наличие или отсутствие опухоли яичника, размеры (возможность выявления опухоли размерами до 1 см), иногда ее внутреннюю структуру и поражение соседних органов. Компьютерная томография незаменима для распознавания метастазов в печени, головном мозгу, большом сальнике, брыжейке кишки, забрюшинных лимфатических узлах. Между тем, дифференциальная диагностика опухолевых и гнойно-воспалительных процессов в малом тазу нередко бывает затруднительной. Отрицательной стороной этого метода является большая

55

лучевая нагрузка на организм больной и высокая стоимость диагностического оборудования.

Магнито-резонансная томография (МРТ) является более совершенным методом диагностики. Она основана на эффекте ядерно-магнитного резонанса (избирательного поглощения электромагнитного излучения различными тканями). МРТ позволяет получить изображение внутренних органов в любом сечении, что важно для определения степени прорастания опухоли в соседние органы. Другим преимуществом метода перед КТ является меньшая лучевая нагрузка. Сдерживающим фактором к широкому применению МРТ в практическом здравоохранении является высокая стоимость исследования.

Для исключения злокачественности опухоли яичника целесообразно определение опухолевых маркеров (ОМ). Выявление опухолеассоциированных антигенов и использование моноклональных антител дало возможность улучшить диагностику новообразований яичников и раннего распознавания рецидивов опухоли. ОМ – это метаболиты раковой клетки, определяющие ее автономность, агрессивность роста, особенность метастазирования. Они делятся на опухолеассоциированные антигены (СА-125, СА-72-4, РЭА) и онкофетальные антигены: α-фетопротеин (αФП), хорионический гонадотропин (ХГ).

Единственно надежным тестом при раке яичников, особенно при серозной его форме, является определение СА-125. Повышение СА-125 выше 35 Ед/мл определяется почти у 80% больных раком яичников: у 90% с распространенным РЯ и у 50% с ранними стадиями. СА-125 является «золотым» стандартом в обследовании женщины при обнаружении опухолевых масс в малом тазу, подозрительных на рак. Для метастатического поражения яичников характерно незначительное повышение уровня СА-125 (в 5-8 раз от нормы) и наблюдается у 20—22% больных, тогда как при первичной опухоли яичника уровень маркера в сыворотке повышается в 15 раз и более у 55—71% больных. В целом, специфичность данного метода достигает 90%. Наибольшее значение приобретает определение СА-125 в динамике проведения лечения РЯ

56

и в дальнейшем мониторинге за больными для выявления рецидивов заболевания. После радикальной операции наблюдается снижение маркера через 2 месяца. Повышение СА-125 (контроль через 3 месяца) свидетельствует о рецидиве опухоли или ее метастазах на 3-7 месяцев раньше клинических проявлений.

Однако при его оценке следует помнить, что СА-125 не является строго специфичным только для рака яичника. Он может быть повышен при других локализациях опухолей серозно-папиллярного строения, при циррозе печени, остром панкреатите, перитоните, плеврите, эндометриозе, миоме матки, беременности. Тем более, что у женщин репродуктивного возраста его концентрация на протяжении менструально-овариального цикла может меняться.

Определение онкофетальных антигенов указывает на наличие герминогенных опухолей. Концентрация αФП в крови у здоровых людей не превышает 10 нг/мл. Высокая концентрация этого маркера наблюдается при эмбриональной карциноме яичника, незрелых тератомах, хориокарциноме и смешанных герминоклеточных новообразованиях гонад (при недисгерминомах) и, как правило, свидетельствует о плохом прогнозе. Дисгерминомы и дифференцированные тератомы – αФП-негативны.

Высокий уровень хорионического гонадотропина в крови у небеременных женщин (норма у взрослых до 5 мЕ/л) – признак трофобластической болезни (100% чувствительность) или герминогенных карцином яичника. Определение концентрации ХГ также необходимо для контроля за эффективностью проводимой терапии и прогнозирования исхода заболевания, а также беременности и пренатальной диагностики.

СА-72-4 - муциноподобный опухольассоциированный антиген метастазирующих опухолевых клеток. Применяется для мониторинга лечения и контроля клинического течения муцинозного рака яичника.

РЭА (раковый эмбриональный антиген) – дополнительный маркер для рака яичника.

57

Схема назначения исследований опухолевых маркеров:

1.Определить уровень ОМ перед лечением и в дальнейшем исследовать те онкомаркеры, которые были повышены.

2.После курса лечения (операции) исследовать ОМ через 2-10 дней (соответственно полужизни) с целью установления исходного уровня для дальнейшего мониторинга.

3.Для оценки эффективности проведенного лечения (операции) провести исследование спустя 1 месяц.

4.Дальнейшее изучение уровня ОМ в крови проводить с интервалом 3 месяца в течение 1-2 лет, далее с интервалом 6 месяцев в течение 3-5 лет.

5.Проводить исследование ОМ перед любым изменением лечения.

6.Определить уровень ОМ при подозрении на рецидив и метастазирование.

7.Определить уровень ОМ через 3-4 недели после 1-го случая выявления повышенной концентрации ОМ.

Значимость опухолевых маркеров неоплазий яичников

■ – высшая степень значимости маркера для конкретной опухоли; □ – средняя степень значимости маркера для конкретной опухоли; ○ – дополнительный маркер для конкретной опухоли.

Определение сывороточного ферритина также позволяет более успешно диагностировать ранние формы эпителиального рака, так как гиперферритинемия оказывается положительным в 86% при неоплазме яичников I стадии и в 100% при пограничных опухолях.

Всем пациенткам с опухолями яичников, особенно с подозрением на злокачественный их характер, показано рентгенологическое и(или) эндоскопическое исследование грудной полости, органов желудочно-кишечного тракта. С помощью рентгеноскопии или рентгенографии грудной клетки

58

можно обнаружить метастазы в легкие, а в плевральной полости – свободную (выпотную) жидкость.

Исключить наличие первичного рака желудка, толстой кишки или молочной железы, а также уточнить степень прорастания опухолью ректосигмоидного отдела кишки позволяют ирригоскопия, фибродуоденогастроскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, сигмоскопия, маммография.

Экскреторная урография по ряду таких признаков, как нарушение функции почек, деформация мочеточников, позволяет судить о взаимоотношении опухоли яичников с органами мочевыделительной системы.

Лимфография обычно выполняется с целью уточнения степени распространения злокачественного процесса, особенно когда подозревается дисгерминома, или у больных с опухолями другого гистотипа, если клинически предполагаются I-II стадии рака яичника.

Все перечисленные методы диагностики констатируют наличие или отсутствие опухолевого процесса в яичниках, указывают с определенной долей вероятности на его доброкачественность или злокачественность. Для окончательного установления характера опухоли необходимо ее морфологическое исследование. Материалом для исследования могут служить асцитическая и плевральная жидкости, а также смывы, полученные при лапароцентезе, пункции плевральной полости, малого таза через задний свод влагалища. Данные цитологического исследования должны быть оценены с учетом особенностей клинической картины. Обнаружение клеток аденокарциномы безусловно констатируют злокачественный процесс, но заключения типа «атипии не обнаружено» или ответы, в которых не указано, имеется ли мезотелий в исследованном материале, не должны приниматься во внимание при окончательной формулировке диагноза.

Наиболее информативными являются жидкости из серозных полостей (96,9% положительных находок), пунктаты из опухоли (70%), мазки-отпечатки с поверхности разреза опухоли яичников (78,9%). Однако, пункция опухоли

59